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糖尿病病因学中的新进展(机制)

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糖尿病病因学中的新进展(机制) 效的急性左心衰患者应尽早使用。 参 考 文 献 1.朱蕾,钮善福.机械通气.上海:上海科学技术出版 社,2007,156—158. 2.冀革.BiPAP元创通气在急性左心衰中的应用.现 代诊断与治疗,2007,18(1):54—55. 3.罗芝宽,李志刚,林展增.无创通气治疗急性左心衰 的临床研究.河北北方学院学报,2007,24(3):23 — 24. 4.李东宝,华琦.双相气道正压通气在心力衰竭中的 临床应用.中华内科杂志,2006,45(6):515-516. 5.张波.无创通气在急...
糖尿病病因学中的新进展(机制)
效的急性左心衰患者应尽早使用。 参 考 文 献 1.朱蕾,钮善福.机械通气.上海:上海科学技术出版 社,2007,156—158. 2.冀革.BiPAP元创通气在急性左心衰中的应用.现 代诊断与治疗,2007,18(1):54—55. 3.罗芝宽,李志刚,林展增.无创通气治疗急性左心衰 的临床研究.河北北方学院学报,2007,24(3):23 — 24. 4.李东宝,华琦.双相气道正压通气在心力衰竭中的 临床应用.中华内科杂志,2006,45(6):515-516. 5.张波.无创通气在急性呼吸衰竭患者中的应用进 展.医师进修杂志,2001,24(1O):50—51. 6.陈亚利,霍敏琴,杨梅.无创通气在治疗急性左心衰 中的应用价值研究.中国实用内科杂志,2005,25 (5):428—430. 糖尿病病因学中的新进展 新 疆 医 科 大 学(830054) 田晓琴 综述 新疆维吾尔自治区人民医院(830001) 葛家璞 审校 糖尿病是由内外环境因素所致的一种代谢紊乱 综合征,其患病率与 日俱增,这已成为全球关注的健 康问。目前国内外已公认的影响糖尿病患病率的 危险因素有年龄、遗传、地域环境差异、不良生活方 式、肥胖及脂代谢紊乱等。但随着糖尿病病因学的不 断发展及完善,新的研究成栗层出不穷。本人在阅读 大量相关文献后,对众多学者有关糖尿病发病机制的 新观点及新成果综述如下: 一 、地域环境差异: 据统计,目前全球 20—79岁的糖尿病患者人数 大约是1.5亿,东亚和西太平洋地区有8000万,超过 糖尿病总人数的一半。世界上糖尿病人数占前三位 的国家依次为印度、中国和美国,这三个国家患者的 总数有7000万左右。差不多占糖尿病总人数的一半。 其中亚洲是糖尿病的重灾区,在糖尿病人口排名世界 前十位的国家中,亚洲占有5席,除印度、中国外,还 有巴基斯坦、日本、印度尼西亚 J¨。 中国作为发展中国家,也是全球糖尿病患病率增 长最快的国家之一。分析原因:1.中国人可能是糖 尿病患病的易感人群,富裕国家华人患病率在 10% 以上,明显高于当地的白种人,提示这种可能性的存 在。2。随着发展中国家社会经济的迅速发展和社会 的转型,生活水平提高引起膳食结构改变,膳食中热 量、蛋白质、脂肪的来源从以植物为主转向以动物为 主,总热量过剩,同时作为发展中国家,生活模式不健 康不科学,包括对糖尿病的无知、热量摄取过多和体 力活动减少导致肥胖。3.中国已将进入老龄化社 会,2型糖尿病是一种年龄相关性疾病,随年龄增大 患病率增高。这些因素共同导致了像中国这样的发 展中国家的糖尿病的患病率的增加【2】。 