500）治疗重度至极重度慢性阻塞性肺疾病临床观察

· 976· 医201i年 Ii月 第 l3卷 第6期 Journal of Military Surgeon in Southwest China。Vo1．13。No．6。Nov．，2011 噻托溴铵联用沙美特罗替卡松粉吸入剂(50／500)治疗重度 至极重度慢性阻塞性肺疾病临床观察 唐红梅 [摘要] 目的 研究噻托溴铵(思利华)联用沙美特罗替卡松粉吸入剂(舒利迭50／500)治疗重度至极重度慢性阻塞性肺 疾病(COPD)患者的疗效及安全性。方法 63名确诊为稳定期的重度至极重度 COPD患者随机分为两组 ：治疗组 33例，对照组 3O 例，分别使用思利华 +舒利迭(50／500)及思利华 +舒利迭(50／250)治疗。在治疗前、治疗 1月、6月后行肺功能检测；同期采用 6min步行距离评价运动能力，圣乔治呼吸问题调查问卷(SGRQ)评价生活质量。结果 两组 COPD患者经治疗后肺功能、运动能 力、生活质量评分均有明显改善(P<0．O1)，而恩利华及舒利迭(50／500)联合治疗其改善作用更为显著(P<0．01)。其次，在减少 加重病例、延缓病情发展的比较中，思利华+舒利迭(50／500)治疗明显优于思利华+舒利迭(50／250)治疗(P<0．01)。结论 重度至极重度 COPD患者使用思利华+舒利迭(50／500)综合治疗效果要优于思利华 +舒利迭(50／250)，值得临床推广应用。 [关键词] 慢性阻塞性肺病；噻托溴铵；舒利迭(50／500) [中图分类号】 R 563 [文献标识码] A [文章编号] 1672—7193(2011)06—0976—04 Doi：10．3969／j。issn．1672—7193．2011．06．004 Clinical Observation of Tiotropi岫 Bromide Combined with Salmeterol Xinafoate and Fluticasone Proplonate in the Treatment of Severe to Profound COPD Tang Hongmei，Department of Respiratory Medicine，the General Hospital of Panzhihua Iron and Steel Co．，Panzhihua City，Siehuan Prov- inee，617023，P．R．China Abstract Objective To explore the curative effect and safety of tiotropium bromide combined with salmeterol xinafoate and fluticasone propionate(seretide 50／500)in treating the patients with severe to profound chronic obstructive pulmonary disease(COPD)．Methods 63 cases withfinal diagnosis of severe to profound COPD at stable phase were randomly divided into2 groups：treatment group(n=33)and control group(n=30)；tiotropium +seretide(50／500)were applied to patients in treatment group while tiotmpium+serefide(50／250) were app1ied to patients in control group；pulmonary function examination was made respectively before treatment，1 month and 6 months af- ter treatment while kinetism was evaluated with 6min walking distance(6一MWD)，and the quality of living was evaluated with St． George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ)．