吻合口溃疡的原因及治疗

· 250 · 吻合 口溃疡的原 因及治疗 韩 华斌 郭军号 胡元胜 武汉市第十四医院普外科 武汉 430200 管 胃大部分 【刀除术开展很普及 ，术后并发症 也大为减 少，但术后吻合口溃疡时有 发生 ，且多较严重。我科 1991年 【1月～2002年 5月共收治吻合口溃疡 7例，均经外科手术 治疗后恢复满意 ，现如下 。 1 临床资料 1．1 一般情况 本组 7例均为男性，年龄 22～66岁，中位 年龄 42．8岁。原发疾病为：难治性十二指肠球部溃疡 3例 ， 球部溃疡并 出血 2例 ，球部 溃疡穿孔 l例 ，复合性溃疡并 胃 溃疡出血 l例。原术式均为远端 胃部分 【刃除术 ，出现症状距 首次手术时问最短 8 d，最 长 l5年。其 中并发急性穿孔 、腹 膜炎 2例 ，余 5例均并发 出血(其 中 l例 为穿透性溃疡)。并 发出血 5例术前均为电子 胃镜检查证实，l例为吻合 口胃侧 多发溃疡出血 ，2例溃疡位于吻合口附近空肠 ，2例位于吻台 口输 出口2～3cm处空肠。2例穿孔者术 中证实病灶位于正 吻合 口空肠侧，其中 l例合并胰腺 胃泌素瘤。溃疡而最大约 3．0 cm×2．0 cTn，最 小约 1．5 LTn×1．0 cm。 1．2 再手术方式 重新 规范 【刃除残 胃远端及吻合 口在 内 的空肠段，空肠刈端吻合，重行毕 II式吻合术 3例 ；残 胃一空 肠 Roux—en．Y吻合术 2例；胰体尾部肿瘤 切除，全 胃切除 ，食 1 一空肠 Roux—en—Y 吻合术 l例；全 胃切 除 ，食 管 一空 肠 Brown s吻合术 l例 ) 1．3 治疗结 果 7例均康 复出院 ，术后 随访 9个 月 ～l1 年，无溃疡复发。 2 讨论 2．1 病因 多数认 为， 纯 胃空肠吻合或 胃【刃除术后发生 在吻合 口和吻合口附近 胃、空肠粘膜的溃疡均可定义的为吻 合21溃疡 ¨ 发病多为男性，其原发病大部分为十二{f}肠溃 疡或复合性溃疡。吻合 口溃疡一般发生在吻合 口及其远侧 ， 而胃侧少见，本组病例 中位于空肠侧占 85．7％(6／7)，高于文 献报道的 72％一I 结合文献及本组病例 ，吻合口溃疡的 致病原因大致有如下几种 ： 1)原胃切除范围不够 ，为其主要的原因。胃切除不充分 时 ，壁细胞区域切除不 足，有功能的壁细胞群残留过多，术后 胃侧的酸最大排 出量(MA0)仍高 ，造成溃疡复发。主要原因 是术者对原 胃容 积估算有失误 ，或者对 胃大、小弯血僻分布 与切除范围问的关系认识不清。 2)胃小弯 【刃除不够 ，迷 走神经张力仍高 ，幽门腺区域 在 小 弯侧位置大都较高L】一。其组织范 围在小弯侧平均 为 7．2 Clll，最大为 15 cnl；在 大弯侧范 围平均 为 7．4 CII]，最大为 l7 cn ，因此切除范围不够 ，特别是胃小弯 切除不够 ，造走1神经主 干遗 留，因胃液 8【】％是 由迷走神经支配分 泌的 ，故 易致溃 疡 复 发 3)l~mcroft—Plenk术幽rJ腺 剥离 不足，导致 G细 胞正常 的揶制反馈机制而分泌 胃泌素 ，使戏胃胃酸过度分泌幡0I起 溃疡 复 发 医学新知杂志 2003年第 l3卷第 4期 4)吻合 口线结残 留刺激。术后 l～l2个 月见到缝线 外 霹者最高达 70％，有报道 8．7％吻合 口溃疡患者为缝线残留 所致 ，除去缝线后溃疡即治愈_7 。笔者建议 ，吻合粘膜 、粘膜 下层使用可吸收线可减少吻合 口溃疡发生 5)埘胃泌素瘤认识不足。本组 l例胰 体尾部有 胃泌素 瘤 ，另 l例符合胃泌素瘤特征，但术 中探查未能找到瘤体 ，行 全胃切除。如术前未能认识且术 中未全面探查可能存 在瘤 体 的部位 ，因而需第二次手术才明确 胃泌素瘤诊断。 6)致溃疡药物。本组 l例因“肺结核”病长期服用对氨基 水杨酸钠破坏胃粘膜屏障而致吻合及胃侧多发溃疡出血。 2．2 诊断与治疗 吻合口溃疡 的主要症状为剑 突下 ，左季 肋部疼痴 ，性质与 原有溃疡病J}=f_j似或 其疼痛较术前更 为严 重，约 l／3患者疼痛可向背部放射 ，几乎所有患者病 程中都 有问歇性出血 至大 出血或并发穿孑L、吻合 口狭窄或梗阻、 结肠瘘等 ，本组 2例合并穿孔 ，5例 出血，其 中 l例吻合 口一 结肠瘘儿乎形 成。诊断主要依据病史及 内窥镜检查 确诊。 病因诊断有 助于手术 治疗方 法的选 择：① 胃酸分泌 BAO／ MAO>60％，BAO>2．0 nmlol／h(胃酸基础排 出胃)，迷走神 经 【刀断不够或血清 胃泌素量 >500 m~g／ml均提示卓一艾氏 综合征或 胃窦部残 留 ；②若 BAO低而 MAO高则明壁细 胞戏 留过多，胃切除范围不足L3 。从病 因看，吻合 口溃疡多 由于首次手术不当，保守治疗效果差，因此多需手术治疗 。 针对不同的发病原因选择不同手术方式：如系胃切除面 积不够(本组 3例)，重新规范切除残胃远端及 吻合 口在 内的 空肠段 ，空肠对端吻合，重行毕 II式吻合术；如系胃小弯切除 高度不够，或迷走神经粗大，则重行毕 I1式吻合术附加迷走 神经 【刀除术 ，其高度在 胃左动脉前支水平之上 ；如系 Bancroft — Plenk术幽门腺残留，则必须解剖十二指肠残端 ，【刃除残留 组织，复发溃疡才能愈合。本组 l例具有 胃泌素瘤特征 ，但 术中探查多处未发现瘤体 ，故只行 了全 胃切除 ，食管一空肠 Brown’s吻合术 ，切除靶器官 ，术后均恢复良好 。本组 7例再 次手术吻合粘膜及粘膜下层均使用可吸收缝线 ，浆肌层使用 丝线。术后随访 9月～I1年 ，均未再复发。 由此可见吻合口溃疡的病因不同，手术治疗 的方式也不 一 致，只有在术前正确分析致病因素，才能确保手术效果 。 参考文献 l 宋少伟，刘永锋．吻合 口溃疡的外科治疗，中国实用外科 杂志 ，2002，22(4)：215 2 武正炎主编，普通外科手术并发症 预防与处理 ．北京 ： 人 民 医 出版社 ，2002．186 3 王涛，彭小云 ，陈维庭．十二甜亍肠 溃疡切除术后吻合 口 溃疡 4例分析 ．中国实用外科杂志 ，2002，20(8)：510 (2003—06—17收稿) 维普资讯 http://www.cqvip.com