二、肥胖: 流行病学研究已有力地证实了肥胖(oB)是糖尿 病尤其是2型糖尿病的罪魁祸首,肥胖与2型糖尿病 发病率明显呈正相关,中度肥胖者糖尿病的发生率高 于同年龄正常体重者4倍,而高度肥胖者2型糖尿病 的发病率为正常体重者的 2l倍,而且 2型糖尿病 90%呈肥胖状态 。 起初研究者们对肥胖引起糖尿病的发病机制提 出了很多假说,其中得到大多数人支持的是由 Ned 在 1962年提出与创立的,在 1982年重新修正的节俭 基因假说。其内容为:节俭基因是由于人类历史上反 复饥荒而形成的基因群,其达型为胰岛素抵抗和过 高的胰岛索分泌。它们主要具有产热、分解脂肪、抑 制食欲、减少能量摄取的作用 ,能有效地将能量集中 于人类腹部贮存,在充分进食或活动减少时,基因表 达增强或突变导致生热减少,脂肪分解减慢,从而促 loo 进肥胖的发生,长时间高胰岛素分泌及胰岛素抵抗最 终损害胰岛13细胞功能,导致2型糖尿病。【4 然而目前已这种基因突变在重度肥胖及 2 型糖尿病的形成中并不起决定性作用。肥胖与2型 糖尿病是独立的两种疾病,肥胖患者并不一定都发生 2型糖尿病,2型糖尿病患者发病时也并不一定都呈 肥胖状态。但在病理生理的水平,肥胖与2型糖尿病 据有共同的发病机制及基础,那就是胰岛素抵抗,有 很多原因都可以引起胰岛素抵抗。而肥胖发生胰岛 素抵抗的机制尚不十分清楚,近年来认为与高游离脂 肪酸、肿瘤坏死因子 、抵抗素增多有关 J。 随着对肥胖引起 2型糖尿病发病机制的进一步 研究,发现肥胖虽然常伴有糖的不耐受性和脂代谢的 异常,但脂代谢紊乱的严重程度及其发生频度与肥胖 的程度不总是相关,而是与脂肪组织蓄积的量及脂肪 堆积的部位(外观的体型)同时相关,且与后者的相 关性更大 ¨ 。因为一方面胰岛素抵抗患者虽然其糖 的摄取和利用存在障碍,但对脂肪和氨基酸代谢却无 显著抵抗,因此体内大量的胰岛素促进了肝脏、肌肉 组织TG的合成,导致肥胖,且这种肥胖大多属于腹 部肥胖又叫中心型肥胖 J。另一方面,中心型肥胖 形成后,具有较高的脂肪分解速率和脂肪转换率,产 物高游离脂肪酸大量进入肝脏,肝内高游离脂肪酸氧 化增加,抑制肝糖利用,下调肝胰岛素受体,形成肝胰 岛素抵抗,同时肌肉高游离脂肪酸氧化增加抑制外周 糖氧化,形成外周的胰岛素抵抗,长期高浓度高游离 脂肪酸对胰岛13细胞有直接的脂毒性作用 。¨因 此,中心型肥胖引起的脂代谢紊乱及糖代谢异常与腰 臀比(WHR)呈相关性,而与体重指数(BM1)却相关 性较差。这样尽管 BMI仍被作为衡量肥胖的指标, 但已较身体脂肪分布的意义相比处于劣势。 三、代谢综合征: 代谢综合征(MS)是近几年提出的一个医学新概 念,是一组以肥胖、高血糖(糖尿病或糖调节受损)、 血脂异常(指高甘油三酯血症和低高密度脂蛋白胆 固醇血症)以及高血压等聚集发病,严重影响机体健 康的临床症侯群,是一组在代谢上相互关联的危险因 素的组合,这些因素同样也增加了发生2型糖尿病的 风险。代谢综合征诊断标准尚未完全统一,采用 2004年中华医学会糖尿病学分会(CDS)的 MS 的诊断标准:1.超重和(或)肥胖:BMI>125 Kg/cm : 2.高血糖:血糖异常:空腹血糖 ≥6.1 mmol/L(110 mg/d1)或餐后2小时血糖≥7.8 mmol/L(140 mg/d1) 及(或)已诊断为 2型糖尿病并治疗者。3.高血压: 收缩压/舒张压≥140/90 mmHg,及(或)已确定为高 血压并治疗者。4.血脂紊乱:空腹血甘油三酯≥1。7 mmol/L,高密度脂蛋白 <0.9 mmol/l(男),或 <1.0 mmol/l(女);同时具备以上4项组成成分中的3项或 全部者可判定。