颈动脉粥样硬化相关危险因素分析

明大约25％ 的冠心病患者，特别是早发患者，并不存在传统意 义上的危险因素n 。所以多方位的深入研究才可能 更全面的阐明动脉粥样硬化的发病机理。随着流 行病学和基础研究的深入，新的危险因素不断被发 现，但其价值有待进一步验证。高分辨率超声测定 颈动脉相关参数作为诊断动脉粥样硬化的指标，迄 608 A 熹 c 第19卷第8期2010年8月 vo1．19 No．8 Aug．2010 今已得到公认。本研究根据颈动脉彩超结果将507 例研究对象分为CAS病变组与对照组，回顾性分析 两组的一般临床资料及多项生化指标，尝试验证这 些危险因素的价值，为缺血性脑卒中的预防提供 参考。 1 资料与方法 1．1 研究对象 选择2007年5月至2009年6月在我院神经内 科住院及门诊患者共507例，年龄41～83岁，平均年 龄(66．5．4-6．49)岁，其中女184例，男323例，排除痛 风、血液系统疾病、恶性肿瘤、严重肝肾功不全等疾 病以及近期服用过B族维生素、叶酸者。对每例受 检者均有无高血压病、糖尿病及吸烟、饮酒史， 测量收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、身高和体重，计 算体重指数(BMI)。所有病例均行颈动脉彩色多普 勒超声检测，根据超声检查结果分为颈动脉粥样硬 化组(CAS组，n=397例)和正常颈动脉组(对照组， n=110例) 1．2 研 究方法 1．2．1超声检查 ：采用 PHILIPS IU一22型彩色超声 诊断仪，探头频率7．5～10 MHz。从颈总动脉起始处 开始 自下而上，逐节段分别探测两侧颈总动脉、颈 内外动脉分叉处及颈内动脉颅外段的横轴和纵轴 实 时二维 图象 ，定量测定管壁 内膜一中层厚度 (IMT)、斑块、计算血管腔狭窄率。判断标准：按照 中国高血压防治(2005年修订版)中对靶器官 损害的定义，颈动脉系统任一节段IMT增厚(IMT> O．9)或斑块形成(IMT≥1．3)，或管腔狭窄，即诊断为 颈动脉粥样硬化。用管腔内径法计算颈动脉狭窄 程度，血管腔狭窄程度：(原血管管腔直径一残存血 管管腔直径)／原血管管腔直径 ×100％，<50％轻度 狭窄，≥50％中度狭窄，I>70％为重度狭窄。 1．2．2各项生化指标的测定：所有受试者取血前24 h禁酒，经过夜禁食 12 h后采清晨肘静脉血，检测血 脂，包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋 白胆 固 醇 (LDL—C)和 高 密 度 脂 蛋 白胆 固 醇 (HDL—C)，尿酸(UA)，C一反应蛋白(CRP)，同型半胱 氨酸(Hcy)，胆红素包括总胆红素(TB)、直接胆红素 (DB)和间接胆红素(IB)等。所有生化指标均采用 日立一7060全 自动生化分析仪进行检测。以酶法测 定 TG、TC、UA，免疫 比浊法检测 LDL—C、HDL—C、 CRP(试剂盒由上海玉兰生物技术有限公司提供)。 Hcy测定采用德国拜耳公司ADVIA centaur全 自动 化学发光免疫系统及配套试剂进行。使用重氮盐 终点法测定胆红素，试剂盒由上海科华东菱诊断用 品有限公司提供。 1．2_3统计学分析 ：用SPSS11．5统计软件进行统计 处理，连续变量以均数．4-标准差表示。两组间比较 用f检验；计数资料采用 × 检验。同时对CAS危险 因素进行二项分类的Logistic回归分析。P<0．05认 为差异具有统计学意义。 2 结 果 2．1 两组间各参数的比较 经过单因素分析，两组间吸烟、高血压病史、糖 尿病病史、BMI、SBP、DBP、TG、LDL—C、HDL—C、uA、 Hcy、TB、DB差别有统计学意义(P<0．05)；年龄、性 别 、饮酒史 、TC、CRP、IB比较无统计学差异 ( 0．O5)。见表 1。 表1 颈动脉粥样硬化的单因素分析 项 目 CAS组 对照组 例数(男／女) 397(247／150) 年龄(岁) 66．