Results After treatment，the pulmonary function，kinetism and the SCOreS of the quality of living in patients of beth groups were obviously improved(P<0．O1)，the improvement in treatment group was greater(P<0．O1)；the treatment in treatment group was much superior to that in control group in decreasing aggravated cases and delaying the process of the dis- ease(P<0．01)．Conclusions The combined treatment of tiotropium +seretide(50／500)is of better curative effect than that of fiotro． pium +seretide(50／250)for severe to profound COPD． KEYWORDS chronic obstructive pulmonary disease tiotropium bromide seretide(50／500) 慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary elisease，COPD)由于其患病人数多，死亡率高，社会经 济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。COPD 目前居全球死亡原因的第4位，世界银行／世界卫生 组织公布，至2020年 COPD将位居世界疾病经济负 担的第5位。在我国COPD同样是严重危害人民身 体健康的重要慢性呼吸系统疾病 ]¨。但 COPD也是 一 种可预防、可治疗的常见呼吸系统疾病。COPD因 反复急性发作，可导致病情进展，肺功能进行性下降， 治疗的首要原则是缓解症状和减少加重人数。尽管 目前治疗 COPD的药物并不能改善患者肺功能的持 续恶化，但许多药物可缓解症状、减少并发症，甚至延 缓肺功能下降速率。本研究探讨噻托溴铵(商品名： 作者单位：617023四川，攀枝花市攀钢总医院呼吸内科(唐红梅) 思利华，勃林格殷翰公司)联合使用沙美特罗沙美特 罗替卡松粉吸人剂(50／500)(商品名：舒利迭，葛兰 素史克公司)改善COPD患者的肺功能。 1 对象与方法 1．I 研究对象 2007年2月 一2011年5月我 院门 诊及住院部收治的重度至极重度 COPD患者 63例， 其中男46例，女l7例，年龄6l一82岁，平均(63．1 4- 5．0)岁，病程5—30年。所有病例均符合中华医学会 呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修 订版)诊断，并符合以下条件：(1)确诊为稳定期 的重度至极重度 COPD患者，即第 1秒用力呼气容积 2011年 l1月 第 13卷 第6期 Joumal of Military Surgeon in Southwest Chinil,V01．13．N0．6．Nov．．2011 ·977· 占预计值百分比(FEV1占预计值％)≤50％、第一秒 用力呼气容用力肺活量(FEV1／FVC)≤70％，且沙丁 胺醇支气管扩张试验阴性(改善率<15％及 FEV1增 加绝对值 <0．2L)；(2)男、女均可；(3)年龄>41岁， 患者须能正确使用单剂量干粉吸入器(Ha ndiHa— lerTM)以及定量气雾剂(MDI)吸人装置，参加研究 前须签署知情同意书；(4)所有患者分组前 1年内均 有因COPD急性加重而住院病史。排除标准：(1)支 气管哮喘；(2)患有自身免疫性疾病、心血管疾病及 其他肺部疾病患者；(3)长期服用长效一受体激动剂 (LABA)；(4)窄角型青光眼、前列腺增生、或膀胱颈梗 阻的患者；(5)对抗胆碱能药物或任何其他吸人药物 成分过敏者，对牛奶过敏的患者；(6)长期服用长效一 受体激动剂(LABA)；(7)4周内全身使用糖皮质激 素；(8)近一月内有急性发作史。 1．2 研究方法 1．2．1 分组 本研究为随机对照研究。