成人导管相关尿路感染的诊断_预防和治疗_2009年美国感染病学会国际临床实践指南

中国感染与化疗杂志 2010年 9月 20日第 10卷第 5期 Chin J Infect Chemother, S eptem ber� 2010, Vol� 10, No� 5 �编译� 编者按:为了帮助临床医师在临床工作中正确诊断、预防和治疗导尿管相关尿路感染, 美国感染病学会 ( IDSA)组织相关学科的专家制定了导尿管相关尿路感染的诊断、预防和治疗指南。该指南发表在 Clinical Infect ious Disease, 2010, 50 : 625�663。该指南的制订基于大量的临床证据, 因此对指导临床正确诊断、预防 和治疗导尿管相关尿路感染具有重要参考价值,现将其主要内容摘译供临床参考。 成人导管相关尿路感染的诊断、预防和治疗 � � � 2009年美国感染病学会国际临床实践指南 邹鹤娟1 , 李光辉1, * 关键词: 尿路感染, 医源性; 指南; 诊断; 治疗 中图分类号: R691 . 3 文献标志码: A 文章编号: 1009�7708( 2010 ) 05�0321�04 Diagnosis, prevention, and treatment of catheter�associated urinary tract infection in adults: 2009 international clinical practice guidelines from the Infectious Disea� ses Society of America ZOUH ej uan, LI G uanghui . (Dep ar tment of I nf ection Contr ol , H uashanH osp i tal , F udan Universi� ty , Shang hai 200040, China) 作者单位: 1. 复旦大学附属华山医院感染管理科, 上海 200040; * 抗生素研究所。 作者简介:邹鹤娟( 1981 � )女,卫生管理硕士,主要从事医院感染 管理。 通信作者:李光辉, E�mail: liguanghui@ fudan . edu. cn。 导(尿)管相关 ( catheter�associated, CA) 菌尿 症,在全球范围内为最常见卫生保健相关感染,系医 院和长期护理院 ( long�term care facilit ies, LTCF) 广泛使用导尿管所致, 其中多数为不合理使用。医 疗机构花费大量的时间及其他费用以降低 CA 感染 的发生率, 尤其是有症状或体征的 CA 尿路感染 ( CA ur inary t ract infect ion, CA�U TI )。本指南介 绍了有关 CA 感染流行病学和发病机制的背景信 息,以及有关诊断、预防和治疗的循证医学推荐。遗 憾的是, CA 感染的报道多为 CA 无症状菌尿 ( CA asymptomat ic bacteriuria, CA�ASB)、或 CA�菌尿症 (用于 CA�ASB 和 CA�UT I 无法区分时; 该类病例 主要为 CA�ASB) ,而非 CA�UT I。结果是, 本指南 中绝大部分推荐适用于 CA�菌尿症, 因为这是绝大 部分临床试验唯一或主要的结果。基于发表的文 献,本指南中所涉及的均为 CA�ASB 和 CA�U TI 。 最有效降低 CA�ASB 和 CA�U TI 发生率的方 式为通过限定指征(表 1 )以减少导尿管的使用, 并 尽早拔除导尿管。减少导尿管使用的策略较本指南 中其他所有策略可更有效的降低 CA�菌尿症和 CA� U TI 的发生率。所有医疗机构应优先实施。 本指南中, CA 感染定义为留置导尿管或先前 48 h内留置导尿管患者发生的感染。