肺炎严重度指数Ⅴ级的社区获得性肺炎—— 特征、预后及严重度评分

38 论 著 CHEST 论　著 感 染 中文版 肺炎严重度指数Ⅴ级的社区获得性肺炎 —— 特征、预后及严重度评分 Mauricio Valencia, MD; Joan R. Badia, MD; Manuela Cavalcanti, MD; Miquel Ferrer, MD; Carles Agustí, MD; Joaquin Angrill, MD; Elisa García, MD; Josep Mensa, MD; Michael S. Niederman, MD, FCCP; and Antoni Torres, MD, FCCP 背景和目的 肺炎严重度指数 (PSI)为Ⅴ级 (PSI-Ⅴ)的社区获得性肺炎 (CAP)是一种有潜在生 命危险的疾病，但大部分此类患者并未入住 ICU。本研究旨在通过PSI-Ⅴ的CAP病人 的特征， 明确入住 ICU和死亡的危险因素， 并评估CAP严重度评分的预测作用。 方法 本前瞻性观察性研究纳入1996－2003年间住院的PSI-Ⅴ的CAP成人患者。记录临床 和实验室资料、 微生物学结果及预后。 计算 PSI评分、 修订的美国胸科学会 (ATS) 评分、 CURB评分 (包括意识不清、 尿素、 呼吸频率和低血压) 及CURB加年龄 ≥ 65岁的评分。 对包含在PSI评分内的一些急症变量的评分结果也进行计算。 结果 本研究总计纳入 457例病人［平均年龄为 (79± 11) 岁］，其中 92例 (20%)入住 ICU。 普通病房的病人年龄偏大［平均年龄分别为 (82± 10) 岁和 (70± 10) 岁］， 且合并症更多。 而 ICU病人则经历了更多的急性器官衰竭。 ICU病人的病死率更高，而非 ICU病人的病死 率也很高(分别为 37%对 20%， P = 0.003)。 意识状态差 (OR 3.95， 95%CI 2 ～ 5) 和休克 (OR 24.7， 95%CI 14～ 44)是死亡的危险因素。修订的ATS严重度评分对于预测入住 ICU和死亡最为准确。 结论 大多数 PSI-Ⅴ的 CAP患者住院治疗。 入住 ICU的病人更年轻些， 更多急症。 PSI 评分对于死亡有很好的预测性，但对于救治场所的判定意义不大。 关键词 抗生素类 (antibiotics); 重症监护 (critical care); 决策 (decision making); 感染 (infection); 肺 炎 (pneumonia) 缩略语 ATS = American Thoracic Society; CAP = community-acquired pneumonia; CI = confidence interval; CURB = confusion, urea, respiratory rate, low BP; CURB-65 = confusion, urea, respiratory rate, low BP, plus 39www.chestjournal.org.cn CHEST 中文版　2008年 1月　第 5卷　第 1期 From the Servei de Pneumologia (Drs. Valencia, Badia, Cavalcanti, Ferrer, Agustí, Angrill, and Torres), Institut Clínic del Tórax, and the Servei de Malalties Infeccioses (Drs. García and Mensa), Institut Clínic de Medicina i Dermatologia, Hos- pital Clinic de Barcelona, Institut de Investigacions Biomédiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Facultat de Medicina, Universitat de Barcelona, Barcelona, Spain; and the Depart- ment of Medicine (Dr. Niederman), Winthrop-University Hospital, Mineola, NY. This research was supported by Fondo de Investigaciones Sanitarias grant 