肩胛背神经的解剖学研究及其临床意义

文章编号: 1008- 5572( 2002) 04- 0270- 02 肩胛背神经的解剖学研究及其临床意义 尹望平, 邹菊培,徐 吉,马慎谨 (复旦大学金山医院骨科,上海 200540) 摘要: 目的:研究肩胛背神经的解剖学特点及其临床意义。: 在 49 侧成人整尸标本上观测肩胛神经的起源, 走行, 在中斜角肌内的长度,与中斜角肌的关系,中斜角肌的形态, 肩胛背神经的分支等。结果: 肩胛背神经来源于 C5 的有 34 侧(占 69. 4% ) ,肩胛背神经的走行分 2 种类型:第一种类型是发出后跨中斜角肌的面向下、外、后走行, 约 40%者中斜角肌的表面大部分为腱性者;第二种是穿过中斜角肌向下、外、后走行,在中斜角肌内走行的长度为 20. 9? 6. 1mm,途中结构大部分为腱性者占 17. 9%。结论:肩胛背神经起始部走行方式及其与中斜角肌比邻中的致密的纤维 组织, 是该神经易造成卡压的形态学基础。 关键词: 肩胛背神经卡压;中斜角肌;解剖 中图分类号: R745. 4 文献标识码: A Applied anatomy of the compression of dorsal scapular nerve YIN Wangping, ZOU Jupei, XU Ji, et al ( Department of Orthopaedics, Jinshan Hospital Fudan University, Shanghai 200540 China) Abstract:Objective: To investigate anatomical factor of dorsal scapular nerve compression. Methods: The origin. course. branches and distribution of dorsal scapular nerve, the anatomical relationship between the nerve and middle scalenus muscle were studied on 49 sides of adult cadavers. Results: 34 sides( 69. 4% ) of the dorsal nerve originated form the fifth cervical nerve root( C5 ) . There were tow types of courses of the dorsal nerve, onewas that the nerve passed over the surface of the middle scalenus muscle from antero- interior to posteo- exterior, and 40% of surfaces was mainly tendinous fibrous tissuses; the other was that the nerve passed through the middle scalenus muscle from antero- interior to posteo- exterior, the length in muscle was 20. 9 ? 6. 1mm, and 17. 9% was tendons tissue in coursers stucture. Conclusion: The compact fibrous tissue in courses of the dorsal nerve, and the relationship between the nerve and middle scalenus muscle were chiefly responsible for dorsal scapular nerve entrapment. Key words:Dorsal scapular nerve; Compression middle scalenus muscle; Anatomy Kevin 1993 年报道了肩胛背神经的封闭可治疗颈肩 痛[ 2] ,国内一些学者对肩胛背神经卡压的解剖学及有关临床 诊治方面作了一些研究[ 1, 3]。