2002年南京“914中毒事件”案例分析

2002年南京“914中毒事件”案例分析 作者：李近瑶 一、事件回放 南京江宁区汤山镇十四日发生严重食物中毒事件，200多人因食用一家饮食店内的食品导致中毒，已有多人死亡，图为食物中毒者在医院接收治疗。中新社图 2002年9月14日早上7点多，当许多人还沉浸在周末的睡梦中时，南京各主干道上已经是一片救护车和警车的呼叫声。汤山镇几百名群众因为食物中毒被送进医院，其中包括至少三所学校的住校生，很多人在送到医院时就已经死亡。 经考察，中毒者都吃了一家名为“和盛豆业连锁店”的餐饮店的早点，该连锁店主要业务都在汤山镇，共有4家分店。这里的早点生意做得非常大，又有很多人从他那里批发，到各巷口去卖。这家餐饮店临近汤山中学、作厂中学以及南京炮兵学院。初三、高三的学生周末照常上课。所以这些中毒的学生大半是住校生和毕业班的学生。镇上的群众以及民工也有多人中毒。 二、处理过程 事故发生后，省、市及驻宁部队高度重视。省委书记回良玉、省长季允石和省委副书记、常务副省长梁保华在外地接到有关报道后，立即作出重要指示，要求迅速组织全力抢救，调集省、市、部队的一切力量，全力抢救每一位中毒者；迅速查明中毒原因，控制毒源；公安部门组织一切力量，迅速侦破案情；妥善做好死者家属的善后工作，确保社会稳定。南京军区政委雷鸣球、副司令员马殿圣等驻宁部队领导和省、市领导李源潮、孙安华、张连珍、罗志军等迅速赶赴现场指挥抢救。要求集中一切力量，采取一切，不惜一切代价全力抢救每一个生命，并带领有关方面人员，到各医院检查指导抢救工作。 市里成立了以罗志军市长为总指挥的现场指挥部，并成立了由省、市有关部门领导负责的5个工作小组，迅速组织全力抢救，并同时开展事故的调查、处置工作，军地双方在第一时间内组织七支医疗队伍，35名专家赶赴现场，采取对症解毒、支持、洗胃、血透等抢救措施。中毒者及时被送往南京地方和部队的10家医院抢救，各院都成立了由院长挂帅的抢救小组，并动员500多名高素质的医疗人员组成救护队伍进行抢救工作。军地卫生部门及承担救治任务的医疗单位组织专家全力以赴，用最好的设备、药品进行抢救工作。同时动用部队，控制局面。从发生中毒事件开始，当地派出所的同志就立刻对和盛豆业连锁店进行了控制，店门已被卫生部门封掉；并对整个汤山镇镇的水源——安基山水库也进行了严格地警戒，还控制了油店、粮店……为了安全起见，还停掉了整个镇上的自来水。下午2点钟，所有的外地车辆一律被禁止进入汤山，而除了急救车和特批的车，汤山的车也是一辆不许外出。党中央和国务院领导得悉后非常重视，立即作出批示，要求江苏省委、省政府和有关方面迅速采取紧急措施，尽最大努力抢救中毒人员；要求卫生部、公安部立即派人赴南京，组织抢救和指导协助事件的处理及案件的查处。卫生部已于事发当日派出医疗、防疫等方面的专家赶赴南京指导救治工作。公安部也派员赶赴南京。南京市卫生监督部门和公安部门从中毒者所进食物中查出了“毒鼠强”成分。经警方78小时连续奋战，此案告破，证实是人为投毒案，犯罪嫌疑人陈正平被抓获归案并交代了因生意竞争，心怀恨意而投毒作案的过程。此案共有395人中毒，死亡42人。 事故发生后，江苏省卫生监督所发出紧急通知，要求全省食品生产经营单位在食品生产经营过程中严禁使用剧毒化学品进行杀虫、灭鼠，以防止食品受到污染，确保食品卫生安全。“通知”要求各食品生产经营单位，在食品生产、收购、加工、储存、运输、陈列、供应、销售等活动中，禁止使用毒鼠强、氟乙酰胺、氟乙酸钠、甘氟、磷化锌、磷化铝、1605、3911等剧毒化学品进行除害，要大力推广并坚持使用物理杀虫除害，杜绝因使用剧毒化学杀虫剂、杀鼠剂引发的食品污染事件发生。“通知”同时要求各级卫生防疫机构对各食品生产单位进行一次剧毒化学杀虫剂、杀鼠剂使用情况的监督检查，问题严重的应依法予以处理。中国卫生部也发出紧急通知，要求各地加强食品卫生安全的监督管理，以确保消费者的身体健康。通知指示各地各级卫生行政部门建立健全重大事件的预警、预案和组织实施，做好应对重大突发事件的各项防范和准备；提高卫生监督人员的综合素质，尤其是食物中毒预防、调查和处理能力；配备必要的现场快速检测仪器。医疗机构备足救治所需的各种药品、设备，提高中毒事件的快速反应能力。通知说，要将制售直接入口食品生产经营企业的监管列为当前重点。特别是加强以学校为主要销售对象的学生集体餐饮单位和学生食堂的监督管理。对不符合食品卫生要求的食品生产经营单位要限期整改，整改不合格的要取消其不合格的生产经营项目，情节严重的，要依法吊销其卫生许可证。通知强调，应及时排查食品卫生安全隐患，做好有毒有害物品的管理工作；堵住非法制售剧毒农药、鼠药的行为，防止这些物品被不法分子利用，危害社会安定。通知最后要求各地严格执行食物中毒事故处理的规定，落实管理责任，对瞒报、漏报者实行责任追究。 2002年南京“914中毒事件”的处理应该说还是比较成功的，各级部门相当重视，全力以赴。但也暴露了一些问题，如案发后现场被公安部门全面控制，卫生机构人员也不得进入，不能及时采集到标本，延误了中毒成份的检出；新闻媒体报道不及时，遮遮掩掩，特别是当地的媒体；政府部门公布的数字不及时准确等。 三、经验教训 毒鼠强中毒首在预防，堵源截流，综合治理，长抓不懈。严格进行销售管理。 在市场经济剧烈竞争阶段，要求饮食业做好食品的安全卫生工作，以防投毒，上级部门加强监管。一旦发生食物中毒应尽早查明毒物，以采取有力的治疗措施。卫生机构人员应有权进入突发事件现场进行调查、采样、技术分析、检验和技术指导。事件发生后，从上到下应信息畅通，特别是及时对人民群众公布准确信息。建立敏感的预警系统、 高效的应急系统、 强大的后援系统，随时应对突发事件。