02/0632, and Institut de Investigacions Biomédiques August Pi i Sunyer grant 2005 SGRQ/00822, and Centro de Investigacion Biomedica en Red-Enfermedades Respiratorias CB 06/06/0028. Dr. Mauricio Valencia received a research fellowship grant in 2002 funded by the European Res- piratory Society. Correspondence to: Antoni Torres, MD, FCCP, Servei de Pneumologia, ICT, Hospital Clínic de Barcelona, C Villarroel 170, Barcelona, Spain 08036; e-mail: atorres@ub.edu age of ≥ 65 years; HCAP = health-care associated pneumonia; OR = odds ratio; PSI = pneumonia severity index; PSIV = PSI risk class V 社区获得性肺炎 (CAP)是一种常见而严重的疾 病。其发病率高，每年每 1 000人中有 2 ～ 12人发 病，而且是感染性疾病中引起死亡的主要原因[1～4]。 在处理CAP时的一个核心问题就是判断疾病的严重 程度， 从而作出合适救治场所的决定。 肺炎严重 度指数 (PSI)用来给低死亡风险的病人分类，主要应 用于判断肺炎病人是门诊治疗还是应住院治疗[5]。在 本项研究中，将具有高死亡风险的病人定义为PSI危 险级别Ⅴ (PSI-Ⅴ) (PSI评分 ＞130)，其30 d病死率 为 27%。有趣的是，这些病人中只有 17.3%在 ICU 治疗。 另有研究[6]也有相似的发现。 但是， PSI评 分不能对特别严重的CAP进行鉴别，或是决定住院 病人救治地点。 哪些严重的CAP患者需要入住ICU治疗需要一 个实用的方法来界定。目前美国胸科学会 (ATS)指 南[7]就成人 CAP治疗而言符合上述要求。 修订的 ATS评分是评定严重CAP最准确的方法[8～10]。 其他 的评分项目，如CURB评分 (包含意识不清、尿素 水平、呼吸频率和低血压) 和CURB-65评分 (CURB 加年龄 ≥ 65岁)， 也可将CAP病人分入死亡危险 组[11，12]。 我们调查了那些入住 ICU的 PSI-Ⅴ患者 是否有相对更急的病症；而没有入住 ICU的PSI-Ⅴ 患者是否由于年龄大和合并症的缘故而评分为 PSI- Ⅴ， 而实际并不需要入住 ICU治疗。 本研究旨在明确需要入住ICU治疗的危险因素 以及 PSI-Ⅴ的 CAP患者的病死率。 另外， 对其他 CAP严重度评分系统进行评估。目前虽有描述PSI- Ⅴ病人临床特征及预后的临床研究，但无探究死亡 及入住 ICU的危险因素的临床研究。 材料和方法 研究对象 本研究在一家有 700张床位的三级教学医院进 行。从1996年1月至2003年6月前瞻性纳入符合入 选要求的CAP病人。 CAP诊断依据为下呼吸道感染 的症状加胸片出现新的浸润影。选择所有达到PSI- Ⅴ(PSI评分≥130) 的住院病人[4]。排除前1 mo住院 的病人和接受静脉抗生素治疗的病人。进行化疗及 免疫抑制的病人也不包括在内。严重的CAP患者定 义为需要入住 ICU治疗的病人。由主治医师决定是 否住院治疗以及经验性抗生素治疗。 ICU医师 决定病人是否入住 ICU治疗。 资料收集 研究期间对所有CAP病人进行连续的观察和记 录， 包括人口统计学、 临床和实验室资料。 随访 40 论 著 内容包括： 微生物诊断； 抗生素治疗； 是否入住 ICU； 入住 ICU和住院的时间； 预后。 还记录住 院病死率。 病人随访直至出院或死亡。 计算评分 PSI为本研究的基本评分系统，病人入院时按 照 Fine等[5]提出的方法进行评分。应用修订的ATS 评分系统时要包括2项主要条件 (机械通气和休克)或 3项次要条件［收缩压 ＜ 90 mm Hg， 多叶病变， Pao2 / 吸氧浓度 (FIO2) 比值 ＜ 250］中的 2项[8～10]。 CURB评分时要考虑以下变量：意识不清；BUN浓 度 ＞ 7 mmol / L；呼吸频率≥30次 / min；低BP。 