目前肩胛背神经卡压为大部 分学者所承认 ,是颈肩痛的原因之一, 但肩胛背神经卡压的 解剖学研究资料却很少。为了进一步研究肩胛背神经卡压 的解剖学基础 ,为临床诊断提供依据, 我们作了有关应用解 剖学研究。 材料与方法 福尔马林固定的整尸 25 具 49 侧, 男 16 具, 女 9 具。在 解剖体位下用头戴式放大镜或肉眼观测, 内容包括肩胛背神 经的起源, 走行, 在中斜角肌内的长度, 与中斜角肌的关系, 中斜角肌的形态,肩胛背神经的分支等。测量工具为精度 0. 01mm 的电子游标卡尺, 所得结果均经统计学处理(百分比, 均值 X ? S)。 结 果 一、肩胛背神经的起源等 肩胛背神经来源于 C4, 5或 C6, 其中来自 C4的有 6侧(占 12. 2% ) , 来自C5的有34 侧(占 69. 4% ) ,来自 C6的有 3 侧(占 6. 1% ) ,来自 C4, 5的有 2侧(占 4. 1% ) ,来自 C5, 6的有 4 侧(占 8. 2% )。在发出点距椎间的 距离中, C4为 27. 5 ? 7. 4mm, C5为 16. 6 ? 4. 7mm, C6为 9. 8 ? 4. 0mm。在 C4, 5, 6神经根孔外起始部, 有前、中斜角肌交叉纤 维跨越者, C4为 34侧占 69. 4% , C5为 39 侧占 79. 4% , C6 为 12 侧占 24. 5%。发出后与胸长神经合干者占 8 侧, 与膈神 经、副神经共干者为 1 侧,与副神经共干者 2 侧,与膈神经共 干者 1侧。 二、肩胛背神经的走行 可分为 2 种类型。第一种类型, 有10侧, 肩胛背神经在发出跨中斜角肌的表面向下、外、后走 行, 其中有 5侧起自 C4神经根, 3侧起自 C5, 2 侧起自 C4, 5; 10 侧肩胛背神经在发出后跨中斜角肌的表面走行,与其表面接 触的长度为 19. 5 ? 5% 8mm,大部分为肌性者 6/ 10,大部分为腱 性者 4/ 10。第二种类型, 39 侧在发出后即穿中斜角肌向下、 外、后走行,在中斜角肌内走行的长度为 20. 9 ? 6. 1mm。在穿 中斜角肌中,途中结构大部分为肌性 (即 2/ 3 为肌性, 1/ 3 为 腱性)者 32/ 39, 占 82. 1% ;大部分为腱性 (下转第 287页) #270# Journal of Practical Orthopedics Vol. 8. No. 4. Aug . 2002 的根本原因, 将崩裂不连处的瘢痕组织进行彻底清除, 断骨 面要凿成粗糙新鲜骨面,然后依照哪断裂哪植骨来恢复病理 前解剖关系的治疗原则, 稳定了松驰的椎板和脊柱后柱, 从 而达到了良好植骨愈合的目的。26 例中, 25 例全部植骨融 合,其中 1例植骨失败,并致滑脱复发是因植入同种异体骨 和早下地负重有关,我们主张植入自体骨为好。26 例都没有 术后神经根疼痛病例发生。我们认为, 术中彻底清除不连处 的瘢痕组织是预防术后神经根疼痛的关键。 三、我们对 26 例手术全部是采用解剖定位法来确定, 无 需用/ C0型臂 X光机或术中拍片定位。按照下列四个标志来 综合确定病椎: (一) 腰5~ 骶1 间隙。(二) 骶骨后斜面 坡。9 三)崩裂处的瘢痕组织。(四)松驰的棘突椎板块。小 附突连线中点外缘和横突中轴线交点为进针点。L4~ 5椎弓 根钉要内倾、前倾 15b~ 18b角,骶骨椎弓根内倾 15b~ 18b角、 前倾 45b角的进钉方向, 只要严格按照以上标志来定位定点, 一般不会出现定位错误, 也不会打出椎弓根和斜入椎间盘。 通过这 26 例成功病例, 也证明了解剖定位法在手术治疗腰 椎滑脱中是可靠的。 参考文献: [1] Meyerding HW. Spondylolisthesis as etidogic factor in back- ache[ J] . J. A.M . A, 1988, 111: 1971. [ 2] Weinsin JN, spratt KF, spengler D. et Spinal pedicle fixation: reliability and validity of roentgenogram - based assessment and surgical factors on successful screw placement[ J] . Spine, 1988, 13: 1012. [ 3] 龚维明.