慢性病管理

nullnull 慢性病与急性传染病的比较急性传染病 慢性病病因 有特异性的生物学病因 预防 直接效果明确、迅速 发病机制 单纯、容易阻断 病程及服务 短、治愈或死亡 传播 传染性、人群、政府 预后 后遗症少、单一躯体 康复不明、多因素 综合、长期 复杂、不易阻断 长、终生带病 无传染性、个人 多器官、多系统损害 需连续、综合性的康 复服务 null慢性病 危险 因素病理过程 开始疾病 已潜在症状、 体征 （临床期）疾病 结局一级预防二级预防三级预防亚临床临床临床预防慢性病自然史和防治策略nullnull社区血压数据库 （动态管理）融入居民健康档案危险因素监控社区人群高血压 人群全社区 人群 轻度 高血压 中度 高血压 重度 高血压社区血压测量 医院首诊测量筛选新患者健康促进 每2月 每月 每周 一级预防 一级 一二级 一二三级 高血压病三级预防策略模型图 分类 健康教育null 核心理念 全面研究个人的生活方式和行为对生理 、心理、社会功能、保健就医等各方面 情况产生的正面或负面的影响，针对性 的进行干预，从而达到降低健康风险， 提高生活质量，优化生存环境，合理配 制医疗消费的目的。 null 慢性非传染性疾病6个演变阶段 1.无危险阶段 人们的周围环境和行为生活方式中不 存在危险因素 预防措施：健康教育 目的：防止危险因素的发生 认识危险因素的有害影响 保持良好的生产生活环境和健康生活 方式。null2.出现危险因素 随着年龄增加和环境改变，人们的生产、生活环境中出现了危险因素，但由于作用时间短暂及程度轻微，危险因素并无明显危害，或其危害作用还不易被检出。环境因素检测或行为生活方式调查，能够发现危险因素。 null3.致病因素出现 随着危险因素数量增加及作用时间延长，危险因素转化为致病因素开始对机体产生危害作用，但由于人们机体防御机制的作用以及致病因素的弱化，尚不足以形成疾病。 及时采取干预阻断措施，停止危险因素的作用，可阻止疾病的发生。 null4.症状出现 疾病已形成可逆的形态功能损害，用生理生化的诊断手段可及时发现。 预防策略：通过筛检，在正常人群中及时发现无症状患者，并予以早期诊断、早期治疗，可及时阻止危险因素的作用，使病程逆转而恢复健康。 null5.体征出现 症状与体征可并行或先后出现，此时患者能明显感觉自身异常而主动就医，但即使停止危险因素的继续作用，病程亦不可逆。只能采取治疗措施以改善症状和体征，推迟伤残和减少劳动能力的丧失。 null6.劳动力丧失 随着病程发展，症状加剧，患者逐渐丧失生活和劳动能力。 此时是疾病进程的最后阶段，只能采取康复治疗，以提高生存质量。 null慢性病健康危险因素的特点 （一）潜伏期长，隐性危害大 （二）多因素联合作用增强致病危险性 （三）特异性弱 （四）广泛性存在 null一、管理环节 全部内容可用七个英文字头概括 R（reassarance）支持 A（advice）告诫 P（prescription）处方 R（referral）转诊 I（investigation）实验室检查 O（observation/follow up）观察/随访 P（prevention）预防null1.支持或解释 支持对象：病人、家属 运用技术：医学知识、伦理学、心理学 效果评价：对医生的信任 2.告诫或建议 以生物-社会-心理医学模式为指导，告诫 建议与疾病密切相关的健康教育内容 注意：技巧、针对性null3.处方 （1）明确处方的目的：治疗？策略？ （2）注意药物间的相互作用，避免不良反应 （3）注意全身功能状况，特别是肝肾功能 （4）对于过敏体质者，要在健康档案上标明 （5）药物的价格因素 （6）注意配合非药物治疗措施null4.转诊 （1）获得专科、专用设备的诊断、治疗 （2）明确诊断或确定治疗 （3）缺乏治疗药物 （4）仪器设备 （5）证实诊断和治疗方案 （6）借助专家之口向不遵医的病人施加 权威影响，使其配合治疗null转诊过程中全科医生的责任 （ 1 ）为病人选择合适的医生 （ 2 ）填写转诊单 （ 3 ）继续与病人保持联系，追踪、继续照顾 null5.随访 医生提出，病人认可。疾病随访、功能评价 （1）疾病随访 临床表现、治疗措施及效果，预测并发症 方法：可根据随防病种专病随访表null 例 1 慢性病随访表病名 常规 随访 进一步随访高血压 症状： 枕后痛、头 晕、心悸、 乏力 体征： 心、脑、肾 及眼部的并 发症用药前、后 血压、用药 种类、计量、 方法、临床依 从性、不良反 映、非药物治 疗心电图、 心脏三位片、 眼底、蛋白尿 测定null例 2 慢性病随访表病名 常规 随访 进一步随访糖尿病症状：“三多” 体征：体重、 视力、外阴 瘙痒、阳萎、 足部皮肤感 觉异常等用药前后尿糖 和空腹血糖、 餐后2小时血 糖用药种类、 计量、方法、 临床依从性非 药物治疗 （热量、烟、 酒体重、体力 活动等） 自测血糖 心脏、血管、 （心电图、眼底） 尿白蛋白测定 糖化血红蛋白null 关于临床依从性问 定义：病人执行医疗措施（包括药物和 非药物）的程度 好：完全按医嘱要求执行 不好：成为高血压、高血脂或糖尿病及 其并发症的控制率居高不下的主要原因。