U TI 定义为 有临床意义的菌尿症患者, 有尿路感染相应的症状、 体征,且无其他原因可以解释。无症状菌尿指的是 有临床意义菌尿患者, 无尿路感染相应的症状、体 征。菌尿症为非特异性术语,可为U TI 或ASB。在 有关导尿管的文献里, CA 菌尿症绝大部分由 CA� ASB组成。本文中, CA 感染包括 CA�UT I、CA� ASB及 CA�菌尿症。 本指南旨在提供成人( !18岁) CA�U TI 诊断、 预防和治疗推荐。本指南适用于所有留置导尿管的 患者,包括短期( < 30 d)、长期( !30 d)、间歇和安 全套导尿的患者。本指南对有关神经原性膀胱的问 题亦作了阐述。本指南不适用于诊断性暂时留置导 尿管、进行复杂性泌尿道置管操作的患者,如输尿管 扩张或肾造瘘置管,或尿路真菌感染。尿路真菌感 染的处理推荐参见 IDSA 念珠菌病治疗指南。 绝大部分医院获得性尿路感染与留置导尿管相 关,且绝大部分患者无尿路感染相应的症状或体征。 CA�菌尿症是全球范围内最常见的卫生保健相关感 染,约占美国每年医院感染的 40%。住院患者中, 321 中国感染与化疗杂志 2010年 9月 20日第 10卷第 5期 Chin J Infect Chemother, Septemb er� 2010, Vol� 10, No� 5 CA�菌尿症为医院血流感染的最常见原因之一, 约 15%医院血流感染源于尿路。有研究显示菌尿症与 病死率增加有关。LTCF 中 5% ~ 10%的患者长期 留置导尿管并伴有菌尿症。另外, CA�菌尿症可导 致医院和 LT CF 大量的抗菌药物不合理应用, 成为 耐药菌的储存库并导致交叉感染。 CA�菌尿症对患者具有重要意义, 应为医院感 染预防的优先考虑项目。最有效的减少 CA�菌 尿症的方式是避免不必要的导尿管留置, 并尽早拔 除导尿管。 本指南的中心在于预防和处理 CA�U TI。主要 包括以下问题: ∀ 如何诊断 CA�U TI; # 如何预防 CA�U T I; ∃ 如何处理 CA�U TI。 美国感染病学会及美国公共卫生服务分级系统 对临床指南的推荐分级见表 2。 表 1 留置导尿管的指征 指 征 评 价 临床显著性尿潴留 临时使用或长期使用,如药物治疗无效而又不具备外科手术适应证者 尿失禁 为改善终末期患者的舒适度;如果创伤性更小的的措施无效(例如:行为和药物介入以及失禁垫) ,且不具 备使用外部收集设备时 需要精确监测尿量 经常或紧急的监测需要,例如危重症患者 患者无法或不愿收集尿液 全身麻醉或脊髓麻醉的长时间手术期间,择期泌尿科和妇产科手术的围术期 表 2 美国感染病学会及美国公共卫生服务 分级系统对临床指南的推荐分级 分级 定义 推荐强度 A 使用依据充足 B 使用依据中等 C 使用依据不足 D 不使用依据中等 E 不使用依据充足 依据的可靠度 % 源于!1个恰当的随机对照试验 & 源于: !1个良好的非随机化临床试验; 队列 或病例对照研究(应! 1个中心) ;多时间序列;非 对照试验的戏剧性结果 ∋ 源于权威专家的临床经验,或描述性研究, 或专家 委员会报道 一、诊断 CA�U TI 和 CA�ASB的方法 1. CA�UT I 的诊断标准为留置导尿管、耻骨上 方导尿管或间歇导尿管的患者出现 UT I 相应的症 状、体征, 且无其他原因可以解释,同时经导尿管留 取标本、或拔除导尿管、耻骨上方导尿管或安全套导 尿管后 48 h内留取的清洁中段尿标本细菌培养菌 落计数!103CFU / mL( A�∋)。 i. 尚无足够数据推荐自安全套收集的尿标本 定量培养用于诊断有症状的男性 CA�U TI。 2. 不推荐筛查 CA�ASB, 除非进行研究以评价 干预措施对降低 CA�A SB 或 CA�U TI( A�∋) 的效 果,或特殊临床情况,如孕妇( A�∋)。 