13-头晕脑缺血与诊断误区-高山

头晕/眩晕与“脑缺血或脑供血不足” -------神经科医生某些诊断误区探讨 北京协和医院神经内科 高山 （相关内容已刊登在《听力学及言语疾病杂志》2009年第 1卷第 6期，532-533） 头晕/眩晕是就诊神经科门诊患者非常常见的主诉，但头晕/眩晕是由多种不同病因组成 的，只有找到导致病人头晕/眩晕的确切病因才能施以有效的治疗，而目前在该领域的病因 诊断上却存在着很大的混乱，以致大量这样的病人被误诊误治。头晕/眩晕的主要病因包括 前庭周围性、精神性、中枢性、其他病因以及病因不明。中枢性在病因中所占的比例不足 10%，而作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更 少，这与目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致的情形极不相符， 那么为什么会造成这样的现象？如果不是这样的话，应该是怎样的？ 本文从以下三方面探讨： 1、观念的落后 2、 TCD被误用和滥用 3、臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系 一、 观念的落后 观念落后指的是椎基底动脉供血不足（VBI）这个名称在国际上已经被淘汰了，而更名 为后循环缺血（PCI），特指后循环脑梗死和 TIA，2006年在《中华内科杂志》登载了中国 后循环缺血专家共识，号召不再使用 VBI这个名称。但我国很多神经科医生对此并不清楚， 仍在沿用 VBI这个临床上很难界定的所谓既非正常但又未达到缺血标准的这样一种状态。 但近来又出现一很奇怪的现象，某些医生已经了解了 VBI这个诊断被更名了，但却未理解 更名后的定义已完全不同，仍然在脑梗死和 TIA之外诊断“缺血性头晕/眩晕”，这是换汤不 换药的做法，非常错误。从字面看起来，VBI与 PCI名称的主要差别 VBI是“供血不足” PCI是“缺血”，似乎是在咬文嚼字，“缺血”就比“供血不足”要文雅或高明得多吗？我想 不是这样的，更名很重要的一层用意是为了纠正或限定这个诊断的内涵和外延，因为长久以 来 VBI被滥用了，很多不是“缺血”或“供血不足”所引起的头晕/眩晕都被当成了缺血或 供血不足。 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 二、TCD被误用和滥用 在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅多普勒超声（TCD），而 TCD在中国所 犯最严重的错误就是根据血流速度的改变作出“供血不足”的诊断。门诊就诊的头晕/眩晕 病人中，有相当一部分是做过 TCD的。病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下 的第一句话是“大夫我头晕”，第二句话是“我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出 TCD 诊断，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不相 信自己有供血不足。那么，TCD能诊断脑供血不足吗？答案是很明确的，不能。但麻烦的 是，有很多神经科医生不知道 TCD不能诊断脑供血不足，看到 TCD这样报告就以为 TCD 能够诊断脑供血不足，而更严重的问题是，写脑供血不足TCD诊断报告的操作者不懂得TCD 是不能诊断脑供血不足的，如果知道的话这个技术员就不会这样下诊断了。 下面我简单阐述一下 TCD为什么不能诊断脑供血不足。 TCD是通过超声检测到在血管中流动的血流，通过计算接收超声波和发射超声波之间 的频移，计算出血液流动的速度。