人选患者随 机分为两组：治疗组33例，对照组3O例，分别使用思 利华+舒利迭(50／500)及思利华 +舒利迭(50／250) 治疗。两组在性别、年龄、吸烟史及 COPD病程等方 面差异均无统计学意义 (P>0．05)，具有可比性。 1．2．2 检测仪器 HP40型肺功能仪(德国耶格公 司)进行肺功能测定。 1 两组入选患者一般资料比较( ± ) 1．3 治疗方法 给予思力华 18 g，每日1次，通过 Hand—iHalerTM装置吸人噻托溴铵胶囊 l粒睡前吸 人；早晚吸人舒利迭l片，每13 2次，其中均持续治疗 4周，治疗期间不予以抗生素与糖皮质激素治疗。可 常规使用稳定剂量茶碱、祛痰药，病情加重时可按需 使用沙丁胺醇气雾剂(商品名万托林，葛兰素史克公 司)缓解。于治疗 1、6个月后观察各疗效指标，并随 访 1年。 1．4 随访及观察指标 疗前、1、6月共随访3次。在 初次筛选、随访日在用药前行肺功能肺功能 (FEV1， FEV1／FVC％)检测；早上用药 3 h后进行 6min步行 距离评价运动能力；治疗 1,6月后用圣乔治呼吸问题 调查问卷(SGRQ)评价生活质量及副作用。应用圣乔 治呼吸问题调查问卷 (The St George’S Respiatory Questionnaire，SGRQ)评价，问卷共有 5O个问题，分 为3部分：症状、活动能力、疾病对日常生活影响。采 用 自我评定性的以面谈的方式进行评分。计算方法 采用加权平均方法，即每一个问题根据以往的调查研 究、经验和统计学处理得出不同的权重，对生活影响 越严重，权重越高，分值越大。 1．5 统计学处理 所有数据均用 SPSS 15．0软件处 理。计数资料用 检验。计量资料以 士s表示，用 检验，P<0．05为差异有统计学意义。 1．6 安全性及预后评估 随访 1年，记录出现加重 的次数及时间(病情加重者定义为需要使用全身激素 治疗或者需住院的患者)。同时记录每次复诊时是否 出现药物副作用事件。 2 结 果 2．1 两组治疗前肺功能差异无统计学意义。治疗 1 月及 6月后，两组的肺功能指标皆明显改善(P< 0．01)；而思利华+舒利迭(5o／5oo)组显著提高(P< 0．01)，见表 2。 表2 两组治疗后 FEV1【L)( ± ) 注：两组比较P0．05)。思利华 +舒利迭 (50／500)组不良反应主要为口干和窦性心动过速，各 发生 l例；声嘶 1例，口咽部念珠菌病(鹅口疮)l例； 思利华 +舒利迭(50／250)组口干l例，声嘶l例，便 秘 1例。各组均无因不 良反应而提前终止研究或出 现严重不良反应者。 3 讨 论 重度至极重度慢性阻塞性肺疾病患者气短加剧， 并且反复出现急性加重，或者伴有慢性呼吸衰竭，生 活质量差，一旦急性加重则可能有生命危险。因此应 重视重度至极重度COPD稳定期的治疗，力争减轻症 状和病情发展，延缓或阻止肺功能进行性降低，改善 活动能力提高生命质量。p2受体激动剂、抗胆碱能 药物和(或)茶碱类药物由于作用机制不同，药代及药 动学特点不同，且分别作用于不同大小的气道，所以 联合应用可获得更大的支气管舒张作用、减少不良反 应，肺功能与健康状况可获进一步改善u J。 2006年初噻托溴铵(tiotropium)(思力华)在我 国上市，噻托溴铵为长效的抗胆碱能药物，它对五种 胆碱受体(M1一M5)具有相似的亲和性，它选择性作 用于Ml和M3受体，通过和平滑肌上的IcI3受体结合 产生对支气管平滑肌的扩张作用。这种作用具有竞 争性和可逆性。体内、体外研究显示本品具有剂量依 赖性的、可持续24h的抑制乙酰甲胆碱诱导的支气管 收缩作用。本品对支气管的扩张作用具有突出的定 位选择性，作用长达24h以上，长期吸人可增加深吸 气量(Ic)，减低呼气末肺容积(EELV)，进而改善呼吸 困难，提高运动耐力和生活质量，也可减少急性加重 频率 J。另一项研究表明每 日1次使用噻托溴铵 18ug可24h持续改善 COPD患者的呼吸功能，疗效显 著且耐受性良好，是COPD患者维持期治疗的理想用 药之一【3 J。UPHFF研究结果进一步证实，长期规律 使用噻托溴铵能够改善中重度、极重度稳定期 COPD 患者肺功能情况，缓解症状、提高运动耐量及改善生 活质量，延长急性发作的时间间隔、减少急性加重发 作次数，降低 COPD患者死亡率，具有良好的安全 性 J。本研究也观察到使用思力华组治疗 1个月后 肺功能较治疗前有一定改善，且不良反应较小，与国 外的相关研究结果基本相符。 