此外， CURB-65还附加一点即年龄 ＞ 65岁[7，11]。 在进一步的事后分析中，将PSI中的变量分为慢性变 量 (例如，年龄、是否常住护理机构以及合并症)和 急性变量 (例如，体格检查、实验室和影像学结果)， 分别计算出一个慢性 PSI评分和一个急性PSI评分。 微生物学鉴定 微生物学鉴定包括痰培养、 血培养、 军团菌 和肺炎球菌尿抗原分析、血清学检查和胸腔积液细 菌培养。依据临床判断和CAP治疗指南留取支气管 抽吸样本和支气管镜样本。仅痰标本进行快速化处 理[13]。 培养和微生物分离按化程序处理[14]。 统计学分析 结果以 x_± s示。分类变量的比较采用χ2检 验或 Fisher精确检验。 连续变量中自变量的比较采 用 t检验。采用多变量逐步 logistic回归分析预测入 住ICU和死亡 (将两者作为因变量)的因素。P＜0.05 示有统计学意义，所有P值为双侧检验。资料处理 中适当采取了一定的措施以保证私密性。我们学院 的临床研究伦理委员会同意进行本项研究。 结 果 基线特征 表 1 ICU和非 ICU病人的临床特征(1) 特 征 非 ICU病人 ICU病人 P值 (n = 365) (n = 92) 人口统计学数据 年龄 / 岁 81.6± 9.4 70.1± 10.2 ＜ 0.001 性别 0.299 男性 251 (69) 69 (75) 女性 114 23 吸烟情况 0.002 吸烟者 53 (14) 28 (30) 既往吸烟 145 30 居住在护理机构 62 (17) 6 (7) 0.018 合并症 心脏的 141 (39) 25 (27) 0.055 任何肺病 220 (61) 53 (58) 0.748 COPD 145 (40) 36 (39) ＞ 0.999 肾脏的 93 (26) 22 (24) 0.861 肝脏的 18 (5) 15 (16) ＜ 0.001 中枢神经系统 126 (35) 7 (8) ＜ 0.001 糖尿病 49 (13) 21 (23) 0.038 恶性肿瘤 81 (22) 9 (10) 0.011 入院时临床情况 呼吸困难 310 (85) 76 (83) 0.698 发热 239 (66) 48 (52) 0.025 胸痛 68 (18) 28 (30) 0.019 意识不清 190 (52) 60 (65) 0.032 胃肠道症状 23 (6) 14 (15) 0.010 体温 / ℃ 37.5± 1.0 37.3± 1.2 0.408 呼吸频率 /次 · min-1 34± 7 34± 9 0.906 心率 /次 · min-1 100± 21 107± 23 0.004 收缩压 / mm Hg 131± 31 129± 40 0.648 胸片 胸腔积液 69 (19) 23 (25) 0.222 肺不张 44 (12.1) 23 (25) 0.003 多叶病变 122 (33) 45 (49) 0.008 入院时实验室资料 肌酐 / mg · dL-1 1.79± 1.3 2.3± 1.9 0.023 BUN / mg · dL-1 37.9± 26.9 45.5± 29.7 0.017 钠 / mEq · L-1 140± 6.6 137± 6.1 0.001 Paco2 / mm Hg 37.5± 12.7 44.8± 17.5 ＜ 0.001 Pao2 / FIO2 比值 261± 72 210± 74 ＜ 0.001 动脉血 pH 7.42± 0.13 7.33± 0.11 ＜ 0.001 (1)除非另有说明， 表中数值以 x_± s或例数 (%) 表示。 意识不 清为新出现的人物、 地点或时间的定向障碍， 或者昏迷。 41www.chestjournal.org.cn CHEST 中文版　2008年 1月　第 5卷　第 1期 研究期间，共有 2 029例患者诊断为CAP。其 中457例为PSI-Ⅴ级，平均PSI为 (154±20) 分 (范 围为131 ～ 234分)。平均年龄为 (79±11) 岁 (范围 为33 ～ 102岁)，男性占70%。在合并症方面，277 例 (60%)之前诊断过肺部疾病，166例 (36%)合并心 脏病，133例 (29%)合并神经系统异常，115例 (25%) 有慢性肾脏疾病， 33例 (7%)之前有肝脏疾病。 59 例 (13%)疑有误吸。入院时， 386例患者 (84%)有 呼吸困难表现， 287例患者 (63%)有发热表现。意 识改变也较常见，其中 250例患者 (55%)出现了意 识改变。 