i. CA�ASB的定义: 留置导尿管、耻骨上方导尿 管或间歇导尿管的患者, 单次经导尿管留取标本细 菌培养菌落计数!105 CFU / mL, 且无 UT I 相应的 症状( A�∋)。 ii. 安全套导尿管患者 CA�ASB的定义: 单次经 新更换安全套留取标本细菌培养菌落计数 !105 CFU / mL,且无 U TI相应的症状( A�∋)。 3. CA�UT I 的症状和体征包括发热、寒战、意识 改变、不适、无诱因昏睡、腰痛、肋脊角叩痛、急性血 尿、盆腔不适,已拔除导尿管的患者可有排尿困难、 尿频、耻骨上方疼痛或压痛( A�∋)。 i. 脊髓损伤的患者 CA�U TI 的相应症状为持 续痉挛、自主反射障碍或感觉不安( A�∋)。 4. 对于留置导尿管的患者, 仅有脓尿不能诊断 为 CA�菌尿症或 CA�U T I( A�&)。 i. 有否脓尿及其严重程度不能用于鉴别 CA� ASB和 CA�UT I( A�&)。 ii. 脓尿伴 CA�ASB 并非进行抗菌治疗的 指征。 iii. 有症状但无脓尿的患者, 提示诊断并非 CA�U T I。 5. 留置导尿管的患者, 尿液有否异味或浑浊,不 能用于鉴别 CA�U T I 和 CA�ASB, 也不能够作为尿 培养和抗菌治疗的指征( A�∋)。 二、降低 CA�UT I风险的策略 (一)限制不必要的导尿管留置 6. 留置导尿管必须有明确指征( A�∋) (表 2)。 i. 留置导尿管不应用于尿失禁的处理( A�∋)。 除非处理尿失禁的其他措施无效, 并且患者要求留 置导尿管。 7. 医疗机构应制订导尿、留置导尿管的指征, 进行员工教育,并定期评估执行情况( A�∋)。 8. 在进行导尿以前, 医师应开具医嘱( A�∋)。 9. 医疗机构应考虑使用便携式膀胱扫描仪器, 以决定术后患者是否需要留置导尿管( B�&)。 (二)停止使用导尿管 10 . 一旦患者不需留置导尿管应尽早拔除, 以 322 中国感染与化疗杂志 2010年 9月 20日第 10卷第 5期 Chin J Infect Chemother, S eptem ber� 2010, Vol� 10, No� 5 降低 CA�菌尿症和 CA�U TI 的风险( A�&)。 11. 医疗机构应考虑使用护理或电子提醒系 统,以减少不合理的导尿管留置( A�&)并降低 CA� UT I的发生( A�&)。 12. 医疗机构应该考虑使用自动停止医嘱以减 少不合理的导尿管留置( B�%)。 (三)插入导尿管前的策略 A.感染预防 13. 医院和 LTCFS应该制订、维持和发布关于 导尿管留置的指征、插管和护理的技术,停用策略和 更换的指征( A�∋)。 14.医疗机构应该定期将 CA�菌尿症的数据和 资料反馈给医师和护士,以降低 CA�菌尿症的风险 ( C�&)。 15. 目前资料尚不足以推荐医疗机构是否应该 将留置导尿管的患者和其他侵袭性装置的患者分 开,以降低 CA�菌尿症或 CA�UT I的风险。 B.留置导尿管的替换方法 16. 如果男性患者有留置导尿管指征且膀胱残 余尿量极小,安全套导尿管可以代替短期( A�&)和 长期( B�&)导尿管,以减少无认知障碍患者的 CA� 菌尿症。 17.间歇导尿可替换长期导尿( A�∋)或短期导 尿( C�%)以减少 CA�菌尿症和 CA�UT I的发生。 18.耻骨上方导尿可作为短期导尿的替换方式, 以减少 CA�菌尿症和 CA�UT I的发生。 C. 间歇导尿技术 19. 门诊( A�∋)及住院患者( B�% )使用清洁而 非无菌技术时, CA�菌尿症和 CA�UT I 的风险无显 著差别。 20. 门诊( B�∋)和住院患者( C�% )可使用复用 导尿管替代一次性导尿管, 两者 CA�菌尿症和 CA� UT I 风险无显著差别。 