鼻科学_医学课件

nullnull鼻科学 鼻科学是研究外鼻、鼻腔、鼻窦的解剖结构，生理功能，疾病现象和防治及其与全身联系的一门科学null鼻的应用解剖鼻由外鼻、鼻腔和鼻窦三部分组成null外 鼻 外鼻(external nose)形似三边锥体，上窄下宽鼻根 鼻梁 鼻翼 鼻尖 前鼻孔null鼻骨外鼻的支架：由骨和软骨组成 软骨：鼻外侧软骨、大翼软骨 骨：鼻骨、上颌骨额突、额骨鼻突 浅层组织: 肌肉: nullnull外鼻静脉回流 内眦静脉→面静脉→颈内静脉 ↓ 眼上、眼下静脉→海绵窦 面部静脉无瓣膜，血液可逆向流动 面部危险三角，处理不当易引起海绵窦血栓静脉炎null内眦静脉海绵窦面静脉颈内静脉眼上、下动脉null神经支配 运动：面神经 感觉：三叉神经第一支 眼神经 三叉神经第二支 上颌神经 筛前、滑车上、滑车下、眶下 淋巴回流 下颌下淋巴结、腮腺淋巴结null鼻 腔 每侧鼻腔分为鼻前庭和固有鼻腔两部分 鼻前庭（nasal vestibule) 由皮肤覆盖 鼻阈 外侧为鼻翼，内侧为鼻小柱 鼻前庭皮肤富于皮脂腺和汗腺，又有鼻毛，故易发生疖肿null固有鼻腔(nasal proper) 有内、外、顶、底四壁 内侧壁：鼻中隔： 软骨部：鼻中隔软骨 骨部：筛骨垂直板、犁骨 鼻中隔偏曲 黎氏区(little’s area)null鼻中隔的骨及软骨支架鼻腔内侧壁（鼻中隔，骨和软骨）鼻腔内侧壁（鼻中隔，骨和软骨）null外侧壁： 有多块骨板，有三个突出于鼻腔、呈阶梯性状排列的条形骨板，称为鼻甲;各鼻甲之间有一裂隙状空间,称为鼻道。 下鼻甲：为最大最长的鼻甲 中鼻甲：位于下鼻甲上方，中鼻甲前部附着 于筛板和筛板交界处的前颅底，位于 筛窦内侧，是筛窦切除术的内界 上鼻甲：位于中鼻甲上方null鼻腔外侧壁null下鼻道：前上方有鼻泪管开口 中鼻道：从前向后有两个骨形突起：钩突、筛泡；二者之间的裂隙为半月裂，最前端为额窦开口，其后为前组筛窦开口，最后为上颌窦开口。 窦口鼻道复合体：包括中鼻甲、钩突、筛泡、半月裂、及额窦、前组筛窦和上颌窦的自然开口。 上鼻道：有后组筛窦的开口 总鼻道： 嗅裂null下鼻甲中鼻道下鼻道中鼻甲上鼻甲上鼻道null中鼻甲中鼻道下鼻甲下鼻道总鼻道嗅裂鼻中隔鼻腔前鼻镜检查所见鼻腔前鼻镜检查所见右总鼻道和中鼻道右总鼻道和中鼻道null 鼻腔粘膜嗅区(olfactory region)粘膜： 假复层无纤毛柱状上皮，上皮中具有具嗅毛的嗅细胞、支持细胞、基底细胞构成特异性感觉上皮 呼吸区（respiratory region)粘膜： 粘液毯 海绵状血窦鼻腔血管鼻腔血管 动脉主要来自眼动脉和颌内动脉 眼动脉：来自颈内动脉和颌内动脉 筛前动脉：供应前筛窦、鼻腔外侧壁、鼻中隔前上部 筛后动脉：供应后筛窦、鼻腔外侧壁、鼻中隔后上部 颌内动脉：在翼腭窝内分为蝶腭动脉、眶下动脉、腭大动脉 鼻腔的淋巴鼻腔的淋巴耳前淋巴结、腮腺淋巴结、颌下淋巴结、咽后淋巴结——颈深淋巴结上群鼻腔神经鼻腔神经嗅神经 感觉神经：只要来自三叉神经的第 一（眼神经）、第二支 （上颌神经） 植物神经：交感神经（岩深神经）和 副交感神经（岩浅大神经） ，二者在翼管内组成翼管 神经，经蝶腭神经节入鼻腔。 鼻窦（nasal sinuses) 鼻窦是鼻腔周围颜面和头颅骨中的一些含气的空腔，共四对，左右对称排列，为上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦。依其开口部位又可分为： 鼻窦（nasal sinuses) 鼻窦是鼻腔周围颜面和头颅骨中的一些含气的空腔，共四对，左右对称排列，为上颌窦、额窦、筛窦、蝶窦。依其开口部位又可分为：前组鼻窦： 上颌窦、前组筛窦、额窦开口于中鼻道 后组鼻窦： 后组筛窦、开口于上鼻道 蝶窦：开口于蝶筛隐窝null上颌窦筛窦 额窦上颌窦（maxillary sinus） 上颌窦（maxillary sinus） 1．前壁：称尖牙窝。 2．后外壁：与翼腭窝和颞下窝毗邻，近翼内肌。 3．上壁：即眶底壁。 4．底壁：牙槽突，与第二双尖牙和第一、二磨牙关系密切。 5．内侧壁：鼻腔的外侧壁。 ●平均容积为13ml。与牙、眼、翼腭窝和鼻腔相比邻。 ●上颌窦窦口位置相对于窦腔较高，不利于引流，又位于筛窦、额窦开口的下方。筛窦（ethmoid sinus)筛窦（ethmoid sinus)外侧壁：泪骨和纸样板。 内侧壁：鼻腔外侧壁上部， 附着有上、中鼻甲。 顶壁：额骨眶板的内侧部→ 形成筛顶。 下壁：中鼻道外侧壁结构， 如筛泡、 钩突和筛漏斗等。 前壁：与上颌骨额突和额窦相接。 后壁：借蝶骨筛板与蝶窦毗邻， 解剖变异较大，薄，易损伤。 ●蜂窝状，每侧有4-17个气房。炎症时 引流最差，是鼻息肉的好发部位。 ●注意其与眼、脑和鼻腔的关系。 ●中鼻甲附着处将其分为前后组。额窦（frontal sinus) 额窦（frontal sinus) 发生于额骨二层板障之间 前壁：额骨外板 后壁；额骨内板 底壁：外侧为眼眶上壁 内侧为前筛窦顶 内侧壁：两侧额窦中隔蝶窦（sphenoid sinus)蝶窦（sphenoid sinus)发生于蝶骨体内 外侧壁：与颈内动脉、视神经、海绵窦、 颅中窝接近 上壁：蝶鞍底 底壁：鼻孔上缘及鼻咽顶 后壁：枕骨斜坡 内侧壁：蝶窦中隔 前壁：开口；与鼻中隔的筛骨垂直板 犁骨的后缘相接 鼻窦的血管、淋巴和神经鼻窦的血管、淋巴和神经1、血管 上颌窦由鼻后外侧动脉、上颌牙槽后动脉和眶下动脉等供应；静脉回流入蝶腭静脉。 筛窦由筛前、筛后、眶上和鼻后外侧等动脉供应，静脉回流入筛前、筛后静脉，亦可回流到硬脑膜的静脉和嗅球、额叶的静脉丛。 额窦由筛前、眶下和鼻后外侧等动脉供应，静脉回流入筛静脉，亦有经板障静脉、硬脑膜的静脉入矢状窦。 蝶窦由颈外动脉的咽升动脉，上颌动脉咽支和蝶腭动脉的小分支等供应，静脉回流入蝶腭静脉，并有静脉与海绵窦相通。 2、淋巴 鼻窦内淋巴毛细管不多，汇入咽后淋巴结和颈深淋巴结上群。 3、感觉神经 均由三叉神经第1、第2支主司。 上颌窦由上牙槽后支及眶下神经主司；筛窦由筛前、筛后、眶上等神经以及蝶腭神经的鼻后上外侧支和眼眶支主司；额窦由筛前神经主司；蝶窦则由筛后神经和蝶腭神经眼眶支主司。鼻腔生理鼻腔生理呼吸功能： 呼吸通道：层流 紊流 过滤和清理功能 调节温度湿度 嗅觉功能 共鸣 鼻部反射：鼻心肺反射 免疫功能鼻窦生理鼻窦生理功能尚不明确 增加鼻腔粘膜面积 减轻头部和面部重量 发音共鸣 保护重要器官null鼻外伤以挫伤和鼻骨骨折为主症 状 和 检 查症 状 和 检 查鼻出血 鼻及附近部位的疼痛、肿胀、瘀血 畸形：鼻骨骨折 鼻梁塌陷、偏斜 触诊可及骨折部位、骨擦感 皮下血肿 鼻中隔偏曲、移位、血肿 鼻骨侧位X光片治 疗治 疗肿胀：尽早冷敷，24小时后热敷 开放性伤口：清创、缝合 骨折：10日内尽早复位 鼻中隔血肿、脓肿：要切开引流，控制感染null鼻骨复位手法null鼻出血病 