是否收住ICU ICU病人 (n = 92， 20%) 与普通病房病人 (n = 表 2 关于入住 ICU的单变量和多变量分析 变 量 OR 95%CI P值 单变量分析 年龄 ≤ 80岁 12.9 6.3～26.5 ＜ 0.001 糖尿病 1.9 1.1～3.4 0.038 肝硬化 3.8 1.8～7.8 ＜ 0.001 肿瘤 0.4 0.2～0.8 0.011 既往中枢神经系统疾病 0.2 0.1～0.3 ＜ 0.001 居住在护理机构 0.3 0.1～0.8 0.018 胃肠道症状 2.7 1.3～5.4 0.010 胸痛 1.9 1.1～3.2 0.019 意识不清 1.7 1.1～2.8 0.032 肺不张 2.4 1.4～4.3 0.003 ≥ 2个肺叶受累 1.9 1.2～3.0 0.008 心率 ＞ 104次 / min 2.2 1.4～3.5 0.001 肌酐 ＞ 1.6 mg / dL 2.2 1.4～3.6 0.001 BUN ≥ 36 mg / dL 2.0 1.2～3.2 0.005 多变量分析 年龄 ＞ 80岁 0.09 0.04～0.21 ＜ 0.001 肝硬化 2.60 1.05～6.42 0.038 糖尿病 2.81 1.36～5.79 0.005 肌酐 ＞ 1.6 mg / dL 1.24 1.04～1.47 0.012 Pao2 / FIO2 比值 ≤ 250 2.58 1.24～6.10 0.002 舒张压 ＜ 60 mm Hg 2.76 1.2～3.9 0.012 pH ＜ 7.35 4.57 2.50～8.34 ＜ 0.001 365， 80%)相比，要年轻些， 合并有糖尿病 (分别 为22%对13%，P＜0.001) 和肝硬化 (分别为16%对 5%，P = 0.038)的患者更多些。意识改变 (P = 0.032)、 多叶累及 (P = 0.008)、呼吸衰竭 (Pao2 ＜60 mm Hg 或Paco2 ＞45 mm Hg；P＜0.001) 和肾衰 (P = 0.023) 也较多见于ICU病人中。此外，63例ICU病人 (69%) 出现了休克， 需要支持治疗和 (或) 机械通气。 与 其不同，非ICU病人更多发生神经系统异常 (分别为 35%对8%，P＜0.001) 及恶性肿瘤 (分别为22%对 10%，P = 0.011)。普通病房病人很少使用血管活性 药物 (4%)， 仅有 2例病人启动了无创通气支持治 疗。 具体数值见表 1。 多变量分析结果见表 2。 入 住 ICU的相关因素如下： 年龄 ＞ 80岁 (很少收入 ICU)； 糖尿病； 肝硬化； 舒张压 ＜ 60 mm Hg； 血清肌酐水平； Pao2 / FIO2＜ 250；动脉血 pH值＜ 7.35。 病原学 193例病人 (42%)获得了病原学诊断。 ICU病 人更易得到阳性的病原学结果 (分别为60%对38%， P＜0.001)。包括ICU病人和非 ICU病人在内 (分别 为 32%和 19%)，最常见的致病菌是肺炎链球菌 (占 病人总数的 22%； 占所有致病菌的 49%)。 铜绿假 单胞菌检出率也较高 (ICU病人中有16%的阳性率； 普通病房病人中有 10%的阳性率)。 具体数值见表 3。 原发抗生素耐药的比例在两组之间没有差别。 ICU病人中耐青霉素肺炎链球菌的检出率为47% (30 例病人中有 14例； 最小抑菌的质量浓度 ≥ 2 mg / L)，而非ICU病人中其检出率为38% (71例分离物中 检出 27例， P = 0.42)。 耐药的铜绿假单胞菌 (对 1 种或多种主要的抗假单胞菌抗生素)感染在ICU病人 和非ICU病人中分别占60%和69% (P = 0.64)。铜绿 假单胞菌肺炎的病死率为 39%，且较其他病原菌感 染需要机械通气的比例要高 (分别为 39%对 16%， P = 0.012)。 严重度评分规则对于入住ICU和死亡的预测作用 42 论 著 表 4 严重度评分对 ICU入住的预测作用(1) 评分规则 敏感性 特异性 PPV NPV CURB评分 7 2 4 2 2 4 8 6 修订的ATS评分 7 2 7 7 4 4 9 1 CURB-65评分 6 0 4 4 2 1 8 1 急症 PSI评分 8 0 5 7 3 2 9 2 (1 ) 表中数值以 % 表示， PPV为阳性预测值； NPV为阴性预 测值。 在预测是否入住ICU方面，修订的ATS严重度 评分规则与CURB评分比较，尽管敏感性相当，但 特异性更强。 