错误的 TCD诊断报告就是操作者根据检测到的血流速度 减慢而诊断脑动脉供血 不足或脑供血不足。但血流速度和通过血管内的血流量是两个不同 的概念。速度的单位是 cm/s，即单位时间内流动的距离，而流量的单位是 ml/s，即单位时 间内流动的体积，计算体积的时候一定要有面积。但 TCD只能检测到速度，而不能检测流 量。譬如同样的血流速度，如果动脉管径的粗细不同，那么流过这条动脉的流量一定是不同 的，管径粗的流量大，管径细的流量小。所以，在不知道管径的情况下，TCD检测到的血 流速度值的高低不等于流过这条动脉血流量的多少，即血流速度减慢不能诊断为供血不足。 在《经颅多普勒超声的诊断技术与临床应用》一书中，我举了这样的例子，譬如这个病人右 侧颈内动脉狭窄，在狭窄部位 TCD检测到的血流速度是增快的，然后这个病人在狭窄的颈 内动脉成功地放置了支架，支架后再复查 TCD，在狭窄部位检测到的血流速度值较支架前 明显减慢，通常我们会说血流改善了。如果按照通过这条动脉血流速度的高低来判断血流量 的话，这个病人成功地放置支架后血流速度下降了，难道说流过这条动脉的血流量也下降了 吗？显然是不合理的。复查时血流速度下降是因为狭窄部位的管径增粗了，所以，尽管血流 速度下降了，但流过的血流量增加了。道理就是那么简单，血流速度高低不等同于流过这条 动脉的血流量多或少，TCD也就不能根据血流速度的变化诊断脑动脉供血不足。其次，脑 动脉内的血流量也不等同于这条动脉所供应的脑血流量，因为有不同的侧枝供血，也就是说 即使流过这条动脉的血流量真的下降了，该动脉供应区域的脑血流量也未必下降。因此， TCD所检测到某条动脉血流速度减低，既不能诊断该动脉供血不足（譬如诊断椎基底动脉 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 供血），更不能诊断脑供血不足。但中国的现状是怎样的呢？为 2009年 TCD学习班准备内 容时，我曾经检索了自 1994年 1月至 2009年 1月的 15年期间，在 CHKD上能检索到的用 TCD诊断或研究 VBI的文章有 430篇，这真的是我们中国的悲哀。 三、臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系 最常被臆断的检查结果有三：颈椎骨质增生、腔隙性脑梗死和脑动脉狭窄。 第一是颈椎骨质增生 门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是拍过颈椎-X片的，尤其是老年人。颈椎 -X片报告上常出现的诊断有颈椎曲度变直、椎间隙变窄、骨质增生等，这些病人自己都会 问“大夫，我脑供血不足是不是颈椎病引起的？”其实早有研究告诉我们颈椎骨质增生不是 后循环缺血的主要病因，在相同年龄的老年人，是否有 VBI者其骨质增生的程度没有差别， 所以，颈椎病不是头晕/眩晕的主要病因，不能根据颈椎片上的骨质增生就判断病人的头晕/ 眩晕为颈椎病所致。其实一细想就明白，老年人谁没有骨质增生呢？但多数病人的骨质增生 是不能解释其头晕/眩晕的，因此，对于拍了颈椎-X片有骨质增生的老年人，依然要认真查 找和头晕/眩晕的病因。另外，颈椎片所显示的是椎间孔，而椎动脉是从横突孔穿过的， 椎间孔窄未必一定代横突孔也窄，更不表示椎动脉受压。能直观地看到颈椎和椎动脉关系 的检查是 CTA，而颈椎骨质增生，横突孔变窄挤压椎动脉是一少见现象，所以，也不是头 晕/眩晕或后循环缺血的主要原因。但有时候病人的头晕是与转颈有关的，那么，是不是转 颈后椎动脉受压迫，从而导致头晕/眩晕呢？2003年在 Neurology上有一项研究，共研究了 1108例有血管病危险因素的患者，用颈动脉超声观察转颈后对侧椎动脉血流变化，结果发 现 20例仅表现为头晕/眩晕的患者中没有一例转颈后椎动脉受压，其次，在 28例转头出现 后循环症状的患者中，5例椎动脉受压，但没有一例其症状表现为头晕/眩晕（其中 2例跌倒， 3例视物模糊），也就是说，颈椎机械性压迫椎动脉不是头晕或眩晕的主要原因。