因病 因局部原因： 外伤 鼻腔炎症 鼻中隔病变 鼻腔良、恶性肿瘤全身原因 血液病 血循环系统疾病 肝、肾慢性病及风湿热 急性传染病 VitC、VitK缺乏、营养不良 化学药品中毒 内分泌失调 治 疗治 疗局部治疗 局部药物止血 烧灼 鼻腔填塞 前鼻孔填塞 后鼻孔填塞 手术 鼻中隔手术 鼻腔鼻窦肿瘤摘除 血管结扎全身治疗 半坐位卧床休息 输血补液 适量镇静剂 止血药 寻找出血原因，治疗原发病 中药null外鼻炎症性疾病 鼻疖null鼻疖（furuncle of nose ): 是鼻部毛囊、皮脂腺、汗腺的局限性急性化脓性炎症。null 病因：挖鼻 慢性鼻前庭炎 糖尿病 体弱 临床表现：疼痛、烧灼、红肿 检查：局部红肿、脓点 诊断：单个发生，常限于一侧鼻前庭 并发症：海绵窦血栓性静脉炎治 疗治 疗原则——严禁挤压，未成熟时切忌切开 未成熟时： 成熟时： 适当休息 屡发病例应排除糖尿病 并发症：应住院治疗null 鼻腔炎症性疾病（一） 急性鼻炎null 急性鼻炎（acute rhinitis) 是病毒引起的鼻腔粘膜急性炎症。 病因：病毒感染 诱因：全身因素： 局部因素 临床表现：分为三期 前驱期 急性期 恢复期null 鉴别诊断 流感 变应性鼻炎 急性传染病 并发症： 鼻窦炎 卡他性中耳炎 急性咽、喉炎及支气管炎null治 疗 原则：以支持对症治疗为主，预防并发症 全身治疗：初期可用发汗疗法 中药治疗 抗生素 局部治疗：滴鼻剂 针灸 null鼻腔炎症性疾病（二） 慢性鼻炎null 慢性鼻炎（chronic rhinitis)是鼻腔粘膜和粘膜下层持续数月以上的非特异性炎症，或炎症反复发作，间歇期内粘膜不能恢复正常者。分为慢性单纯性和慢性肥厚性鼻炎。 病 因 局部原因：急性鼻炎反复发作 慢性鼻窦炎 邻近病灶影响 鼻腔用药不当 职业及环境因素 全身因素：长期慢性疾病 营养不良 内分泌失调null慢性单纯性鼻炎null 病理：粘膜深层血管扩张，血管和腺体周围淋巴细胞和浆细胞浸润。 临床表现：鼻塞：间歇性、交替性 多涕：常为粘涕 检查：下鼻甲肿胀；总鼻道和鼻底粘性分泌物； 鼻甲软而有弹性，对血管收缩剂敏感。 治疗：病因治疗 局部治疗：保持鼻腔通常，以利引流。 温盐水鼻腔冲洗 血管收缩剂 封闭 理疗null下鼻甲慢性单纯性鼻炎null慢性肥厚性鼻炎null 病理：粘膜、粘膜下甚至骨的增生 临床表现：鼻塞：较重，持续性 鼻涕不多 耳鸣、听力减退 检查：下甲增生肥厚，不平 有粘涕或粘脓涕 下甲坚实，无弹性 对麻黄素不敏感 治疗：滴药，硬化剂，电灼，微波，激光 手术切除null慢性肥厚性鼻炎下鼻甲null萎缩性鼻炎null 萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis)特征是粘膜、骨膜、甚至骨发生萎缩及鼻内脓痂形成。 病 因 原发性：植物神经功能失调，内分泌紊乱，微量 元素缺乏。 