21. 尚无足够数据做出推荐复用导尿管何种清 洁方法更优。 22. 不推荐常规应用亲水性导尿管以减少 CA� 菌尿症( B�&)和 CA�U T I( B�&)发生。 23. 尚无足够数据做出推荐使用便携式膀胱扫 描仪或非接触式技术与标准方法相比是否可以减少 CA�UT I发生。 D.导尿管的插入技术 24. 插入导尿管时应严格无菌操作,并使用无 菌设备( B�∋)。 (四)插入导尿管后的感染预防策略 A.封闭导尿管系统 25. 对短期和长期留置导尿或耻骨上方导尿的 患者,需应用密闭的集尿系统以减少 CA�菌尿症 ( A�&)和 CA�U TI( A�∋)的发生, 但导尿管远端口 应可穿刺留取尿标本。 i.医疗机构应制订本单位的策略尽可能减少导 尿管连接处的断开次数( A�∋) ,而且始终保持尿袋 和连接管低于膀胱平面( A�∋)。 26 .使用预先连接系统(导尿管预先连接于封闭 的尿袋)以减少 CA�菌尿症( C�&)。 i. 尚无足够的数据做出推荐该系统是否可减 少 CA�UT I的发生。 27 . 导尿管留置后, 不推荐使用复杂的密闭集 尿系统或导尿管连接处胶带密封以减少 CA�菌尿症 ( A�%)或 CA�U TI( A�∋)的发生。 B.抗菌药涂层导尿管 28 . 短期导尿的患者, 可考虑应用抗菌药涂层 (银合金或抗菌药)导尿管以降低或延缓 CA�菌尿症 的发生( B�&)。 i.尚无足够数据推荐使用该类导尿管是否可以 降低短期导尿患者 CA�UT I的发生率。 ii.尚无足够数据推荐使用该类导尿管是否可 以降低长期导尿患者 CA�菌尿症或 CA�UT I 的发 生率。 C.全身应用抗菌药预防 29 . 对短期( A�∋)或长期( A�&)导尿,包括进 行外科手术的患者, 不推荐常规全身应用抗菌药物 以减少 CA�菌尿症或 CA�UT I 的发生, 因可能导致 选择性耐药。 D. 乌洛托品预防 30 . 对耻骨上方导尿( A�∋)和长期间歇和长期 导尿( A�&)的患者, 不推荐常规使用乌洛托品以减 少 CA�菌尿症或 CA�U T I的发生。 i. 尚无足够数据推荐使用乌洛托品是否可以 减少安全套导尿管的 CA�U TI 发生。 31 . 妇科术后留置导尿管不超过 1 周, 可应用 乌洛托品以减少 CA�菌尿症和 CA�U TI 的发生。 其他术后的类似患者亦可应用。 i.尚无足够数据推荐乌洛托品是否优于其他药 物。 32 . 当使用乌洛托品减少CA�UT I时,尿液pH 值应维持在 6. 0以下( B�∋)。 i. 尚无足够数据推荐如何更好地使尿液 pH 值 降低。 E.应用蔓越莓制品预防 33 . 神经原性膀胱留置导尿管的患者, 不能常 规应用蔓越莓制品以减少 CA�菌尿症和 CA�UT I ( A�&)的发生。 323 中国感染与化疗杂志 2010年 9月 20日第 10卷第 5期 Chin J Infect Chemother, Septemb er� 2010, Vol� 10, No� 5 i. 在其他留置导尿管, 包括使用安全套导尿管 的患者,尚无足够数据推荐使用蔓越莓制品是否可 以减少 CA�菌尿症和 CA�UT I的发生。 F.加强尿道口护理 34. 对留置导尿管的患者, 不推荐每日使用聚 维酮碘、磺胺嘧啶银、抗菌药药膏或肥皂及水清洁尿 道口以减少 CA�菌尿症( A�% )的发生。 i. 尚无足够数据推荐常规清洁尿道口是否可 以降低 CA�U TI的风险。 G.导尿管冲洗 35. 留置导尿管的患者, 不能常规使用抗菌药 冲洗以减少或清除 CA�菌尿症( A�% )或 CA�U TI ( A�&)的发生。 36. 部分外科术后和短期导尿的患者可考虑应 用抗菌药冲洗以降低 CA�菌尿症的发生。 