2型糖尿病血脂紊乱治疗指南

CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.19.No.11 2005.11.1524 【 】 蔡德鸿 张桦（南方医科大学附属珠江医院内分泌科，广州，510282） 2型糖尿病血脂紊乱治疗指南 Treatment Guide on Type 2 Diabetes with Bloodlipid Disturbance 临床指南导读 CAI De-hong ZHANG Hua 大血管病变是2型糖尿病致死、致残的最主要原因，因此控 制心血管疾病的危险因素（尤其是血脂紊乱）显得十分重要。 近年共有六项针对糖尿病患者的初级预防研究表明：对照组在 平均4.3年的随防期中，心血管事件发生率为3.6～18.6％； 而另七项二级预防研究中，在4.9年的随访期中其发生率高达 22.8～45.4％。这2型糖尿病并发心血管事件的危险性非常 高。上述十余项研究的结果还可以看出，调脂治疗对降低 心血管事件相对危险性的作用这些有力的证据表明严格的控制 血脂对防治2型糖尿病的大血管并发症十分重要。美国内科医师 学会（American College of Physicians,ACP）建议：对于合 并血脂紊乱以外的心血管危险因子（如：年龄大于55岁、高血 压病、吸烟、脑及周围血管病变、左室肥厚等）的2型糖尿病患 者应将他汀类治疗作为一级预防措施。而对于所有合并冠心病 的2型糖尿病患者，应将降脂治疗作为降低心血管事件发生率和 死亡率的二级预防措施。 显然控制2型糖尿病的血脂紊乱是临床一线医生的主要工作 之一。但治疗的目标又是什么？（国家胆固醇教育成人治 疗组Ⅲ（NCEP ATP Ⅲ）和美国糖尿病学会（ADA 2002） 实用临床建议均强调，糖尿病是冠心病的等危症，降低低密度 脂蛋白-胆固醇（LDL-C）是首要的治疗目标。）ATPⅢ及 ADA2002指南较既往更为显著的特点是强调注重多重危险因素 和生活习惯方面等危险因素，指南结合对冠心病和冠心病危险 等危症的风险评估制定治疗指南。见表1。 对成人糖尿病合并血脂紊乱，ADA则以伴或无伴有冠心病 等合并症制定相应的LDL-C治疗指南，见表2： 同时还依据不同脂蛋白的水平作了风险分级，见表3： 在此基础上，2004年ADA重新修订了成人糖尿病性血脂异 常治疗的优先顺序，详见表4： 而NCEP也在2004年的中对于ATPⅢ做了新的重要补 充，即：“冠心病的高危人群推荐的治疗目标为LDL＜100 mg/ 表1 不同危险组LDL-目标值以及需要改变生活方式（TLC）和药物治疗的数值 危险组 LDL目标值 开始生活方式治疗的 考虑药物治疗的 （mg/dl） LDL水平（mg/dl） LDL水平（mg/dl） CHD或CHD危险等同情况 （10年风险>20％） <100 ≥100 ≥130 （120～129：药物选择）** <130 ≥130 2个以上的危险因素（10 年风险≤20％） 10年风险10％～20％：≥130 10年风险<10％：≥160 <160 ≥1600～1个危险因素# ≥190 （160～189：可根据临床判断任意选择 LDL药物） *LDL表示低密度脂蛋白；CHD冠心病 **如果改变生活方式不能将LDL胆固醇降至100 mg/dl以下，有些专家建议使用降LDL药物，但有些专家则宁愿选用主要 改变甘油三酯及HDL的药物即烟酸或烟酸贝特类（纤维酸类），此类患者临床判定也可能要求延迟药物治疗 #几乎所有具有0～1个危险因素的人10年危险＜10%；因此，有0～1个危险因素的患者没有必要进行10年危险评估 继续医学教育 2005年11月第19卷第11期 25 【 -周围神经病变治疗剂】 伴随疾病（CHO,PVD） ≥100 <100 ≥100 <100 表２ 基于成年糖尿病患者ＬＤＬ-Ｃ水平的治疗选择 饮食疗法 药物治疗 初始值 LDL目标值 初始值 LDL目标值 不伴随疾病 ≥100 <100 ≥130* <100 *数据单位是mg/dl 风险 LDL-C HDL-C* TG 高 ≥130 <35 ≥400 临界线 100～129 35～45 200～399 低 <100 >45 <200 数据单位是mg/dl。