目前,国内外对代谢综合征和2型糖 尿病关系的研究很多,它所具有的因素几乎无一例外 的均为引起2型糖尿病发病的危险因素。所以,无庸 置疑,代谢综合征患者本身就是糖尿病的极高危人 群 ¨ 。 四、病毒及其它病原体感染: 近年来有研究显示:肝原性糖尿病的患病率为 15.22%,IFG和 IGT 的患病 率分 别 为 5.22%, 14.35%,提示慢性肝炎病毒感染易并发糖代谢异常, 高胰岛素血症和胰岛素抵抗是其发生的重要因素。 在慢性肝病中引起胰岛素抵抗的原因较多,如乙型、 丙型肝炎病毒及酒精、低血钾均会引起胰岛破坏,胰 岛素的大量释放,以及治疗时高糖的输入也可促进胰 岛素抵抗发生【1引。其中,丙型肝炎患者比其他类型 肝病患者更易发生胰岛素抵抗,有数据提示慢性丙型 肝炎患者中的2型糖尿病的患病率明显高于普通人 群和其他原因所致的慢性肝炎患者 引¨。 值得一提的是,既往人们普遍认为糖尿病与肺结 核之间的联系是单向的,即糖尿病会增加肺结核的发 病危险,对肺结核是否增加糖尿病的发病危险尚无定 论,但近年来,已经有文献报导通过对肺结核患者血 糖即胰岛素水平,发现单纯肺结核患者存在糖耐 量异常和轻度的高胰岛素血症,且有高峰后移现象, 从而认为肺结核是糖尿病的易感人群 引¨。还有学者 对肺结核患者与初发肺结核患者的糖尿病患病率做 了初步研究,并得出了前者的糖尿病患病率高于后者 的糖尿病患病率,并且发现在初发肺结核患者中合并 糖尿病者的确占有一定比例 ¨ 】,这在一定程度上 证实了肺结核对糖尿病的患病率有一定的影响,参与 这方面研究的学者认为导致肺结核患者血糖异常的 原因可能为:1.结核病人有胰岛细胞营养不 良和萎 缩,胰岛周围硬化,胰腺内分泌功能减退。2.结核中 毒症状可导致胰岛素受体功能降低,影响胰岛素分泌 功能,并可引起糖代谢功能调节障碍。3.某些抗结 核药物(H、R、z)对糖代谢或降糖药有一定的影 响【l"。但因为这方面的研究仍然较少,说服力不足, 故需进一步研究论证。 五、精神因素: 随着人们对心身疾病的重视,越来越多的研究提 示精神因享,尤其是抑郁对2型糖尿病的发病有明显 的影响。大量调查表明,15% 一20%的糖尿病患者患 有抑郁症。Eaton等 副¨对 1715例患抑郁症但无糖尿 病危险的人群随访 l3年,认为重度抑郁可增加发生 2型糖尿病的危险性,抑郁心理状态影响了体内糖代 谢,使机体对糖代谢的调节能力降低。他还证实了2 型糖尿病抑郁症的发生早于糖尿病的发生。还有研 究表明抑郁可使空腹血中胰岛素水平降低,血糖升 高。抑郁症引发糖尿病的原因可能是抑郁时皮质醇 分泌增加,降低了葡萄糖的利用,促进糖异生,皮质醇 还可拮抗胰岛素抑制血糖的利用,使血糖升高l】引。 另外,情绪障碍可引起免疫功能异常,引发糖尿 病 j。而且还发现,精神分裂症患者中2型糖尿病 的患病率也高于普通人群口¨ 。精神事件也是糖尿病 的危险因素,但精神疾病引起糖尿病的机制尚不明 确,需要进一步的研究证实。 此外,糖尿病的患病率还与早期营养、女性妊娠 及巨大胎儿分娩史、自身免疫、社会经济状况等因素 有关。 综上所述,与糖尿病患病率有关的因素很多,其 发病机制错综复杂,我们的认识还及其有限,因此,糖 尿病的病因学研究任重而道远,还有待我们继续努力 探索。 参 考 文 献 1.潘长玉,金文胜.2型糖尿病流行病学.中华内分泌 杂志,2005,10(21):增录(5s一1)一(ss一5). 2.2007年版中国2型糖尿病防治指南.中华医学会 糖尿病学分会. 3。赵路静,宋春青.肥胖与2型糖尿病的关系,河北北 101 方学院学报(医学版),2005,22(1):51—53. 