高血压

nullnull高 血 压 病高血压高血压 指以体循环动脉压增高为主要 现的临床综合征 原发性高血压（高血压病、高血压）： 90%-95% 继发性高血压（症状性高血压）：5%-10%原发性高血压原发性高血压 原发性高血压(primary hypertension)是以血压升高为主要临床表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器，如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。null高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访 第一部分nullKerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223高血压患病人数null我国高血压的地区、人群及时间分布2002年调查显示，我国18岁以上成人高血压患病率达到18%，全国患病人数约1.6亿 男、女性高血压患病率差别不大，青年期男性略高于女性，中年后女性稍高于男性，高血压的知晓率、治疗率、控制率仅30.2%、24.7%、6.1%null中国大陆人群高血压控制率 (2000-2001年抽样调查资料)Reynolds K, et al. J Hypertens 2003;21:1273-1281nullnull 第二部分高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访null缺血性心脏病死亡率(95%CI)IHD风险随血压上升迅速升高中风风险随血压上升迅速升高80-89岁70-79岁脑卒中死亡率(95%CI)收缩压脑卒中死亡率(95%CI)60-69岁50-59岁舒张压收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)中风风险随血压上升迅速升高null 第三部分高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访血压水平的定义与分类血压水平的定义与分类 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 < 120 < 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 > 140 > 90 1级高血压（轻） 140-159 90-99 2级高血压（中） 160-179 100-109 3级高血压（重） > 180 > 110 单纯收缩期高血压 > 140 < 90 《2005 中国高血压指南》当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为准。高血压危险分层指标高血压危险分层指标血压升高水平 其它心血管危险因素 糖尿病 靶器官损害以及并发症情况null高血压患者心血管危险分层高血压患者心血管危险分层标准null 第四部分高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访高血压的病因高血压的病因其他因素 体重：超重或肥胖 避孕药：高血压一般为轻度，可逆转 睡眠呼吸暂停低通气综合征（SAHS）环境因素 饮食：高盐、低钾、低钙、饮酒 精神应激 null 高血压的发病机制，至今还没有一个完整统一的认识。其原因如下： 高血压不是一种均匀同质性疾病，不同个体之间病因和发病机制不尽相同； 高血压的病程较长，进展一般较缓慢，不同阶段有始动、维持和加速等不同机制参与； 参与血压正常生理调节的机制不等于高血压发病机制，某一种机制的异常或缺陷常被其它各种机制代偿； 高血压的发病机制与高血压引起的病理生理变化很难截然分开，血压的波动性和高血压定义的人为性以及发病时间的模糊性也使始动机制很难确定。 高血压的发病机制null细胞膜离子 转运异常高血压的发病机制 总外周血管阻力相对或绝对增高交感神经系 统活性亢进胰岛素抵抗 肾素-血管 紧张素-醛 固酮系统 （RAAS）激活肾性水钠潴留null 血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II 血管紧张素转换酶 小动脉平滑肌收缩， 外周血管阻力增加 刺激 肾上腺皮质球状带 分泌醛固酮 血容量增加 BP病理改变 病理改变 心脏 心肌肥厚、心腔扩大  心力衰竭 脑组织 脑小动脉硬化、血栓  脑梗塞 微小动脉瘤形成  脑出血 肾脏 肾小动脉硬化、肾小球内囊压增高  肾小球纤维化、 萎缩 视网膜 视网膜小动脉痉孪  硬化  出血和渗出 null 第五部分高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的临床表现起病缓慢、渐进；常见症状为头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸等；也可出现视力模糊、鼻出血等。（约1/5患者无症状）周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音等高血压的临床表现症状体征恶性高血压恶性高血压临床特点： ①少数患者病情急骤发展，多见于中青年 ； ②血压显著升高，DBP130mmHg ； ③头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视乳头水肿； ④病理上以肾小动脉纤维样坏死为主要特征 ：肾损害突出，持续蛋白尿、血尿及管型，肾功能不全 ； ⑤预后很差，常死于肾衰、脑卒中或心衰。null慢性肾功能衰竭心力衰竭脑血管病高血压脑病主动脉夹层高血压的并发症高血压危象并发症高血压危象 寒冷、紧张、疲劳、停药、嗜铬细胞瘤诱发 血压在短期内明显升高 交感神经亢进，血儿茶酚胺过多 头痛、烦躁、心悸、多汗，恶心、呕吐，视力模糊 脸色苍白或潮红等一系列靶器官缺血症状。 