继发性：慢性鼻炎、鼻窦炎 高浓度工业粉尘 鼻手术不当 特殊性传染病null临床表现 鼻和鼻咽部干燥 鼻塞 头痛 鼻出血 嗅觉障碍 恶臭 可有咽干声嘶 检查：外形：鞍鼻 鼻腔：粘膜干燥，鼻腔宽大，有绿痂 null治 疗 局部治疗：鼻腔冲洗： 滴鼻药： 全身治疗：加强营养，改善循环 VitA、VitB2、烟酸、铁剂 手术治疗：目的是使鼻腔缩小，刺激粘膜再生 鼻腔填塞术 前鼻孔关闭术 鼻侧壁内移术 中鼻甲移位术null变应性鼻炎null 变应性鼻炎（allergic rhinitis)是发生于鼻粘膜的变态反应性疾病，临床上分常年性和季节性 病理：属Ⅰ型变态反应 表现为：阻力血管收缩——粘膜苍白 毛细血管通透性增加——粘膜水肿 腺体增生，分泌旺盛——鼻涕增多 感觉神经敏感性增强 季节性—— 常年性——null临床表现：喷嚏多 清涕：清水样 鼻塞：间歇或持续 鼻痒：可伴有眼痒 嗅觉减退： 检查：鼻镜检查： 发作期 间歇期 过敏原激发试验 实验室： null变应性鼻炎下鼻甲null治疗： 避免接触过敏原 药物：抗组胺药 色甘酸钠 酮替芬 激素 免疫疗法：特异性减敏治疗 冷冻、激光 手术 null鼻息肉null鼻息肉（nasal polyp)为一种常见鼻病，成人多发。 病因： 变态反应 慢性炎症刺激 临床表现： 固定或持续性鼻塞 鼻分泌物增多 耳鸣、听力减退 检查： 光滑、灰白或红色、荔枝肉样 鼻息肉 null鉴别诊断： 鼻咽纤维血管瘤 内翻性乳头状瘤 脑膜-脑膨出 治疗： 手术摘除鼻腔鼻窦息肉 治疗鼻窦炎 改善机体过敏状态null 鼻窦炎症性疾病由于解剖原因使鼻窦易发生炎症： 窦口小， 粘膜与鼻腔粘膜连续 由于解剖位置不同使各鼻窦发生炎症的机会不同null鼻窦炎症性疾病（一） 急性化脓性鼻窦炎null病 因 全身病因 局部病因 急性鼻炎 鼻腔其他疾病影响鼻窦的通气引流 邻近病灶的感染 直接感染 鼻腔填塞物置留时间过长 气压变化null临床表现 全身症状 局部症状：以鼻塞、多脓涕、头疼为主 鼻塞：持续性，患侧明显，嗅觉减退 多脓涕： 头痛、局部疼痛：null不同类别鼻窦炎的头痛特点null检 查 局部红肿及压痛 鼻腔：中鼻甲红肿，中鼻道有脓涕 中鼻道脓涕——前组 嗅裂脓涕——后组 鼻内窥镜检查： X线片： 穿刺、冲洗鼻内窥镜下所见null治 疗 原则：去除病因，保持引流通畅，控制感染，预防并发。 一般治疗 消炎治疗 促进鼻窦引流： 物理治疗： 上颌窦穿刺null鼻窦炎症性疾病（二） 慢性化脓性鼻窦炎null 慢性化脓性鼻窦炎（chronic suppurative sinusitis)是鼻部疾病中最常见者，多于急性鼻窦炎 临床表现 全身症状： 局部症状： 鼻塞 多脓涕：上颌窦——量多，偏头或低头时多 额、筛窦——晨起活动后多 前组——前鼻孔流出 后组——流向鼻咽部null头痛：多属钝痛闷痛 特点: 头疼常伴有鼻堵,流脓涕 有时间性或固定部位 休息、点药后可改善，低头用力时加重。 4. 嗅觉减退 null检 查 病史 鼻腔检查：粘膜慢性充血、肿胀、肥厚，中鼻甲 息肉样变，中鼻道变窄，有脓。 X线 CT 鼻窦穿刺null治 疗 滴鼻药:改善通气,引流通畅 上颌窦穿刺 阴压置换 辅助性手术治疗 上颌窦根治术 内窥镜鼻腔、鼻窦手术 6. 中药治疗null鼻腔、鼻窦恶性肿瘤 发生于鼻腔鼻窦的恶性肿瘤占耳鼻咽喉科恶性肿瘤的20%，占全身肿瘤第三位，鼻窦肿瘤发病高于鼻腔null临床表现 鼻腔恶性肿瘤 早期： 晚期： 鼻窦恶性肿瘤 早期：上颌窦肿瘤：脓血涕，面部麻木， 鼻塞（一侧、进行性），磨牙疼 筛窦肿瘤： 晚期：null诊 断 早期诊断较难 前鼻镜检查 正确诊断有赖于病理 鼻窦像、断层 CT、核磁null上颌窦癌相面部、眶内和颞下窝侵犯null治 疗 放疗； 手术：早期应手术治疗 鼻侧切开术 上颌骨部分切除术、上颌骨全切术 鼻外进路筛窦切除、颅、面联合进路 综合疗法： 术前放疗—手术——术后放疗