96±6．39 吸烟(例) 142。 饮酒(例) 96 高血压病史(例) 154~ 糖尿病病史(例) 82。 BMI(Kg／m2) 25．27±2．70r SBP(mmHg) 146．96±23．19。 DBP(mmHg) 86．58±13．57。 TC(mmo1]L) 4．75±1．16 TG(mmol／L) 2．56±1．69。 LDL—C(mmol／L) 3．72±0．98~ HDL—C(mmol／L) 1．26±0．35 UA(u mol／L) 41 1．28±69．9 CRP(mg／m1) 5．67±2．94 Hcy( mol／L) 23．34±13．57。 TB( mol／L) 13．54"t-5．12。 DB(“mo1]L) 4．05±1．98。 IB( mol／L) 9．62±3．90 ①：与对照组比较，P<0．05 2．2各种影响因素与CAS的关系 将这些因素进入多元逐步回归方程内分析 ，按 其贡献率大小，依次为高血压病史、吸烟、LDL—C、 TG、糖尿病病史、Hcy，它们与CAS发生呈正相关，而 一一 勰 ¨ 一 ～ 一 ～ ～ 一 一 ～ 一 一 一 一 射?卷第No ． 期 8 武警医学院学报 609 vol 19 No 8 Acta Academiae Medicinae CPAF ． Aug．2010 HDL—C为保护因素。见表2。 表2 颈动脉粥样硬化危险因素多元回归分析 3 讨 论 CAS是全身动脉硬化的重要组成部分。颈动脉 因其解剖特点，在颈动脉分叉和颈动脉窦部，血流 易形成湍流状态 ，损伤血管内膜 ，促进血小板聚集 和脂质沉积，引起内膜纤维性增厚，诱发深部成分 坏死、崩解，形成粥样物或斑块。稳定斑块缓慢增 长可使次级血管狭窄、闭塞，使其供血区域低灌注 或发生缺血性脑卒中。不稳定斑块脱落可以直接 导致动脉源性脑栓塞。所以早期发现和干预CAS， 对预防卒中有积极地意义。 动脉粥样硬化(athe~osc1emsis，AS)病变是一种十 分复杂的多因素疾病，已知高血压、高血糖和脂代 谢异常是最主要的危险因素，其次是吸烟、肥胖等， 我们的研究进一步证实了这一点。同时新的危险 因素，如Hcy也与CAS有关。 不良的生活方式是促进CAS的重要因素之一， 本研究发现吸烟和肥胖与CAS发生有明确的相关 性，与其他研究结果一致。高血压和血脂异常是已 经得到公认的AS危险因素，特别是LDL—C与AS的 关系非常明确 ，但TG与AS的关系一直存在争议。 然而更多的证据表明，高TG是AS的独立危险因 素。血清TG主要存在于含TG的极低密度脂蛋白和 乳糜微粒中。含有TG的这些脂蛋白不仅与其它血 脂因素共同参与AS形成，还对血管内皮细胞有细胞 毒性作用，而内皮细胞损伤和功能的改变在AS的形 成过程中起着非常重要的作用 。 高同型半胱氨酸是AS的独立危险因素，二者的 关联已成为AS的一个研究热点 。自从Wilcken首 次提出高血Hcy与少年AS相关以来，越来越多的证 据表明血Hcy升高，可能加速了高血压和血脂异常 对血管壁的损伤 ，从而增加了缺血性脑卒中的危险 性。Hoffman等【 认为高Hey能加速动脉粥样斑块 的发展，并导致其不稳定，而Durga等b 发现 Hcy升 高与颈动脉内膜厚度正相关。我们的研究发现CAS 组Hcy水平明显高于对照组，与先前研究一致。高 Hcy引起 As的可能机制有：(1)高Hey促进氧 自由 基的形成，引起血管内皮损伤。(2)促使动脉平滑肌 增生 ，加速LDL胆固醇的氧化和泡沫细胞形成，致 使血管壁增厚。(3)激活血小板聚集并影响凝血因 子的功能，提高血液的凝固性。(4)降低纤溶活性 等。这些因素分别或以不同形式组合，影响和改变 动脉正常结构和功能，在氧化应激等因素的参与下 促进AS的形成。 虽然高尿酸是动脉粥样硬化性疾病如心肌梗 死和卒中的危险因素，但是否是独立的危险因素方 面存在争议。主要因为高尿酸血症往往与其它心 血管疾病危险因素，如高血压病和高脂血症合并存 在。