高血压脑病 急性脑血液循环障碍 脑水肿和颅内高压 并发症null高血压高血压导致靶器官损害脑卒中 …动脉硬化 内皮功能受损 …GFR降低 CCr降低 血肌酐升高 尿蛋白增高 … 左室肥厚、 冠心病、 心肌梗死 … null 第六部分高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访高血压的诊断123高血压的诊断一般情况下，每次来访至少测量2次血压，随访2-3次 诊断须根据一段时间内的多次随访根据不同情况选择特殊检查：24小时动态血压监测、踝/臂血压比值、心率变异等。不同方法测量的高血压阈值(mmHg)不同方法测量的高血压阈值(mmHg)《2005 中国高血压指南》实验室检查——指南推荐的高血压常规检查项目实验室检查——指南推荐的高血压常规检查项目空腹血糖血清钾 血清总 胆固醇血清低密 度脂蛋白 空腹血清 甘油三酯 血清尿酸 血清肌酐估计肌酐清除率 或肾小球滤过率血红蛋白及 红细胞压积 血清高密 度脂蛋白心电图实验室检查高血压治疗目的高血压治疗目的null事件发生率降低(%)降压治疗可减少心脑血管事件的发生脑卒中心肌梗死心衰 下降38%下降20-25%下降>50%SBP下降10～20mmHg或DBP下降5 ～6mmHg，则在3 ～5年有上述表现高血压的治疗原则—改善生活行为高血压的治疗原则—改善生活行为戒 烟限制饮酒减少钠盐摄入饮食治疗减 重运 动null生活行为改变对血压的影响高血压的治疗原则—降压药治疗对象高血压的治疗原则—降压药治疗对象高血压的治疗原则—血压控制目标值高血压的治疗原则—血压控制目标值高血压的治疗原则—多重心血管危险 因素协同控制高血压的治疗原则—多重心血管危险 因素协同控制常用降压药物种类 钙拮抗剂 （CCB） 二氢吡啶类 非二氢吡啶类 常用降压药物种类利尿剂 噻嗪类 袢利尿剂 保钾利尿剂 血管紧张素转换酶抑制剂 （ACEI） 卡托普利 依那普利 贝那普利等β-受体阻滞剂 选择性（β1） 非选择性（β1与β2） 兼α受体阻滞剂 血管紧张素Ⅱ 受体阻滞剂 （ARB） 氯沙坦 缬沙坦 厄贝沙坦等null降压药物的选择降压药物的选择降压治疗的主要获益源自降低血压本身。治疗应从小剂量开始，逐步递增剂量。大多数患者可单独使用或联合使用噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂、 CCB、ACEI、ARB作为起始治疗以及维持治疗。2级高血压患者开始时即可采用两种降压药物联合治疗降压药物的选择降压药物的选择单药治疗 vs 联合治疗单药治疗 vs 联合治疗血压轻度升高 低/中度心血管危险 常规目标血压血压显著升高 高/极高心血管危险 较低目标血压选择治疗策略若未达到目标血压低剂量单药治疗2种药物联用 低剂量治疗将剂量增加 至足量换用其他药物 低剂量治疗将联合用药剂量 增加至足量增加第3种药物 低剂量治疗2~3种药物联用 足量治疗足量 单药治疗2~3种药物联用 足量治疗若未达到目标血压European Heart Journal Advance Access published on June 11, 2007.单药治疗 vs 联合治疗 “强调首选某种药物进行降压的观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物来使血压降到目标水平”单药治疗 vs 联合治疗null为什么要联合治疗？干预多种机制个体遗传差异添加/补充药理作用改善依从性降低剂量 减少副作用联合用药的意义单药治疗只干预一种升压机理，联合治疗干预多种机理 联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生减少 单药治疗只能使40-50%病人血压达标 联合用药可使患者有效率提高到75-90%联合用药的意义null 第七部分高血压的流行病学 高血压的危害 高血压的分类和风险分层 高血压的病因及发病机制 高血压的临床表现及并发症 高血压的诊断及治疗 高血压的随访高血压患者的随访高血压患者的随访随访的目的是观察对所有可控危险因素的控制以及检查靶器官的损害程度 对于服药控制血压的患者应经常随访以及时调整治疗适应血压的改变，减少不良反应 血压控制达标后可降低随访频率，但为保持良好的医患关系和患者的依从性，两次随访间隔不宜过长null1、改用另一类药物或其他类药物的合并治疗 2、减少剂量，加用另一类药物有明显副作用血压仍未达标考虑转诊初始药物治疗非药物治疗 生活方式改变低危及中危 1、每3月随诊一次 2、监测血压及各种危险因素 3、强化改善生活方式治疗后达到降压目标 高危及极高危 1、每1月随诊一次 2、监测血压及各种危险因素 3、强化改善生活方式治疗3月后未达标 1、增加随访次数 2、若治疗后无反应，改用另一类药物或加用小剂量的另一类药物 3、若有部分反应，可增大剂量、或加用一种另一类药物或改用小剂量合并用药 4、更加积极认真地改善生活方式 药物治疗开始后的随访周期高血压患者的随访高血压患者的随访低危或中危高血压患者可每三个月随访一次，在家中规律测量血压的患者随访间隔可延长。高危或极高危患者应经常随访 当血压控制平稳控制1～2年后，可以谨慎地减少药物的剂量与品种 高血压的治疗应终生进行，确诊的高血压患者停止治疗半年后血压恢复到原水平治疗依从性（顺应性）治疗依从性（顺应性）顺应性：指病人执行医嘱的程度。顺应性不良包括三种形式：拒绝执行医嘱、部分执行医嘱、在诊疗过程中擅自中断医嘱执行社区实用 技能提示不遵医的原因1.来自病人的原因： （1）患者个人对所患疾病的认知程度 （2）医嘱过于复杂，病人难以理解和记忆 （3）医疗措施或药物治疗的疼痛或副作用 （4）以往不良的就医经历 （5）经济、地理位置、社会文化环境等 （6）其他：如工作受影响等因素不遵医的原因不遵医的原因2.来自医务人员的原因： （1）医患关系不良，病人对医务人员显著缺 少信任 （2）医生对医嘱的指导不充分 （3）医务人员与病人就疾病与治疗缺乏沟通 （4）操作技术不熟练，医疗措施不适当 （5）其他不遵医的原因提高患者顺应性的方法1.补充医务人员的行为医学知识结构 2.改善医患关系水平，增强病人的信任程度 3.提高医疗操作技术，完善治疗： 尽量方便易行，注意监测药物副作用等的不良影响 4.简化医嘱，并且指导充分： 如，图表细说，让患者复述医嘱 5.调整患者对疾病的不恰当认知 6.充分考虑患者的经济、工作、社会等干扰因素 7.其他提高患者顺应性的方法