ATS规则在预测入住ICU方面有最佳 的表现， 并具有很高的阴性预测值 (91%)。有 72% 的 ICU病人和23%的普通病房病人符合重度CAP的 ATS评分标准 (OR 8.4，95%CI 5～ 14；P＜0.001)。 对死亡的预测，以CURB评分最为敏感 (表 4和 5)。 我们分别对PSI中的慢性变量和急性生理学变量作进 一步分析， 以 60分为最佳截点， 证实部分急性分 值的总和在预测入住 ICU方面具有高度的敏感性 (80%) 及可接受的特异性 (57%)。在PSI急性疾病变 量分值较高的 PSI-Ⅴ病人中机械通气、 肾功能衰 竭、 休克和死亡也较常出现。 相反， PSI中具有 较高慢性变量分值的病人很少入住ICU (表6)。 预后 病人总病死率为23% (107例患者)， ICU病人的 病死率明显高于非 ICU病人 (分别为 37%对 20%， P = 0.0O1)。多变量分析显示，仅表现误吸 (OR 2.3， 95%CI 1.1～ 4.8； P = 0.029)、 入住 ICU时意识状 表 3 肺炎病原学(1) 全部病人 非 ICU病人 ICU病人 病原微生物 (n = 457) (n = 365) (n = 92) 阳性结果 /例数 203 139 64 肺炎链球菌 101 (49.7) 71 (51.1) 30 (46.8) 铜绿假单胞菌 24 (11.8) 14 (10.1) 10 (15.6) 流感嗜血杆菌 22 (10.8) 16 (11.5) 6 (9.3) 嗜肺军团菌 10 (4.9) 7 (5) 3 (4.6) 金黄色葡萄球菌 6 (2.9) 2 (1.4) 4 (6.2) 大肠埃希菌 13 (6.4) 10 (7.2) 3 (4.6) 卡氏莫拉菌 2 (1) 1 (＜ 1) 1 (1.5) 肺炎衣原体 5 (2.4) 4 (2.9) 1 (1.5) 肺炎支原体 3 (1.5) 3 (2.1) 立克次体 2 (1) 1 (＜ 1) 1 (1.5) 病毒 10 (4.9) 7 (5) 3 (4.6) 其他 7 (3.4) 3 (2.1) 4 (6.2) 多种微生物 22 (10.8) 10 (7.2) 12 (18.7) (1) 除非另有说明， 表中数值以例数 (%) 表示。 态差 (OR 2.6，95%CI 1.4～ 4.7；P = 0.002)和休克 (OR 22.7， 95%CI 12.3～ 41.7； P＜0.001)，与所 有 PSI-Ⅴ病人的病死率独立相关 (表 7)。 对于 ICU 病人 (n = 92)，多变量分析示休克 (OR11.6，95%CI 4.0 ～ 33.5； P＜0.001) 及PSI评分 ＞149 (OR 3.1， 95%CI 1.1～ 9.0；P = 0.033)与病死率相关。 讨 论 本研究详细评估了PSI-Ⅴ的CAP病人的一般特 征和预后。 我们的结果显示， 尽管这些患者病死 率很高，但仅有20%的病人入住 ICU。 这些在ICU 接受治疗的病人相对年轻且少有合并症。 ICU患者 的病死率高，但普通病房患者的病死率也不低。在 预测是否入住ICU及死亡方面，修订的ATS严重度 评分规则最为准确。 对于所有PSI-Ⅴ的CAP病人， 确切的误吸史、 意识状态差和休克是死亡的强有力 预测指标。 有效鉴别为 PSI-Ⅴ的病人具有死亡的高风险， 但此类病人中仅有 20%入住 ICU。 我们发现入住 ICU或入住普通病房两组之间有所不同。其中年龄 是个核心问题。 肺炎在老年病人中的诊断逐渐增 加[1 5～18]。 其临床表现和危险因素各不相同， 而且 更容易有合并症。 典型的临床特征可能延迟出现， 因此常常混淆诊断[19，20]。 在我们的研究中， 那些 年龄＞80岁的患者较年轻患者大概有一半的机会入 43www.chestjournal.org.cn CHEST 中文版　2008年 1月　第 5卷　第 1期 表 5 严重度评分对死亡的预测作用(1) 评分规则 敏感性 特异性 PPV NPV CURB评分 7 8 4 5 3 0 8 7 CURB-65评分 7 3 4 8 3 0 8 5 修订的ATS评分 7 5 8 0 5 3 9 1 急症 PSI评分 7 1 5 6 3 3 8 6 ( 1) 表中数值以％表示， 未列缩略语见表 4。 