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阻塞性睡眠呼吸暂停与胃食管反流疾病:至多也只是并存

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阻塞性睡眠呼吸暂停与胃食管反流疾病:至多也只是并存 8 述 评 CHEST中文版 述 评 阻塞性睡眠呼吸暂停与胃食管反流 疾病:至多也只是并存 胃食管反流疾病 (GERD) 非常常见,随着它的 定义越宽泛, 疾病越发常见。 在一项电话访问调 查中,随机抽选了20 000余名美国居民,22%的被 调查者每月至少有1次胃灼热感[1]。即便采用更严格 的定义, GERD也是常见的。一项基于人群的内窥 镜研究发现1 000名斯堪的那维亚人中食管炎的患病 率为 15.5%[2]。 因此, 在研究 GERD与阻塞性睡眠 呼吸暂停 (OSA) 二者之间关系中出现了问题。我们 只是看到...
阻塞性睡眠呼吸暂停与胃食管反流疾病:至多也只是并存
8 述 评 CHEST中文版 述 评 阻塞性睡眠呼吸暂停与胃食管反流 疾病:至多也只是并存 胃食管反流疾病 (GERD) 非常常见,随着它的 定义越宽泛, 疾病越发常见。 在一项电话访问调 查中,随机抽选了20 000余名美国居民,22%的被 调查者每月至少有1次胃灼热感[1]。即便采用更严格 的定义, GERD也是常见的。一项基于人群的内窥 镜研究发现1 000名斯堪的那维亚人中食管炎的患病 率为 15.5%[2]。 因此, 在研究 GERD与阻塞性睡眠 呼吸暂停 (OSA) 二者之间关系中出现了问。我们 只是看到这两个常见的现象共存于同一个体。两者 共存是因为有相同的危险因素吗? 抑或是因为两者 之间存在因果关系? OSA见于大约4%的成年男性和2%的成年女 性[3]。 一项最近的关于OSA危险因素的研究分析确 定男性 (OR 3.7,CI 1.63 ~ 8.19) 与年龄 >65岁 (OR 2.4, CI 0.65 ~ 8.54) 及 BMI (OR 1.5, CI 0.68 ~ 3.16) 为最显著因素[4]。 在这些因素中, 与GERD最 为明显的共同危险因素为肥胖[5]。 一项关于 16 例 OSA患者24 h食管pH监测的研究支持GERD和OSA 存在联系, 该研究显示受试者中的80%有异常高的 食管酸类物质暴露时间[6]。 此外, 一项关于同时患 有 OSA和GERD的 16例患者研究发现, 通过持续 气道正压通气 (CPAP) 改善呼吸力学可使81%的患者 食管酸暴露回复正常, 且使该组患者平均酸暴露时 间从使用CPAP前的12.4%降低至治疗后的6.8%[7] 。 因此, 似乎可以合理地认为GERD在OSA较一般成 年人更为多见, 通过CPAP治疗改善OSA患者的通 气不仅能改善他们的呼吸而且可以减少在睡眠时胃食 管反流的发生。 果真如此吗? 为阐明这一问题, Kuribayashi 等[8] (第10页) 进 行了一项详细的生理学研究, 分别对伴和不伴有 OSA与GERD共存的患者, 以同步高分辨压力测定 法测定跨膈压, 同时进行了pH-气道阻力反流监测 和多导睡眠监测, 评估有关反流的独特生理学机 制。研究发现OSA患者在呼吸暂停事件发生时存在 防止反流的生理性代偿, 即使呼吸努力时跨膈压明 显增高, 如既往报道所见[9]。 特别是在呼吸暂停事 件中膈脚收缩明显增强, 使抗反流屏障作用增强, 防止反流发生。 事实上, 这就是我们可能从先前 的膈脚生理学研究中预测到的,膈脚是胃食管交界 处非常敏感的部分, 其对抗胃食管反流的保护机制 是通过调整腹部的张力、 咳嗽和呼吸努力[10]的。 那么如何解释Kuribayashi 等得出的阴性结果? 为解释这一矛盾现象, 仅需参见相关论文表1中所 Peter J. Kahrilas, MD 9www.chestjournal.org.cn CHEST 中文版 2011年 1月 第 8卷 第 1期 From the Department of Medicine, Feinberg School of Medicine, Northwestern University. This work was supported by R01 DC00646 from the US Pub- lic Health Service. Correspondence to: Peter J. Kahrilas, MD, Northwestern University, Feinberg School of Medicine, Department of Medicine, Division of Gastroenterology, 676 St Clair St, Ste 1 4 0 0 , C h i c a g o , I L 6 0 6 11 - 2 9 5 1 ; e - m a i l : p - kahrilas@northwestern.edu 列数据。