i. 尚无足够数据推荐膀胱冲洗是否可以减少该 类患者 CA�U TI的发生。 37.长期导尿的患者,不应常规使用生理盐水冲 洗以减少 CA�菌尿症、CA�UT I 或导尿管阻塞( B� &)的发生。 H.集尿袋放置抗菌药 38.留置导尿管的患者,不能在尿袋中常规加入 抗菌药或消毒剂以减少 CA�菌尿症和 CA�UT I( A� %)的发生。 I. 常规更换导尿管 39. 尚无足够数据推荐长期导尿或耻骨上方导 尿的患者常规更换导尿管(例如:每 2~ 4周 1次)是 否可以减少 CA�ASB、CA�UT I的发生。 J.拔除或更换导尿管时预防使用抗菌药 40.患者拔除( B�% )或更换导尿管( A�∋)时, 不应常规预防应用抗菌药(全身使用或膀胱冲洗)以 降低 CA�菌尿症或 CA�U TI 的发生。 i. 尚无足够数据推荐预防使用抗菌药是否可以 减少该类患者菌尿症的发生。 三、ASB留置导尿患者降低 CA�UT I风险的恰 当处理 (一)筛查和治疗留置导尿管患者 CA�ASB 以 减少 CA�UT I的发生 41.短期( A�&)或长期( A�%)导尿的患者不推 荐筛查和治疗 CA�ASB 以减少 CA�菌尿症或 CA� UT I的发生。 42. 神经原性膀胱间歇导尿的患者不推荐筛查 和治疗 CA�ASB以减少 CA�菌尿症或 CA�UT I( A� &)的发生。 43. 其他留置导尿管的患者不推荐筛查和治疗 CA�A SB以减少 CA�菌尿症和 CA�UT I( A�∋)的发 生,但孕妇( A�∋)和泌尿系统手术预期有可视黏膜 出血的患者例外( A�∋)。 (二)拔除导尿管时筛查和治疗 CA�ASB 以减 少 CA�UT I 的发生 44 .女性短期导尿管拔除后 CA�ASB 持续达 48 h者,进行抗菌药治疗可降低发生 CA�U TI 的风险 ( C�%)。 i. 然而,尚无足够数据推荐是否应该对所有导 尿管移除的女性患者进行筛查。 ii.尚无足够数据推荐是否应该对男性患者进 行筛查或治疗持续性 CA�A SB。 四、CA�U TI 患者的处理策略 (一)治疗前作尿培养并拔除导尿管 45 .疑为 CA�U TI 的患者, 开始抗菌药物治疗 前应留取尿标本作培养,因为潜在病原菌很多, 且细 菌耐药性不断增强( A�∋)。 46 .如果 CA�UT I 起病时导尿管留置已超过 2 周,但患者仍有指征留置,应更换导尿管以加速症状 改善, 并降低发生 CA�菌尿症和 CA�U TI 的风险 ( A�%)。 i. 应在开始抗菌药治疗前, 自新留置的导尿管 留取标本作尿培养以指导治疗( A�&)。 ii. 如果导尿管已拔除, 应在开始抗菌药治疗 前,留取清洁中段尿作培养以指导治疗( A�∋)。 (二)疗程 47 . CA�UT I患者经抗菌药治疗后症状迅速缓 解者疗程为 7 d( A�∋) , 而治疗反应延迟者疗程为 10~ 14 d( A�∋) ,无论患者是否留置导尿管。 i. 左氧氟沙星 5 d疗法可用于非重症 CA�UT I ( B�∋)。尚无足够数据推荐其他氟喹诺酮类抗菌药 疗程为 5 d。 ii. 年龄 ( 65岁的 CA�UTI 女性患者, 如无上 UTI症状并已拔除导尿管,可考虑 3 d疗法( B�&)。 五、考评指标 1. 医疗机构应该公布留置导尿管的指征, 教育 员工,并定期评估医疗机构对指南的依从性。目标 是至少 90%的使用导尿管的患者都具有使用指征。 2. 医疗机构应该规定在病历里有使用导尿管 的医嘱,并定期评估。目标是至少 95%的使用导尿 管的患者均有医嘱。 3. 医疗机构应该考虑使用护士或电子提醒系 统和(或)自动停止系统以减少不恰当地使用导尿 管。目标是至少 90%的留置导尿管日均有指证。 收稿日期:2010�06� 29 324