舒利迭含有沙美特罗与丙酸氟替卡松，两者有不 同的作用方式。沙美特罗起控制症状的作用，而丙酸 氟替卡松改善肺功能并预防病情恶化。沙美特罗分 子结构为一条能与受体外点结合的长链，为一种选择 性的长效l2小时B2一肾上腺素受体激动剂，能够激 活细胞内腺苷酸环化酶，催化腺苷转化为CAMP，从而 增加细胞内CAMP浓度，使支气管平滑肌能长时间保 持舒张，并增加 FEV1。与短效 B2一激动剂相比，沙 美特罗的药理特性可提供更有效的针对组胺诱导的 支气管收缩的保护作用，并产生至少持续 l2小时的 更持久的支气管扩张作用。沙美特罗可抑制人肺部 肥大细胞介质如组胺、白三烯和前列腺素 D2的释放， 是强有力的长效抑制剂。沙美特罗能抑制人体吸人 过敏原后的速发与迟发反应，可减弱支气管高反应 性。吸人型糖皮质激素丙酸氟替卡松在肺内产生强 效的糖皮质激素抗炎作用，抑制炎性细胞的渗出，上 皮细胞的增生和损伤以及基膜的增厚，减轻气道的炎 症，因而减轻症状及恶化，而没有使用全身性皮质激 素的副作用。这两种药物的作用机制和作用细胞不 一 ，联合应用具有良好的互补作用，更具协同效应。 激素能增强肺组织细胞膜上B2受体的转录，和呼吸 道黏膜上B2受体蛋白的合成，并能降低 p2受体的不 敏感性和耐药性，而沙美特罗能通过细胞分泌活化蛋 白激酶紧密的作用，将糖皮质激素受体磷酸化，从而 激活无活性的糖皮质激素受体，使受体对类固醇的刺 激更敏感，增强激素效能。药物不良反应发生少，主 要表现为心悸、口干，停药后很快消失。因此，舒利迭 (50／500)干粉剂是治疗 COPD的理想药物 J。 有研究报道使用 B2受体激动剂的COPD患者如 果联合使用抗胆碱能药物可延长长效 B2受体激动剂 的治疗效果。因此，对 COPD患者联合使用思力华和 舒利迭不仅可通过应用抗胆碱能药物和长效B2受体 激动剂以不同机制扩张支气管来增加疗效，而且还兼 顾了吸人型糖皮质激素的协同作用-6 J，且噻托溴铵和 舒利迭方便患者使用，提高用药依从性，而且同时吸 人，可等比均匀地沉积在气道，更能发挥两者的协同 效应，提高药物疗效。Cazzola等 报道了沙美特罗替 卡松(50／250剂型)与沙美特罗替卡松(50／500剂 型)治疗对COPD肺功能的作用的比较研究。经两种 剂量3个月的冶疗后，FEV1较基线值都显著的改善， 其中沙美特罗替卡松(50／500剂型)组 FEV1改善更 明显。杨勇刚等 就不同剂量沙美特罗替卡松在慢 性阻塞性肺疾病稳定期中的疗效进行研究及比较，发 西南军医2011年 l1月 第 l3卷 第 6期 JoumM of Military Surgeon in Southwest China。V01．13。No．6。N0v．。2011 ·979· 现沙美特罗替卡松(50／500剂型)在慢性阻塞性肺疾 病稳定期中的综合效果要优于沙美特罗替卡松(50／ 250剂型)。本研究就噻托溴铵联用大，小剂量沙美特 罗替卡松粉吸人剂治疗重度至极重度慢性阻塞性肺 疾病比较发现，两组的所有指标如肺功能、6MWT、 SGRQ评分皆明显改善，且大剂量组改善显著，说明联 合思力华和舒利迭(50／500剂型)联合治疗能COPD 患者呼吸症状及活动受限均明显改善，生活质量有所 提高，肺功能和健康状况明显改善，并减少慢性阻塞 性肺疾病加重的危险性。因此噻托溴铵联用大剂量 沙美特罗替卡松粉吸人剂(50／500)在慢性阻塞性肺 疾病稳定期中的综合效果要噻托溴铵联用小剂量沙 美特罗替卡松粉吸人剂(50／250)，值得临床推广 应用。 总之，重度至极重度COPD患者联合使用思力华 和舒利迭(50／500)可以更好地改善肺功能、临床症 状，延缓病情发展，对减少并发症及提高生活质量有 着重要的临床意义。 【参考文献】 [1] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组．慢性阻塞性 肺疾病诊治指南(2007年修订版)[J]．中华结核和呼吸杂志， 2007，30(1)：8—17． [2] 何权瀛，谭星宇．慢性阻塞性肺疾病的诊治进展[J]．中国厂矿医 学，2008，21(2)：129—132． [3] 郑劲平，康 健，蔡柏蔷，等．吸人噻托溴铵干粉与异丙托溴铵定 量气雾剂治疗慢性阻塞性肺疾病的疗效与安全性比较[J]．中华 结核和呼吸杂志，2006，29(6)：363—367． [4] 冯玉麟，邱 婷，唐永江，等。噻托溴铵治疗稳定期慢性阻塞性 肺疾病的疗效评价[J]．