在ARIC研究提示，在白人男性中高尿酸血症 与CAS有关，但对血脂、胰岛素水平和。肾功能进行 调整后这种联系并没有显现 出独立性 ]。随后 Ishizaka等 对8 144名体检人群的研究中发现，高 尿酸血症与男性颈动脉斑块发生正相关。我们的 研究发现CAS组尿酸水平明显高于对照组，证实了 高尿酸血症与 CAS之间的关联。高尿酸血症除了 通过促进LDL氧化和脂质过氧化、导致血脂紊乱 ； 激活血小板、促进血管活性物质释放、破坏血管内 皮而加速脂质沉积以外 ，尿酸盐结晶沉积在血管 壁、还可以直接损伤而引起AS[8]。然而，高尿酸血 症未能进入最后的回归方程，在我们的研究中 仍然难以确定高尿酸血症是否是CAS的独立危险 因素。 传统观点认为胆红素是人体内的一种有害代 谢产物，临床上一直把血中胆红素含量作为肝、胆、 胰疾病的诊断指标。随着研究的不断深入，发现胆 红素不只是体内的代谢产物，在一定的浓度下，它 还是一种内源性强抗氧化剂，具有抗氧化性、抗脂 质过氧化、保护细胞免受伤害等作用。胆红素属于 非酶类抗氧化系统，一方面，在氧化还原反应中，还 原型胆红素IXa可作为供氢体，提供两个氢原子，参 与抗氧化反应 。另一方面 ，还能直接清除氧自由 基，于早期阶段终止自由基引起的细胞损害 ， ]。 通常人体内产生的自由基可以被体内自由基酶清 除，当体内产生的自由基增多或自由基酶减少，自 610 A。 。cMF 第19卷第8期 2010年8月 vo1．19 No．8 Aug．2010 由基便可引起脂质过氧化物的形成。实验证明，胆 红素具有捕获氧自由基的能力，胆红素能防止LDL 的氧化修饰，从而减少氧化型低密度脂蛋白的细胞 毒性作用、化学趋化作用、对纤维蛋白溶酶原的影 响等作用，减缓动脉粥样硬化的形成。胆红素还可 以使血红素氧合酶(HO)活力呈负反馈的增加，从而 降低一些代谢产物对细胞的损伤，并通过抑制蛋白 激酶c来保护细胞n 。我们发现CAS组胆红素水平 低于对照组，虽然未进入回归方程 ，但仍然提示低 浓度胆红素在AS发生中有重要作用，其病理意义值 得进一步探索。 CRP不仅是炎症的一种敏感性指标，而且还直 接参与AS的病理生理过程，包括粥样斑块形成和破 裂，心脑血管疾病的发生和发展口 。我们的研究并 没有发现 CRP与 CAS的相关性，以往有研究显示 CRP仅是一个相对一般的心血管疾病预告指标n ， 它直接引起AS的证据相对较弱，在人体内的研究较 少。另外 ，超敏 CRP检测方法对AS疾病的危险性 分析可能会更敏感，所以我们亦不排除本研究中检 测方法对结果的影响。 我们并没有发现性别和饮酒与AS的相关性。 饮酒与CAS之间的联系有争议。小剂量饮酒可升 高HDL，对预防动脉粥样硬化有积极作用，但大量 饮酒是颈动脉内膜增厚和血栓形成的危险因素。 我们的调查对象中并没有发现长期大量饮酒者，均 属于社交饮酒(1～2次倜 )，平均每 日饮酒量在30g 以内。至于性别差异，我们的对象来自医院患者， 由于人选病例中的男女比例平衡，导致性别与AS的 联系不明显。 通过研究多种危险因素与CAS的关联，我们发 现传统的危险因素，如高血压、血脂异常、糖尿病、 吸烟等仍然是我们关注的重点，但一些新的危险因 素如高Hcy、高uA等，同样需要重视。早期采取综 合干预措施降低这些危险因素，对减少卒中的发生 可能有十分重要的意义。 【参考文献】 [11 Hoeg M．Evaluating coronary heart disease risk [J]．JAMA， 1997，277：1387-1390． 【2]朱哗斌，吴双，孔麟麟，等．氧化型低密度脂蛋白的形成及 其致颈动脉粥样硬化的机制[J]．武警医学院学报，2009， 18(1)：62—64． [3】Giles WH，Croft JB，Greenlund KJ，et a1．Association between total homocysteine and the 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