4.Steppan CM,Bailey ST,Bhat S,et a1.The hormone re— sistin links obesity to diabetes.Nature,2001;409: J ● 307. 5.鲁谨,邹大进,张家庆.肿瘤坏死因子 Ot致胰岛素 抵抗.中国病理生理杂志,1999,15(10):1146. 6.Uysal KT,Wlebroek SM,Marlno MW ,et a1.Protection from obesity induced insulin resistance in mice lac— king TNF—Ot function.Nature。1997;389:610. 7.Wilber JF.Neuropeptides,appetite regulation and hu— manobesity.JAMA 2003;266:257. 8.朱禧星.现代糖尿病学.上海:上海医科大学出版社 2000,132—170. 9.Weyer G ,Funahashi T ,Tanaka S ,et a1.Hypoad2 liponectinemia in obe sity and type 2 diabetes:close association with insulin resistance and hypefinsuline— mia.J Clin En2 docrinol Merab,2001;86:1930. 10。Klaman LD,Boss O,Peroni OD,et a1.Increase energy ex2 penditure,decresed adiposity ,and tis— sue — specific insulin sen2 sitivity in protein — t)r— roine phosphatase IB deficient mice.J M0l Cell Biol , 2000;20 :5479. 11.陈蕾’贾伟平,项坤三.肥胖者胰岛素抵抗与总体 脂、局部体脂关系的研究.中华内分泌代谢杂志, 2001,17(5):276. 12.丁百静,徐章,王文峰,胡阳黔.慢性肝病并发肝原 性糖尿病的易患因素分析.临床荟萃,2007,22 (4):234—236. 13.毛日成,伊有宽,丙型肝炎病毒感染与糖尿病.国 际流行病传染病学杂志,2006,33(4):255—257. 14.何红,梁远飞,等.36例肺结核患者血糖及胰岛素 水平检测结果分析.山东医学,2006,46(35):55 — 56. 15.高文荣,许德顺,陆金松.184例肺结核患者血糖 检测.浙江预防医学,2002,4(18):77. 16.陈莹,杨军忠,郑丽君.526例肺结核合并糖尿病 患者临床流行病学调查.实用预防医学,2006,4: 55—66 l7.吴福蓉.糖尿病与肺结核.中国临床医学,2004, lO2 32(7):14—15. 18.Eaton WW,Armenian H,Gallo J,et a1.Depres— sion and risk for onset of type IIdiabetes.A prospec— tive population2based study.Diabetes Care,1996; 19:1097—1102. 19.Lustman PJ,Anderson RJ,Frccdland KE,et a1. Depression an d poor glyeemie control: a me— ta2analytie review of the hterature.Diabetes Care, 2000;23:934—942. 