一下 颈椎骨质增生等问题与头晕眩晕之间的关系：1）颈椎-X片显示的骨折增生在是否有症状的 老年人之间没有差别；2）CTA显示颈椎压迫椎动脉少见；3）头晕/眩晕与转颈后椎动脉受 压无关。上述现象说明颈椎骨质增生导致椎动脉供血不足从而导致病人头晕/眩晕并没有充 足的证据。但颈椎的病变是否通过其他途径或机制造成头晕/眩晕这个话题我很难说得明白， 因此，不再深入讨论。 第二是头颅 CT或MRI上显示的腔隙性梗死灶 在门诊看头晕/眩晕病人时还经常会遇到另一个现象，病人就诊时的第一句话是“大夫 我头晕”，第二句话可能就是 “我有脑梗”或“我有腔梗”。然后就会迫不及待地拿出头颅 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. CT片要给医生看。病人的意思很明白，我的头晕/眩晕是脑部的腔梗引起的，大夫你看看怎 么通过治疗我的腔梗来治疗我的头晕/眩晕吧。我相信这句话一定不是病人自己想出来的， 应该是医生告诉他的。而且病人也会告诉我，在当地已经输液很多天，或者很多次，但效果 都不好。一个老年人，如果有高血压、高血脂、糖尿病或吸烟等危险因素中的某一项或某几 项，头颅 CT或者 MRI上有几个由于小动脉病变造成的小的梗死灶或缺血灶并不奇怪，但 这些小的梗死灶或缺血灶与病人的头晕/眩晕症状有关吗？会引起脑供血不足吗？我们来看 看腔梗的临床表现，腔梗典型的临床表现：纯运动性卒中、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏 瘫、感觉运动性卒中和构音不全手笨拙综合症。上面没有一条写着单纯头晕或眩晕。因此， 发现脑部有几个腔梗病灶，不能认为就是病人头晕/眩晕的原因，然后给病人输液，这样是 不解决问题的。这几个腔梗病灶仅仅只是检查的偶然发现，病人的头晕/眩晕还要继续找原 因。 第三是脑动脉狭窄 现在越来越多的医生都知道血管影像检查很重要，也有很多病人做了血管影像，那么有 脑动脉狭窄是否就能解释病人的头晕/眩晕呢？这里很容易又会走入另一个误区。 先来看看后循环缺血的病因，其病因诊断遵循我们通常讲的 TOAST分型的病因诊断， 包括心源性卒中、大动脉粥样硬化性、穿支动脉闭塞、其他病因和病因不明。在美国新英格 兰医学中心后循环登记的 407例后循环梗死病因分析中，大动脉粥样硬化性占 50%左右， 心源性占 20-30%，穿支小动脉闭塞占 15%左右，其他病因占 10-15%。可以看到，PCI的主 要病因是大动脉粥样硬化性狭窄。 脑动脉系统有前循环和后循环。前循环大动脉主要包括颈内动脉、大脑中动脉和大脑前 动脉。如果是大脑中或大脑前动脉的狭窄或闭塞，通常不会仅表现为后循环缺血，因此，即 使病人通过上述的某种检查发现有大脑中动脉或前动脉闭塞性病变，也不考虑与病人的头晕 /眩晕有关。颈内动脉严重狭窄或闭塞后，如果有后向前侧枝代偿的存在，病人有可能出现 PCI的症状，尤其是双侧颈内动脉闭塞性病变，双侧后向前侧枝代偿存在时，完全有可能以 后循环缺血为临床表现。当然，后循环大动脉病变，包括锁骨下动脉、椎动脉和基底动脉的 严重狭窄或闭塞，其缺血症状为后循环缺血，也就是说有可能是病人头晕/眩晕的病因。 我们知道供应内耳的内听动脉起源于小脑前下动脉，而小脑前下动脉是基底动脉的一个 分支，因此，当椎或基底动脉有粥样硬化性狭窄或闭塞，累及到小脑前下动脉，或者心脏源 性栓子栓塞了小脑前下动脉，就有可能同时影响到内耳和小脑，有的病人甚至先出现孤立性 眩晕、一侧或双侧耳鸣、听力下降、耳聋等症状，之后才出现小脑症状。