成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识(修订版)

·214· 主堡鱼遮堂盘查!Q!!生≥旦筮丝盎筮i塑旦!也!旦!塑型：丝!里!垫!!：y生：丝：№：三 成人原发免疫性血小板减少症诊治的 中国专家共识【修订版) 中华医学会血液学分会血栓与止血学组 原发免疫性血小板减少症(primaryimmunethrombocyto- penia，ITP)，既往亦称特发性血小板减少性紫癜，是一种获 得性自身免疫性出血性疾病，约占出血J陛疾病总数的1／3。成 人发病率约为(5—10)／10万，育龄期女性发病率高于男性， 60岁以上老年人是该病的高发群体。临床以皮肤黏膜出血 为主，严重者叮有内脏出血，甚至颅内出血，出血风险随年龄 而增加。部分患者仅有血小板减少，没有出血症状。 该病主要发病机制：①体液和细胞免疫介导的血小板 过度破坏；②体液和细胞免疫介导的巨核细胞数量和质莓异 常，血小板牛成不足。阻止血小板过度破坏和促血小板生成 已成为ITP现代治疗不町或缺的重要方面。 一、ITP诊断 1．ITP诊断是临床排除性诊断，其诊断要点如下： (1)至少2次检查血小板计数减少，血细胞形态无异常。 (2)脾脏一般不增大。 (3)骨髓检查：巨核细胞数增多或正常、有成熟障碍。 (4)须排除其他继发性血小板减少症，如自身免疫性疾 病、甲状腺疾病、药物诱导的血小板减少、同种免疫性血小板 减少、淋巴系统增殖性疾病、骨髓增生异常[再生障碍性贫血 (AA)和骨髓增生异常综合征(MDS)]、恶性血液病、慢性肝 病、脾功能亢进、血小板消耗性减少、妊娠血小板减少、感染 等；排除假性血小板减少以及先天性血小板减少等。 (5)诊断ITP的特殊实验室检查： ①血小板抗体的检测：MAIPA法检测抗原特异性自身抗 体的特异性高，可以鉴别免疫性与非免疫性血小板减少，有 助于ITP的诊断。主要应用于下述情况：骨髓衰竭合并免疫 性血小板减少；一线及二线治疗无效的n甲患者；药物性血 小板减少；复杂的疾病(罕见)，如单克隆丙种球蛋白血症和 获得性自身抗体介导的血小板无力症。但该实验不能鉴别 疾病的发生是原发还是继发。 ②血小板生成素(TPO)水平检测：TPO不作为111P的常 规检测，可以鉴别血小板生成减少(TPO水平升高)和血小板 破坏增加(TPO正常)，从而有助于鉴别11’P与不典型AA或 低增生性MDS。 2．按疾病发生的时间及其治疗情况分期： (1)新诊断的n甲：指确诊后3个月以内的Irl’P患者。 DOI：10．3760／cma．j．iasn．0253-2727．2011．03．021 通信作者：侯明。山东大学齐鲁医院，济南 250012，Email： houming@medail．120111．ca ·与讨论· (2)持续性11’P：指确诊后3—12个月血小板持续减少的 I，I'P患者。包括没有自发缓解的患者或停止治疗后不能维持 完全缓解的患者。 (3)慢性IrIIP：指血小板减少持续超过12个月的ITP患 者。 (4)重症ITP：指PLT<10×109／L，且就诊时存在需要治 疗的出血症状或常规治疗中发牛新的出血症状，且需要采用 其他升高血小板药物治疗或增加现有治疗的药物剂量。 (5)难治性IrI'P：指满足以下3个条件的患者：①脾切除 后无效或者复发；②仍需要治疗以降低出血的危险；③除外 其他原因引起的血小板减少症，确诊为11'P。 二、治疗及原则 1．治疗原则：ITP诊断及治疗示意见图1。 (I)成人ITP患者PLT≥30X109／L，无出血表现，且不 从事增加患者出血危险的工作或活动，发生出血的危险性比 较小的患者，可予观察和随访。 (2)下述的危险因素增加出血风险：①随着患者年龄增 加和患病时间延长，出血风险加大；②血小板功能缺陷；③ 凝血冈子缺陷；④未被控制的高血压；⑤外科手术或外伤； ⑥感染；⑦必须服用阿司匹林、非甾体类抗炎药、华法林等 抗凝药物。 (3)若患者有出血症状，无论此时虹小板减少程度如何， 都应该积极治疗。在下列临床过程中，血小板计数的参考值 分别为：口腔科检查：≥20×109／L；拔牙或补牙：≥30× 109／L；小手术：≥50×109／L；大手术：≥80X109／L；自然分 娩：250×109／L；剖腹产：>180×109／L。 2．紧急治疗：重症ITP患者(PLT<10×109／L)，伴胃肠 道、泌尿牛殖系统、中枢神经系统或其他部位的活动性出血 或需要急诊手术时，应迅速提高患者PLT(>50×109／L)。 对于病情卜分危急，须立即提升血小板计数的患者应给予随 机供者的血小板输注。还可选用静脉输注丙种球蛋白 (Wig，1．0g·kg～·d～，×2—3d和(或)甲泼尼龙 (1．0g／d，×3d)。其他治疗措施包括停用抑制血小板功能 的药物、控制高血压、局部加压止血、121服避孕药控制月经过 多，以及应用纤溶抑制剂(如止血环酸、6．氨基己酸)等；如 上述治疗仍不能控制出血，可以考虑使用重组人活化因子Ⅶ (rhFWa)。 3．新诊断ITP的一线治疗： (1)肾上腺糖皮质激素：泼尼松剂量从 1．0mg·kg～·d“开始，分次或顿服，病情严重的患者用等 万方数据 主堡查速堂盘查!Q!!生!旦筮丝鲞筮!塑垡!也』婪!!型垡：丛!曲垫!!：!型：丝：塑!：三 ·215· 图1 ITP诊断及治疗流程示意图 万方数据 ·216- 生堡堕速堂苤鲞2Q!!生!旦筮丝鲞筮!塑些也』旦!堂型：丛!堕!垫!!：!!!：!!：№：≥ 效剂量的地塞米松、甲泼尼龙等非胃肠道给药方式，待病情 好转时改为口服。稳定后剂量逐渐减少到5～10mg／d维持 3—6个月。泼尼松治疗4周，仍无反应，说明泼尼松治疗无 效，应迅速减量至停用。 除泼尼松外，也可使用口服大剂量地塞米松 (HD—DXM)。剂量40mg／d，×4d，建议口服用药，无效患者 可在半个月后重复1次。应用时，注意监测血压、血糖的变 化，预防感染，保护胃黏膜。长期应用泼尼松及其他免疫抑 制剂治疗效果欠佳的患者，改用HD-DXM治疗，可能引起感 染等严重并发症，应慎用。 在糖皮质激素治疗时要充分考虑到药物长期应用可能 出现的不良反应。如长期应用糖皮质激素治疗部分患者可 出现骨质疏松、股骨头坏死，应及时进行检查并给予二膦酸 盐作预防治疗。长期应用激素还可出现高血压、糖尿病、急 性胃黏膜病变等不良反应，也应及时检查处理。另外HBV DNA复制水平较高的患者应慎用糖皮质激素，其治疗参照 “中国慢性乙型肝炎防治指南”。 (2)IVlg治疗：主要用于：①ITP的紧急治疗；②不能耐 受肾E腺糖皮质激素或者拟行脾切除术的术前准备；③合并 妊娠或分娩前；④部分慢作用药物(如达那唑或硫唑瞟呤)发 挥疗效之前。常用剂量400mg·kg～·d“×5d；或 1．0g·kg～·d～，用ld，严重者连用2d。必要时可以重 复。IVlg慎用于IsA缺乏患者、糖尿病患者和肾功能不全患 者。 4．成人ITP患者的二线治疗： (1)脾切除：在脾切除前，必须对ITP的诊断作出重新 评价。脾切除的指征：正规糖皮质激素治疗4—6周无效；泼 尼松治疗有效，但维持剂量>30mg／d；有使用糖皮质激素的 禁忌证(年龄<16岁；妊娠早期和晚期；因其他疾病不能手 术)。