2O.袁勇贵.抑郁症和糖尿病的相关研究.临床精神医 学杂志,2004,14(6):371—372. 21.林辉,王成东,刘松年,林民强.慢性精神分裂症长 期住院患者并发糖尿病调查.中国临床康复, 2004,8(36);8269. 、 甘露聚糖结合凝集素(MBL)的临床研究进展 新 疆 医 科 大 学(830054) 白 玲 综述 新疆维吾尔自治区人民医院儿科(830001) 赵桂臣 审校 1968年 Miller等首次发现 1例反复感染的病例: 患儿发现为持续腹泻,反复皮肤感染、最终因严重败 血症而死亡。实验室检查发现,患儿的血浆不能调理 热灭活的酵母菌。此后,人们注意到某些儿童或成人 不明原因反复感染,如慢性腹泻、中耳炎、皮肤脓肿以 及带状疱疹等的感染的发生与机体缺乏某些不依赖 抗体的调理因素有关。经进一步研究 ,先后从鼠和兔 的肝、血浆以及人血清中分离出特异性结合酵母甘露 聚糖的蛋 白质 (MBP),也称甘露聚糖结合凝集素 (M )。 一 、MBL的生物学 : MBL是一种 c型凝集素,属 Ca 依赖型凝集素, 具有典型的可溶性胶原凝集素结构⋯。其基本亚单 位由一个长形胶原样区形成的尾部和一个球状区(c 型碳水化合物识别区)形成的头部,以及连接头尾两 端、富含半胱氨酸的 N末端连接区组成。每个结构 单位通过二硫键和共价键稳定连接成 2~6个聚合 体。人类 MBL多以二聚物、三聚物和四聚物的形式 存在。其通过寡聚化可明显增加MBL与配体结合的 亲合力,且在 MBL相关性丝氨酸蛋白酶(MASP)的 作用下启动补体的凝集素途径发挥生物学作用。 人 MBL基因位于 1O号染色体长臂上(1Oql1.2 一 q21),长约7kb,含有 3个内含子,4个外显子。血 清 MBL水平主要受 MBL碱基多态性影响。MBL等 位基因外显子 1,全长 251bp,其 52、54或57密码子 中的单碱基突变导致所编码的胶原区氨基酸分别由 半胱氨酸(Cys)替代赖氨酸(Lys),天冬氨酸(Asp)替 代甘氨酸 (Gly),以及谷氨酸 (Glu)替代甘 氨酸 (Gly)。这些替代可导致 MBL三股螺旋胶原结构裂 解,不能多聚化或形成畸变的MBL寡聚体,故不能与 相关性丝氨酸蛋白酶(M.ASP)结合,失去活化补体的 能力 j。与正常的人 MBL相 比,突变的人 MBLs (Gly54Asp)的半衰期缩短,为正常人 MBL半衰期的 1/2。 MBL的生物学功能主要有识别糖配体,启动补 体系统活化,促进吞噬、免疫调节作用,抑制、中和病 毒作用,也是精卵识别的信号受体之一 J。 二、MBL缺陷与临床疾病 甘露聚糖结合凝集素(mannose—binding lectin, MBL),具有典型的可溶性胶原凝集素结构,广泛存在 于多种哺乳动物血液循环中,能选择性地与多种细 菌、病毒、真菌以及某些肿瘤细胞表面的糖结构结合, 进而启动机体的天然免疫机制,在稳定和发挥免疫系 统功能方面起重要作用。MBL与C1q高度同源,与 Clq受体(ClqR),有较强的亲和力。MBL与胶凝素 受体的结合可桥联和促进富含甘露糖的靶配体如病 原体与表达受体的细胞接触,增强吞噬细胞的呼吸爆 发,加速杀灭病原微生物,启动和调节免疫应答。 MBL是目前发现的惟一能活化补体系统的胶凝素, 其在 MBL相关性丝氨酸蛋白酶(MASP)的作用下可
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