血清胆红素水平与冠状动脉病变程度的关系

依据国际通用 的直径法评定冠状动脉狭窄程度，凡狭窄≥50 者 定为CHD，<5O 者为非 CHD。排除标准： (1) 血液系统疾病；(2)肝胆系统疾病；(3)心功能不 全者及 2周之内发生急性心肌梗塞者 ； (4)风湿、 代谢系统疾病；(s)近 3个月使用磺胺药、水杨酸 类、脂肪酸、胆汁酸 等影响胆红素代谢 的药物者； (6)合并恶性肿瘤和其他慢性消耗性疾病的患者； (7)依从性差，不能配合进行各项检查者。CHD 组：149例，男 9O例，女 59例，平均年龄 (57± 6)岁。非 CHD组：5l例 ，男 16例 ，女 35例，平 均年龄 (55±8)岁。两组病例年龄 、性别构成无显 著性差异 。 1。2 研究方法 1．2．1 冠脉病变积分 (CCS)：冠状动脉造影采用 Judkins法，按常规选择投影体位，必要时加照其他 体位。造影结果由 2名冠心病介入医生分析完成。 冠脉病变的标准为：左 主干、左前降支、左 回旋支 和右冠状动脉至少一支狭窄≥5O为阳性 ；< 50为 阴性。采用 Gensini积分系统 ，对每支血管病变 定量评定 ：1 ～25 狭窄为 1分；26 ～5O 狭窄 为 2分；51 ～75 为 4分；76 oA～9O 为 8分； 91 ～99 9／6为 16分 ；100 为 32分 。不同分支血管 在冠状动脉系统 中重要性 不同，各有相应 的系数 ， 左主干 为 5；前 降 支 (LAD)近 端、左 回旋 支 (LCX)近 端、右 冠 状 动脉 (RCA)近 端为 2．5； LAD中段 、RCA 中段为 1．5；LAD远端、LCX中 段、远端、RCA远 端为 1，Gensini分数为动脉狭 窄分数与相应系数之积，整个冠状动脉系统 Gensini 积分为各分支病变 Gensini分数之和。 1．2．2 血清胆红素测定：所有病例均在冠状动脉造 影前 1周内检测血清胆红素，所有受检者均禁食 12 h以上，于次日清晨取外周静脉血 3ml，分离血清， 采用全自动生化仪，用钒酸氧化法测定血清总胆红 素 (TBIL)和直接胆红素 (DBIL)水平，由TBIL 减去DBII 计算出间接胆红素 (IBIL)值。 1．3 统计学方法 计量资料用均数±标准差 x-±s)示。经正 态性检验 CCS呈偏态分布，经对数转换后呈正态分 布，记为LNCCS。胆红素与冠状动脉病变程度的关 系采用两独立样本 t检验、直线相关分析。所有数 据用 SPSS 12．0软件包进行统计学分析。P<0．05 为差异有显著性 。 2 结 果 2．1 两组血清 TBIL、DBIL、IBIL水平比较 CHD组 血 清 TBIL、DBIL 水 平 明显 低 于 非 CHD组 (P<0。01)。CHD组 1BIL水平稍高于非 CHD组 ，但两组问差异 无显著性 (P>0．05)。见 表 1。 表 1 两组血清胆红素水平的 比较(x-：k s，／lmol／L) 注：与非 CHD组比较AAP<~0．01。下表同。 血管康复医学杂志 2010年8月第 1g趁第 —Chin J Cardiovasc Rehabil M—ed,Aug 2010,Vol 19 No．4 2．2 LNCCS与胆红素水平的关系 双变量分析显示 LNCCS与 TBIL和 DBIL均呈 负相关，相关系数分别为 r一一0．460(P<0．01) 和 r一一0．772(P<0．01)，见表 2。 表 2 冠脉病变积分与胆红素水平的关系 3 讨 论 胆红素长期被认为是一种对人体有害的废弃产 物。1994年，Schwerther等L1 首次报道低血清胆红 素浓度与患 CHD的危险程度呈显著负相关，血清 胆红素浓度下降5O ，发生冠状动脉病变的危险性 增加 47 。低血清胆红素浓度对 CHD的影响相当 于吸烟史和高收缩压。本 研究显示 ，CHD组血清 TBIL、DBIL水平明显低于非 CHD组 (P<0．01)。 直线相关亦显示 LNCCS与 TBIL及 DBIL均呈直线 相关，相关系数分别为 r一～0．460(P<0．01)和 r =：：～0．772(P<0．01)。由此可见血 清胆红素浓度 与冠状动脉病变程度呈负相关。血清胆红素降低 CHD发生率的可能机制如下。 