20例GERD患者 (伴或不伴OSA) 在睡眠期 间的中位反流次数 (1个事件) 与15例对照受试者 (2个 事件), 或有OSA而无GERD患者 (1个事件) 相比无 显著差异。 显然, 无论什么原因, 这些患者在进 行研究的那个夜晚反流是最少的。进一步提示,他 们为轻度GERD患者,他们被诊断为GERD是依据 经治疗症状有所改善, 而不是通过 pH监测。 患者 中无一例存在固有的裂孔疝,而且他们的平均BMI 与对照组相比无显著差异。 相比Tawk等[7]研究的患 者, 他们每周至少 1 次因胃灼热感从睡眠中醒来, 平均BMI为35.1,基线的食管酸暴露时间为12.4%, 事实上,即使不是全部也是大多数存在裂孔疝。十 分明了, 这两项研究调查了不同的 GERD 人群。 那么, OSA和GERD存在因果关系吗? 也许 没有。 我与 Morse 等[4]的结论是一致的, GERD和 OSA 应该是共有相似的危险因素而没有因果联系。 这两种疾病的人群均有超重或肥胖倾向,肥胖会导 致腹内的压力增加, 吸气时腹部和胸腔压力差增加 和食管与胃交界处解剖学破裂 (裂孔疝) 的可能性增 加[11], 裂孔疝通过牵张过度机制易于出现胃食管反 流(例如通过用力呼吸), 危险程度与裂孔疝的大小 相称[12], 但是胃食管反流导致阻塞性睡眠呼吸暂停 或者窒息事件并不常见 (除去偶然的明显的吸入事 件)。 但引人注目的争论是患有 OSA 的人群大多肥 胖且大多有裂孔疝, 有裂孔疝的肥胖人群更易于出 现夜间反流、 食管酸暴露时间延长和易于发生牵张 过度诱发的反流事件。有裂孔疝和OSA的肥胖人群 由于发生呼吸暂停时的呼吸努力使胃食管交界处牵张 过度。 发生反流的原因基于裂孔疝, 虽然 Kuribayashi 等研究的人群符合胃食管反流疾病的定 义, 但那部分患者没有明确的裂孔疝[13 ]。 Peter J. Kahrilas , MD Chicago, IL (董丽霞 译 陈宝元 校) 参 考 文 献 1 Camilleri M, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2005;3(6):543– 552 2 Ronkainen J, et al. Gastroenterology 2005;129(6):1825–1831 3 Young T, et al. N Engl J Med 1993;328(17):1230–1235 4 Morse CA, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2004;2(9):761– 768 5 Jacobson BC, et al. N Engl J Med 2006;354(22):2340–2348 6 Graf KI, et al. Z Gastroenterol 1995;33(12):689–693 7 Tawk M, et al. Chest 2006;130(4):1003–1008 8 Kuribayashi S, et al. Chest 2010;137(4):769–776 9 Krieger J, et al. Chest 1997;112(4):875–884 1 0 Mittal RK, et al. Am J Physiol 1989;256(1 Pt 1):G139–G144 1 1 Pandolfino JE, et al. Gastroenterology 2006;130(3):639–649 1 2 Sloan S, et al. Ann Intern Med 1992;117(12):977–982 1 3 Vakil N, et al. Am J Gastroenterol 2006;101(8):1900–1920 【英文原件请参阅 CHEST 2010;137(4):747–748】
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