*对于女性而言，HDL-C增加10 mg/dl（ADA 2002年） 表３ 基于成年糖尿病患者脂蛋白水平的风险分级 dl；对于极高危的2型糖尿病患者，可选择的治疗目标为LDL桟＜ 70 mg/dl，就现有的临床证据而言，这是合理的治疗方针”。 有了治疗目标的原则指导，临床医生处方用药十分关心的 另一个问题在于：不同的药物的用量问题。上述提及的一些大 型临床研究系重要的参考，详见表5。 是否采用更积极的治疗，还是逐步增加剂量，则需要医生 的临床判断与患者的沟通。 对于2型糖尿病其他脂蛋白的治疗目标我们亦应加以关注。 如高甘油三脂血症的起始治疗是生活方式干预，包括减轻体重、 增加体育物的摄入和减少饮酒等措施。甘油三酯水平在200mg/ dl（2.30 mmol/1）至400 mg/d1（4.50 mmol/1）之间时， 是否开始药物治疗取奖于医生的判断。甘油三脂水平在400 mg/ d1（4.50 mmol/1）以上，应给予药物治疗以使胰腺炎的危险 降至最低；对于严重的高甘油三酯血症患者（≥1000 mg/d1 [11.3 mmol/1]），除药物治疗外，还应严格限制脂肪的摄入 （＜食物热量的10％），以降低发生胰腺炎的危险。 尽管HDL胆固醇是糖尿病患者发生CVD的一个非常有效的 预测因子，但烟酸应慎用于糖尿病患者，贝特类（fibrates）可 有效升高HDL胆固醇水平。小剂量的烟酸（≤2 g/d）不会对 血糖控制产生非常有害的作用，如有恶化也容易通过降糖治疗 来矫正。行为干预（减轻体重、戒烟、增加体育活动）可以升 高HDL胆固醇水平。 总而言之，我们在强调指南对临床工作重要性的同时，亦 应认识到指南不能替代医生的临床判断，患者最佳治疗方案的 选择最终取决于医生的临床判断与患者的需要。 [收稿日期：2005-01-20] Ⅰ：降LDL-C＊ 生活方式干预 优先选择：HMG-COA还原酶抑制剂（他汀类） 次选：胆酸鳌合树脂（树脂类） 其他：胆固醇吸收抑制剂、非诺贝特或烟酸 Ⅱ：升高HDL-C 生活方式干预如减轻体重，增加体力活动及戒烟 烟酸或贝特类 Ⅲ：降低TG 生活方式干预 控制血糖 纤维酸衍生物（吉非贝齐，非诺贝特） 烟酸 大剂量的他汀类（适合于同时伴高LDL-C的患者） Ⅳ：混合型高脂血症 首选 改善血糖控制＋大剂量的他汀类 次选 改善血糖控制＋他汀类＋纤维酸衍生物（吉非贝齐，非诺贝特） 再次选 改善血糖控制＋他汀类＋烟酸 *高LDL的治疗优先于高甘油三脂血症的治疗决定是基于临床研究数据的，这些数据显示目前可用的药物是安全而有效的。他汀类与烟酸、非诺贝特、尤其 是吉非贝齐联合使用可能导致肌炎危险性的增加。 表4 成人糖尿病人治疗血脂紊乱的优先选择顺序 初级预防研究 二级预防研究 阿伐他汀 10～20 mg/day 氟伐他汀 80 mg/day 洛伐他汀 20～40 mg/day 洛伐他汀 40～80 mg/day 普伐他汀 40 mg/day 普伐他汀 40 mg/day 辛伐他汀 40 mg/day 辛伐他汀 20～40 mg/day 吉非诺齐＊ 1200 mg/day 表5 研究中治疗药物的剂量 ＊用于LDL胆固醇和HDL胆固醇是平均低患者的二级预防