血清胆红素在生理浓度状态下能够有效地抑制 金属 离 子 (Fe抖 、Cu )催 化 的 低 密 度 脂 蛋 白 (LDL)氧化修饰作用[63，胆红素能阻止 LDL被由 2—2一偶氮 (2一丙基脒)的双盐酸在 37℃产生的 氧自由基氧化，从而抑制氧化低密度脂蛋白 (0X— LDL)的形成。胆红素可抑制 OX～LDL所诱导的 单核细胞的趋化性 ，阻止脂蛋 白在血管沉积，从 而 延缓血管斑块的形成。 胆红素可反馈性增加血红蛋白氧化酶 (HO) 的活性，HO可以催化血红蛋白生成胆绿素，CO和 游离铁，避免其对细胞的毒性损伤。而且通过铁的 释放，可加速铁蛋白的合成，后者能保护血管内皮 细胞免受氧化损伤。同时 CO具有血管舒张作用， 它能调节血管的舒缩、血小板聚集及血管平滑肌细 胞的增生，而胆绿素和胆红素不仅本身具有抗氧化 效应 ，还可通过抑制蛋 白激酶 C (PKC)、增强维生 素 C和维生素 E的抗氧化效应等机制，问接发挥细 胞保护作用。在人体动脉粥样硬化斑块部位，内皮 细胞和平滑肌细胞 HO～1被血红蛋 白、OX—LDL、 缺氧、炎性细胞因子、血管紧张素等多种因素诱导 表达 ，作为一种代偿性抗氧化防御机制。 胆红素通过降低补体活性抑制补体参与的免疫 反应，抑制体内补体激活与瀑布反应，很可能具有 保护内源性组织的作用。胆红素可保护组织细胞免 遭补体活化介导的炎性损伤，对防止动脉粥样硬化 起到一定作用 。 胆红素具有直接清除氧自由基的作用，可终止 自由基引起的早期损害。其作用机制是当细胞膜上 的脂肪酸在氧 自由基作用下形成不饱和脂肪酸 自由 基后 ，胆红素与之反应形成非 自由基产物 ，阻止不 饱和脂肪酸自由基进一步形成过氧化脂质。胆红素 降低 ，将导致体内 自由基聚集 ，促进 LDL被氧化成 OX— I DL。 低血清胆红素水平可致卵磷脂胆固醇酯酰转移 酶 (LCAT)活性降低，LCAT是一种肝脏源性的 可酯化血浆中胆固醇的酶，LCAT活性改变将影响 血浆胆固醇的代谢。血清胆红素能促进胆固醇的溶 解并经胆道排除，有利于胆 固醇的代谢，而低血清 胆红素可能有碍胆固醇的溶解和经胆 汁清除，从而 增加血清胆 固醇水平 ，促进动脉粥样硬化的发生。 本研究还显示，DBIL与冠状动脉病变程度呈负 相关，而 IBIL与冠状动脉病变程度无相关性，可见具 有抗动脉粥样硬化、心肌保护作用的是 DBIL而非 IBIL。这可能与胆红素和葡萄糖醛酸的结合方式有 关，具体机制目前尚不明确，有待于进一步的研究。 参考文献： Ell Schwerther HA，Jackson WG． Association of low serum con— centration of bilirubin with risk of coronary artery disease[J1． Clin Chem，1994， 40： 18—23． E23 Greahu M，Olinescu R，Kummerow FA，et a1．The leve1s of bilirubin may be related to an inflammatory condition in patients with coronary heart disease fJ]．Acta Pol Pharm，2001，58： 2225— 2231． [3]张 斌，徐 岩．血清胆红素水平与女性冠心病关系的探讨 EJ1．心血管康复医学杂志，2008，17(6)：541—543． [4]任树芝．血清胆红素水平与冠心病关系的探讨 U1．心血管康 复医学杂志，2006，15(3)：260—261． [5]Gensini GG．A more meaningful scoring system for determining the severity of coronary heart disease EJ3．Am J Cardiol，1983， 51： 606． [61 Hulea SA，Wasowicz E，Kummerow FA．Inhibition of metal— catalyzed oxidation of low—density lipoprotein by free and albumin — bound bilirubin[J]．Biochem Biophys Acta，1995，1259 (1)：29—38． (收稿 日期 ：2009—12—04)