医药专论，2009，30(1)：15-26． [5] 吴德忠，钱震东．舒利迭 (50／500)对稳定期中重度 COPD患者 疗效观察[J]．临床肺科杂志。2009，14(3)：288-289． [6] 龚华景．噻托溴铵联用沙美特罗／氟地卡松治疗中重度慢性阻塞 性肺疾病缓解期患者 3O例疗效分析[J]．海南医学，2010，21 (6)：5—7． [7] Callola m，Di Lorenzo G，Di Pema F，et a1．Additive effects of salmet- erol andflutieasone ortheophyHinein COPD，Chest，2000，118：1576 — 1581． [8] 杨勇刚，胡 强，王利玲，等．不同剂量沙美特罗替卡松在慢性阻 塞性肺疾病稳定期中的疗效对比研究[J]，实用心脑肺血管病杂 志，2011，19(1)：18—20． (收稿日期：2011-08 703 修改日期：2011—08—24) 银杏达莫注射液治疗慢性阻塞性肺疾病急，眭加重期疗效观察 陈姚清 [摘要] 目的 观察银杏达莫注射液治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(_&ECOPD)的疗效。方法 将82例AECOPD患者 随机分为治疗组与对照组，两组均予以常规治疗，治疗组加用银杏达莫注射液静滴。观察两组的治疗效果及治疗前后血白细胞数 (WBC)、中性粒细胞率(N)、o【1酸性糖蛋白(仪一AG)、动脉血气分析(PaO2、PaCO2)、肺功能(FEV1％和FEV1／FVC)、全血黏度 (BV)、血浆黏度(Pv)等指标的变化。结果 治疗组有效率为95．24％，对照组有效率为77．50％，两组比较具有显著性差异(P< 0．01)；治疗组的所有指标改善均优于对照组(P<0．05)。结论 银杏达莫注射液辅助治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者具 有较好的疗效。 [关键词] 银杏达莫注射液；慢性阻塞性肺疾病急性加重期；疗效观察 [中图分类号] R 563 [文献标识码] A [文章编号] 1672—7193(2011)O6—0979—03 Doi：10．3969／j．issn．1672—7193．2011．06．005 Curative Effect of Ginkgo—Dipyidamolum Injection 0n COPD at Acute Exacerbation Stage Chen Yaoqing，Department No．2 of Intemal Medicine，the 6 People’s Hospital of Neijang City，Sichuan Province，641000，P．R．China Abstract Objective To observe the curative effect of Ginkgo—Dipyidamolum Injection on chronic obstructive pulmonary disease (COPD)at acute exacerbation stage．Methods 82 eases with COPD at acute exacerbation stage were randomly divided into 2 groups： treatment group and control group；routine treatment was performed in both groups while intravenous drip of Ginkgo‘-Dipyidamolum Injee-- fion War added to pafienm in treatment group；observation was made to the curative effects of the 2 groups and to the index changes of white blood ceUs(WBC)，neutrophil granuloeyte ratio(N)，oL—acid glycoprotein(ct—AG)，the arterial partial pressure ofoxygen(PaO2)，the 作者单位：641000四川，内江市第六人民医院内二科(陈姚清)