单纯脊椎植骨融合和椎板切除后植骨融合治 疗L5 椎体滑脱 36 例体会[ J] .山东医药, 1999, 36( 6) : 6. 收稿日期 : 2001-12-05 作者简介:李鹏华( 1958- ) , 男,山东省人, 1982年毕业于滨州医学院,副主任医师, 科主任。 (上接第 270 页) (即 2/ 3 为腱性, 1/ 3为肌性)者 32/ 39,占 82. 1% ; 大部分为腱 性(即 2/ 3为腱性, 1/ 3 为肌性)者 7/ 39,占 17. 9%。 三、中斜角肌的形态 中斜角肌均止于第一肋, 起点在 C3~ 6横突后结节者 42/ 49, 起点在 C4~ 6横突后结节者 6/ 49, 起点在 C3~ 7横突后结节者 1/ 49。中斜角肌前缘的长度为 48. 4 ? 7. 7mm,后缘的长度为 89. 2 ? 7. 2mm。 四、肩胛背神经的分支 肩胛背神经在发出后跨过或穿 过中斜角肌向下、外、后走行,在中斜角肌止点水平, 形成 2~ 5 支,终于肩胛提肌下部, 及肩胛骨内上角和周围脂肪组织。 未见皮支。 讨 论 一、肩胛背神经卡压的解剖学基础 根据上述的观测结 果,肩胛背神经的走行分 2 种类型, 第一种类型是发出后跨 中斜角肌的表面向下、外、后走行,约 40%者中斜角肌的表面 大部分为腱性者, 第二种是穿过中斜角肌向下、外、后走行, 在中斜角肌内走行的长度为 20. 9 ? 6. 1mm, 途中结构大部分 为腱性者占 17. 9% , 即使途中结构大部分为肌性, 也存在少 量的条束状纤维;这种腱性结构有作者进行过组织学检查, 证实为极致密的胶原纤维,呈密集排列, 互相交织[ 4] , 肩胛背 神经在这种结构与前斜角肌之间穿出。当颈部慢性劳损、剧 烈运动或受到外力打击时, 肌肉强力收缩、痉挛、出血等, 引 起局部组织发生形态学改变,造成神经的机械性卡压。这种 肩胛背神经走行及其与中斜角肌比邻关系的特点, 是该神经 易造成卡压的形态学基础。 二、对肩胛背神经卡压的诊治的探讨。与其它周围神经 卡压不同 ,肩胛背神经没有皮支, 单纯受压没有感觉缺损区, 所支配的肩胛提肌是颈部肌群中的一块, 单独评估其肌力或 功能较困难; 此外, C5, 6神经根在椎间孔周围有许多交叉纤 维, C5神经根出现的最多, 为 39 侧占 79. 4% , C6为 12 侧占 24. 5% ,这是臂丛神经卡压上干型的原因之一 , 并可以累及 肩胛背神经。因而肩胛背神经卡压的诊断有一定的困难, 这 也是存在一些争论的原因。作者认为, 根据已有的临床治疗 经验和解剖学的观测结果,肩胛背神经卡压是存在的。这种 卡压的部位,可以 C4或 C5根部,也可在肩胛背神经起始段、 中斜角肌部,应依据相应的症状、体征等, 结合鉴别诊断加以 明确其单独存在或合并存在。并在手术中注意其解剖特点, 加以探查松解,以提高治疗颈肩痛的疗效。 参考文献: [ 1] 魏锡云. 肩胛背神经的观测与应用[ J] . 中国康复医学 杂志, 1987, ( 5) : 193- 195. [2] Kevin H, Bruno JU. Dorsal scapular nerve block: Description of technique and report of case [ J] . Anesthesiology, 1993, 8: 361- 361. [ 3] 陈德松, 顾玉东, 劳 杰, 等. 肩胛背神经卡压(不典型 胸廓出口综合征) [ J] . 中华手外科杂志, 1994, 10: 28- 29. [4] 徐建光, 顾玉东 ,沈燕国, 等. 前、中斜角肌表现腱性组 织的解剖观察及其临床意义 [ J] . 手外科杂志, 1992, 8: 105- 107. 收稿日期 : 2002-02-19 作者简介:尹望平( 1966- ) , 男, 1989 年毕业于上海医科大学, 副主任医师,科副主任。 #287# 实用骨科杂志 2002 年 8 月第 8卷第 4 期