对于切脾治疗无效或最初有效随后复发的患者应进一 步检查是否存在副睥。 (2)药物治疗： ①硫唑嘌呤：常用剂量为100—150mg／d，分2～3次13 服，根据患者白细胞计数调整剂量。不良反应为骨髓抑制、 肝肾损害。 ②环孢素：常用剂量为5mg·kg～·d～，分2次口服， 根据血药浓度调整剂量。不良反应包括肝肾损害、齿龈增 生、毛发增多、高血压、癫痫等，用药期间应监测肝、肾功能。 ③达那唑：常用剂苣为400—800mg／d，分2—3次口服， 该药起效慢，需持续使用3—6个月。与肾上腺糖皮质激素 联合，可减少肾上腺糖皮质激素用量。达那唑的不良反应主 要为肝功能损害，月经减少。偶有毛发增多，停药后可恢复。 对月经过多者尤为适用。 ④利妥昔单抗：剂量为375ms／tn2，静脉滴注，每周1次， 共4次。一般在首次注射4—8周内起效。最近也有报道利 妥昔单抗100mg静脉滴注，每周1次，共4次。 ⑤，rP0和TPO受体激动剂：重组TPO：国内应用重组 TPO治疗难治性ITP患者，剂量为1Ixg·kg～·d～，×14d， 不同反应轻微，患者可耐受，PLT达100×109／L停药。血小 板生成素拟肽romiplostim(Nplate，AMG531)：首次应用从 1斗∥kg每周1次皮下注射开始，若PLT<50×109／L则每周 增加1斗g／kg，最大剂量10斗∥kg。若持续2周PLTI>200× 109／L，开始每周减蹙Ioeikg。PLT≥400×i09／L时停药。 若最大剂量应用4周，血小板计数未见上升，视为无效，停 药。 eltrombopag片剂(Promacta)：建议欧美人50mg／d，口服 1次，东亚人可以从25mg／d开始，根据血小板计数调整剂 量，维持PLT≥50×109／L，最大El服剂量不超过75ms／d。 用药过程中需要监护肝功能。 ⑥长春碱类：长春新碱(VCR)应用剂量为1．4mg／m2 (最大剂量为2ms)，每周1次，静脉缓慢滴注，共3—6次。 或长春花碱酰胺(VDS)4mg每周1次，缓慢静滴，共3～ 6次。不良反应主要有周围神经炎、脱发、便秘和白细胞减少 等。 5．一、二线治疗失败ITP患者的治疗：糖皮质激素、IVIg 和脾切除等一、二线治疗无效(包括不适合或不接受脾切除 的患者)，仍需治疗以维持安全的血小板水平的患者，其治疗 宜个体化。可以选择环磷酰胺、联合化疗、霉酚酸酯及干细 胞移植等治疗，另外也可选择中药临床试验。 三、疗效判断 1．完全反应(CR)：治疗后PLT≥100×109／L且没有出 血。 2．有效(R)：治疗后PLT≥30×109／L并且至少比基础 血小板计数增加两倍，且没有出血。 3．无效(NR)：治疗后PLT<30×109／L或者血小板计数 增加不到基础值的两倍或者有出血。 定义CR或R时，应至少检测2次，其间至少间隔7d。 (整理：侯明、秦平) (收稿日期：2010—11-17) 万方数据 成人原发免疫性血小板减少症诊治的中国专家共识(修订版) 作者： 中华医学会血液分会血栓与止血学组， Hemostasis and Thrombosis Group, Hematology Society, Chinese Medical Association 作者单位： 刊名： 中华血液学杂志 英文刊名： CHINESE JOURNAL OF HEMATOLOGY 年，卷(期)： 2011,32(3) 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhxyx201103021.aspx