表 6 采用总 PSI、 PSI慢性及急性变量进行评分的结果(1) 应用慢性变量计算的 PSI值 应用急性变量计算的 PSI值 总 PSI变 量 否 是 P值 否 是 P值 否 是 P值 入住 ICU 95± 15 80± 17 ＜ 0.001 53± 22 75± 21 ＜ 0.001 154± 20 153± 18 0.73 机械通气 94± 15 81± 19 ＜ 0.001 54± 22 75± 22 ＜ 0.001 154± 20 156± 18 0.48 肾衰 92± 16 91± 18 0.49 53± 22 66± 23 ＜ 0.001 151± 17 161± 22 ＜ 0.001 休克 93± 16 87± 18 ＜ 0.004 54± 23 71± 21 ＜ 0.001 153± 19 160± 21 0.002 死亡 93± 17 90± 17 0.16 55± 23 66± 21 ＜ 0.001 152± 19 161± 20 ＜ 0.001 (1)除非另有说明， 表中数值以 x_± s表示； 急性肾衰为血清肌酐 ＞ 1.6 mg / dL； 休克为收缩压 ＜ 90 mm Hg或已知高血压病人的基 础收缩压下降 ＞ 50 mm Hg。 住 ICU治疗。 在非 ICU病人中， 既往有神经系统 疾病、 合并已知的肿瘤和晚期慢性疾病更为常见。 但是我们的资料显示，实际上许多此类病人并不需 要入住 ICU， 因为他们少有急性重症疾病的体征， 但是由于年龄大，有合并症，最初往往评定为PSI- Ⅴ。 相反， 糖尿病、 肾衰竭、 休克及严重的低 氧血症具有入住 ICU的高风险。 这些因素与进展型 肺炎有关， 出现并发症和死亡的概率更高[21]。 在2 029例住院的CAP病人中，22%评定为PSI- Ⅴ， 总病死率为 23%。 这些数据与之前有关文献[5] 报道的结果相当。忽略两组间的临床差异， ICU病 人的病死率还是明显高于非ICU病人 (分别为37% 对 20%)。休克是已知的ICU病人死亡的危险因素[22～24]。 在我们的研究中， 休克也与高死亡风险相关 (＞ 10 倍)。 有趣的是， 另一个与 ICU病人高死亡风险相 关的危险因素是PSI评分 ＞149。异常增高的PSI分 值除代表高龄和存在合并症之外，还代表了更多的 急症变量， 故可以作为一个附加的预后指标。 尽管在年龄、 合并症和其他因素方面有所不 同，但我们观察到没有入住 ICU的 PSI-Ⅴ病人也具 有高病死率。 许多研究显示肺炎球菌和需氧革兰 阴性菌感染更常见于那些需要重症监护的CAP病人 中[25，26]。 所有目前的指南都考虑了革兰阴性和潜在 抗药性细菌的危险性，要求对入住ICU中的CAP病 人应用广谱抗生素覆盖病原菌，但不包括普通病房 病人[7，11，12]。 考虑到 PSI-Ⅴ病人的高病死率和我 们的微生物结果，我们不能确定这对于PSI-Ⅴ病人 是否足够。一个有趣的发现是在PSI-Ⅴ病人中，无 论是 ICU病人还是普通病房病人，其铜绿假单胞菌 和肺炎链球菌分离物的抗药性没有差别。这点可能 提示对于全部PSI-Ⅴ病人， 无论病人住在ICU还是 普通病房， 应同样予以经验性抗生素选用的建议。 依据对危险因素的评估，初始覆盖铜绿假单胞菌的 治疗可以考虑应用于全部PSI-Ⅴ病人，而不局限于 ICU病人。 有意思的是从护理机构入住 ICU的病人 中铜绿假单胞菌出现频率并不高。在24例铜绿假单 胞菌感染的病人中仅有 2例来自护理机构。 在本研究人群中，我们评估了不同的CAP严重 度评分规则。修订的ATS严重度评分规则与CURB 评分相比， 在预测入住 IC U方面更特异和准确。 44 论 著 表 7 影响CAP PSI -Ⅴ病人死亡的预后因素 变 量 OR 95%CI P值 单变量分析 居住于护理机构 1.9 1.1～3.2 0.041 明确误吸 3.4 1.9～5.9 ＜ 0.001 既往中枢神经疾病 1.7 1.1～2.8 0.023 意识不清 3.1 1.9～5.1 ＜ 0.001 咳嗽 0.5 0.3～0.8 0.005 咳痰 0.5 0.3～0.8 0.003 心衰 0.5 0.3～0.9 0.017 慢性肺疾病 0.45 0.3～0.7 0.001 需要机械通气 4.6 2.8～7.7 ＜ 0.001 急性肾衰 3.5 2.2～5.5 ＜ 0.001 休克 24.7 13.9～43.8 ＜ 0.001 入住 ICU 2.3 1.4～3.8 0.001 舒张压≤ 63mmHg 2 1.2～3.2 0.003 收缩压＜ 90mmHg 3.7 2～6.2 ＜ 0.001 pH＜ 7.39 1.9 1.3～3 0.004 BUN＞ 36mg / dL 2.4 1.5～3.4 ＜ 0.001 ＞ 2个肺叶受累 2.6 1.4～5.3 0.003 多变量分析 误吸 2.3 1.1～4.8 0.029 意识不清 2.6 1.4～4.7 0.002 休克 22.7 12.3～41.7 ＜ 0.001 住情况的研究中。 