也就是说突发的， Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 类似周围性病变的孤立性或位置性眩晕、听力丧失伴或不伴耳鸣，在病因未确定之前，不能 排除血管源性病变，有时是 PCI的信号。 但更常见的问题是，如果一个头晕/眩晕的病人通过上述检查发现了后循环大动脉有严 重狭窄或闭塞，就能判断是这个病人的病因吗？并非如此。这里有一个非常啊关键的问题， 即 PCI常见症状除了头晕/眩晕，还包括脑干或小脑损害的症状，如头面麻木、肢体的麻木 或无力、复视、短暂意识丧失、行走不稳或跌倒等。查体的时候可发现脑干或小脑损害的相 应体征。有人总结了后循环缺血症状往往伴随以下 5个 D中的数个：Dizziness（头晕）， Diplopia（复视），Dysphasia（构音障碍），Drop attack（跌倒发作），Dystaxia（共济失调）。 单纯的头晕/眩晕在 PCI患者中少见，在新英格兰后循环登记中，以单纯头晕/眩晕发病的患 者仅占不到 1%。也就是说，即使这个头晕/眩晕患者发现后循环有脑动脉狭窄，也不能确定 其一定是这个病人头晕/眩晕的病因。 谈到这里，有心的读者一定已经意识到，一个到我们神经科门诊就诊的头晕/眩晕患者， 我们想要诊断他为 PCI或 VBI还真不那么容易。TCD诊断供血不足不对，颈椎骨质增生不 是，脑 CT或磁共振有腔隙性梗死或缺血灶不是，前循环动脉狭窄或闭塞不是，即使发现了 后循环大动脉的狭窄或闭塞也还不一定就是，那么，这些以头晕/眩晕为主诉到神经科就诊 且曾经被诊断为缺血或供血不足患者的真正病因是什么？临床实践中，发现大量从基层医院 转来的这部分病人最终的诊断是外周前庭性或焦虑/抑郁，而被漏诊的重要原因除了上述因 素之外，还有一个最重要的原因是重辅助检查而轻问诊，多数病人做了很多辅助检查，但却 没有进行有关头晕/眩晕鉴别诊断最基本的问诊以及焦虑/抑郁的常规问诊。 这些被诊断为“脑缺血”或“脑供血不足”的头晕/眩晕患者有时候毕竟吃了点药了， 症状会好一些，但根本问题没解决，所以，治疗“脑供血不足”的药吃了一年又一年，躯体症 状却在不断累加并年年加重，病人的心里负担也在一年年加重，而临床医生也是觉得万般无 奈和困惑，怎么病人吃了这么长时间治疗“脑供血不足”的药都治不好呢？因为病人的症状 不是脑供血不足引起的，当然治不好。医生一定要问病人眩晕和头晕的发作形式，也要多问 一句病人的睡眠情况、有没有情绪障碍以及其他躯体化症状，诊断往往就清晰地浮出水面。 所以，千万不要辅助检查一个接一个地做，治疗所谓“脑供血不足”的药一个接一个地换， 或一个接一个地加，但就是不好好问诊。再说一句，不要再让这样的病人全国各地跑，多家 医院反复就诊，多大的资源浪费啊。 总结一下 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. 神经科门诊遇到头晕/眩晕的病人非常多，想真正把病因诊断清楚并不那么容易，不仅 需要多科知识，更需要认真仔细的问诊。作为神经科医生，要做到不再把病人诊断为 VBI， 也不要轻易把病人诊断为 PCI或缺血性头晕/眩晕。不要把颈椎骨质增生和腔隙性脑梗死与 头晕/眩晕生拉硬扯到一起，也要慎重评估脑动脉狭窄尤其是椎和基底动脉狭窄在头晕/眩晕 病因诊断中的价值，还要认识到 TCD是不能诊断脑供血不足的。当注意了上述各种情况以 后，就会发现头晕/眩晕的病因大多真的不是“PCI”或“脑缺血”，而是前庭外周性和精神 障碍。所以，作为神经科医生，如果对于上述两科的专科疾病不熟悉，那么病人该到哪里治 就到哪里治，千万不要留在自己手里反复给病人治疗所谓的脑供血不足而耽误诊断。 Generated by Foxit PDF Creator © Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only.