null判断药物依从性的方法： 1.直接询问法 2.药片计数法：药瓶，处方日期或用药 时间，实际剩下和应剩下的片数 依从性 = 3.用药效果的参考：指标如血压控制、 尿糖转阴等依从性 ？增加剂量？改换 药物品种？ 已服用的药量 处方的药量×100%null提高依从性的措施： 1.确定治疗措施的有效性，排除严重的 副作用 2.令病人充分认识治疗的目的和意义 3.改善医嘱实施环节 4.提高业务素质家禽人性化服务，提高病 人的信任度 5.动员家庭资源督促监督null二、功能随访 1.功能的概念: 躯体、情感、认知及社会等 多维的适应和应用状态，尚包括慢性病带 来的疼痛和对整体健康的满意程度 2.功能的评价： 多维评价，功能状况、适应状况 随访 - 差异 – 指导 – 改善null全科医疗COOP/WONCA功能量表 内容：七个问题，对病人过去2周内 的功能进行评价，由病人根据图示打 分，每个问题分成5个等级，发现病 人功能欠缺的情况。最后，累计七个 问题的分数，分数越高，评价越差。nullnullnullnull疼痛： 过去4周内，你常感到身体上有多大程度的疼痛nullnull 全科医生的全过程个体化医疗 症状（药物）治疗 病因（非药物）治疗 建立健康的生活方式 合理用药 控制其他危险因素 量化管理 能量平衡健康促进诊疗模式的内容null 模式的组成 以WHO倡导的健康“四大基石”为理 论依据，以“饮食、运动、能量平衡 促健康”为理念，以能量监测仪和 《生活方式疾病综合防治管理软件》 为落地临床指导手段 null 特点： 是医生把诊疗变成指导患者自己掌 握疾病防治技术和方法，与疾病作 斗争的过程。 理念的核心内容 “饮食、运动、能量平衡促健康”。null诊疗管理流程 （1）将已知的和通过健康管理过 程发现的慢性病如糖尿病、 高血压等患者按管理进行管理，时间为3个月； null 实施流程 1.强化管理期：3个月 （1）确定诊疗对象 方法1：已知的糖尿病,高血压,高血脂, 肥胖、冠心病、脑血管病等慢性病患 者纳入管理范畴； 方法2：通过健康教育课开发需求，对 有需求的对象进行登记,经全面检查后 确定； 方法3：通过周期性健康检查和高危人 群筛查发现的病例和亚健康状态者。null（2）实施步骤 第一步:建立健康档案； 第二步:健康评估。 《中华医学会糖尿病学会关于代谢综合征的 建议》和《我国缺血性心脑血管病发病危险 的评估模型》： 代谢紊乱者 危险、中度危险、高度危险、极高度危险评价； 心脑血管 患者10年心脑血管发病的危险度进行评估。 第三步：健康干预。制定个体化的诊疗管理方案 null 实施流程 2.巩固期 ：8个月（从第4~12月） 对规范管理的病例继续管理； 3.随访期 第2年及以后,直至终生， 对经过规范管理各项指标达标的病例进行随访、指导，防止中断控制。null方法与内容 （1）健康教育 讲座 患者自我教育 （2）健康咨询：跟踪个体量化指导 null糖尿病诊疗管理要点 1.目的 有效控制血糖水平,延缓并发症发生, 提高生活质量,延长健康寿命,降低疾 病负担。null 糖尿病诊疗管理要点 2.内容和方法 （1）量化教育和心理治疗 a.健康教育课堂讲座 【讲座内容】糖尿病综合防治管理,量 化管理,能量平衡的重要性;糖尿病饮食, 运动疗法； 合理用药；糖尿病并发症与防治。 【讲座时间】共4小时，分4次完成。 null2.内容和方法 （1）量化教育和心理治疗 b.健康咨询 即诊室一对一指导 【指导内容】病情监测,能量监测仪的使用及能量监测,膳食日记,饮食,运动和心理平衡,健康生活行为方式指导。 c.阅读有关健康手册,健康展板;参加有关健康讲座。 null糖尿病诊疗管理要点 2.内容和方法 （2）量化饮食治疗 确定总能量的原则:因人而异,量出为入,以达到能量平衡目的。 （3）量化运动治疗 确定运动量、 运动方法、运动调整原则等。 （4）合理用药 严格执行用药原则，掌握减药指征、减药原则、减药顺序、减药时间等。 null糖尿病诊疗管理要点 2.内容和方法 （5）量化监测(强化期) a.饮食,运动治疗监测,每日1次； b.症状,体重,血压,腰围/臀围,腹围,血糖 (末梢血)每1~2周1次； c.血糖,尿常规,尿酸每月1次； d.糖化血红蛋白,血脂每3个月1次； e.根据不同病情做其他检查。 null糖尿病诊疗管理要点 2.内容和方法 (6)个体指导结果小结 包括①症状,功能检测指标动态；②饮食,运动监测结果评估；③认知水平及行为改变,心理状态调整；④用药剂量,费用情况以及诊疗结果判定。 null