研究组确保研究计划不会在任何 方面影响救治场所的判定。 在本研究中， 69%ICU 病人需要插管和机械通气和 (或) 有休克表现，表明 选择的 ICU病人符合大部分重症疾病的表现。必须 提出的另一个局限性是，很可能在研究人群中包括 一些如今归类为健康保健相关性肺炎 (HCAP)病人。 本项研究是HCAP定义 (见于2005年ATS发表的共识 声明) 出现之前进行的[27]， 我们无法对病人是否为 HCAP进行准确的分类， 因为新定义中包含的一些 项目没有系统的记录。而且HCAP定义中的一些项 目在我们的研究设计中属淘汰标准。我们也提供了 来自护理院或长期护理机构的病人资料，其可能是 HCAP的主要危险因素。 要考虑的另一个问题是限 制了治疗效果的决定及“无须复苏”的医嘱没有特 殊的记录。 治疗在很大程度上可能受到年龄的影 响， 对于我们主要的结果可能会增加了一些偏倚。 最后，本研究人群具有高COPD患病率，因此我们 的微生物学结果可能在某种程度上受到影响。这可 部分说明本项研究中CAP病人的铜绿假单胞菌检出 率相对较高。 由于更多的样本量， 在比较 ICU和 非ICU病人微生物病原学结果时注意到ICU病人的阳 性诊断率更高。 综上所述， PSI-Ⅴ的CAP住院病人是很重要的 一部分人，其死亡风险高。但由于采用PSI评分系 统鉴别的病人复杂多样，他们中许多人没有急性重 症的表现， 故只有相对少量的病人收住 ICU。 误 吸、意识不清和休克是PSI-Ⅴ病人死亡的独立预测 指标。尽管PSI评分能准确地鉴别重症患者，但不 足以界定重症监护需要与否。修订的ATS严重度评 分在预测入住 ICU和死亡风险方面表现最佳。 (郭益群 译 曹彬 校) 参 考 文 献 1 Almirall J, et al. Eur Respir J 2000;15:757–763 CURB评分对于死亡预测有很高的敏感性，其关键 分值直接与不良预后相关。CURB-65评分在预测是 否入住 ICU及死亡时， 稍显逊色， 可能是其过于 重视年龄的影响了。这一点在PSI评分中更加突出， 仅仅在最高分值时与增加的死亡风险相关。PSI中分 出的急性生理学变量评分与完整的PSI评分比较，似 对于预测是否入住 ICU和死亡具有更高的敏感性。 必须指出的是，此急性PSI评分尚未得到验证，目 前不适用于临床。 但是这些没有标准 PSI附加作用 的信息对于将来的研究可能是有益的。 必须指出本项研究存在局限性。 首先， 没有 决定病人需入住 ICU的“金标准”。 尽管应用了严 重度评分，但作出入住 ICU决定仍主要依靠主治医 师的临床判断。此局限性表现于大部分有关 ICU入 45www.chestjournal.org.cn CHEST 中文版　2008年 1月　第 5卷　第 1期 2 Feagan BG, et al. Can Med Assoc J 2000;16:1415–1420 3 Guest JF, et al. Eur Respir J 1997;10:1530–1534 4 Fine MJ, et al. Arch Intern Med 1999;159:970–980 5 Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997;336:243–250 6 Angus DC, et al. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:717– 723 7 Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med 2001;163: 1730–1745 8 Ewig S, et al. Thorax 2004;59:421–427 9 Ewig S, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1102– 1108 1 0 Ewig S, et al. Eur Respir J 1999;14:370–375 1 1 British Thoracic Society. Thorax 2001;56(Suppl):1–64 1 2 Mandell LA, et al. 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