谭冠先-膝关节骨性关节炎

null膝关节骨性关节炎 非手术治疗膝关节骨性关节炎 非手术治疗广西医科大学第一附属医院 谭冠先 2011年8月一、前言一、前言膝关节骨性关节炎（osteoarthritis,OA）即膝关节软骨的非炎症性退行改变，并引起膝关节痛。 骨科与疼痛科常见病。 在我们门诊病人中占第三位。 多见于老年人，（实际上45岁以上的好发），女性多于男性（10：1）。 治疗较困难。二、膝关节解剖学二、膝关节解剖学 膝关节是人体负重最多，运动量最大，结构最完善又最复杂的关节之一。 主要结构：骨关节面、关节腔、关节囊。 辅助结构：肌肉、韧带、半月板、滑囊、脂肪垫、滑膜褶皱。膝关节前面观(右侧)膝关节前面观(右侧)膝关节后面观（右侧）膝关节后面观（右侧）膝关节后面膝关节后面膝关节腔膝关节腔二、病因、病理与危险因素二、病因、病理与危险因素病因 随年龄的老化而发生关节性软骨退行性变 继发于损伤、炎症、遗传和代谢内分泌因素null病理 软骨失去滑液、干燥、粗糙。 软骨下骨质改变 软骨边缘出现 赘生物、骨质增生、囊肿。 滑膜增生。 关节周围软组织纤维化。 null膝关节软组织磨损的危险因素 高龄 女性 遗传 重力劳动、体育运动 肥胖 膝内翻 膝关节外伤 膝关节手术膝关节退行性变(骨赘形成)膝关节退行性变(骨赘形成)膝关节退行性变(关节腔变窄、软骨下钙化)膝关节退行性变(关节腔变窄、软骨下钙化)膝关节退行性变（关节腔积液、骨赘形成）膝关节退行性变（关节腔积液、骨赘形成）膝关节退行性变（胫骨平台软骨下钙化（膝关节退行性变（胫骨平台软骨下钙化（膝关节退行性变（绒膜性滑膜炎）膝关节退行性变（绒膜性滑膜炎）膝关节退行性变（半月板钙化、膝关节变形）膝关节退行性变（半月板钙化、膝关节变形）三、临床现三、临床表现多见于50岁以上，女性多于男性，（60岁以上人群 35%~50%；75岁以上80%。）。 膝关节疼痛。 膝关节周围压痛（多个痛点）。 膝关节肿胀 积液、软组织增生、骨质增生。 膝关节畸形 膝内翻 。 膝关节功能障碍 关节僵硬、不能下蹲、上下楼梯困难。nullnullnull四、检查四、检查1. 体查（两侧对照） 患者步态：跛行 膝关节外形：变形、肿胀 触诊：压痛、波动感（积液） 被动活动：可能受限、摩擦音、响声膝关节前部压痛点膝关节前部压痛点OA膝关节压痛点膝关节内侧压痛点膝关节内侧压痛点膝关节外侧压痛点膝关节外侧压痛点膝关节后部压痛点膝关节后部压痛点null2.实验室检查 白细胞 血沉 类风湿因子 血尿酸 一般无异常发现null3. 影像学检查 X线 四个方向X线影像 早期可无改变 关节间隙变窄、不均匀、消失（成人＜3mm; 老年人＜2mm）。 骨赘形成 关节内游离体、骨质疏松 软骨下骨板硬化、囊性变 膝关节骨性关节炎分期（阶段） 膝关节骨性关节炎分期（阶段） 1期：正常期 2期：急性炎症期 3期：慢性炎症期 炎症活动期 炎症静止期 4期：骨痛期五、诊断五、诊断年龄50以上（中老年人） 膝关节疼痛、活动痛、活动障碍 可有压痛，膝关节肿胀增大 X线的改变 鉴别诊断：风湿性关节炎、痛风性关节炎、结核、膝滑囊炎、韧带损伤、半月板损伤 六、治疗六、治疗 非手术治疗（保守治疗） 运动疗法 药物治疗 注射疗法 支具疗法 其他 推荐综合治疗一般治疗一般治疗 适当休息 运动疗法（疼痛缓释后） 理疗 肥胖者减肥 null口服甾体抗炎药 依托考昔、吲哚美辛、双氯酚酸、塞来昔布等 骨骼肌松弛药：乙哌立松片 镇痛药 膏药null注射疗法 糖皮质激素：曲安奈德20mg+2%利多卡因 2~3ml+生理盐水至8~10ml，关节腔及痛点注射。 地塞米松 5~10mg（？） 利美达拉 4mg 甲基强的松 玻璃酸钠：（氨基糖苷类物质、关节软骨保护剂）25ug 1次/W 5次，关节腔注射。 臭氧治疗 臭氧治疗臭氧（三氧 O3）：30~45ug% 20~60ml，关节腔注射或冲洗，每周1~2次，3~5次一疗程。 臭氧（三氧）：30%~45%，痛点注射，每点2~3ml，每周2~3次。 null小针刀疗法 松解、剥离、病变韧带肌腱、脂肪囊等组织 削平骨刺（X线定位） null 辅助口服药 氨基葡萄糖 硫酸软骨素中医中药中医中药中草药外洗、热敷疗法 鸡血藤 胡椒根 青风藤 生葱根 黑风藤 胡椒根 大风藤 去湿王 每日2次，5~7日一疗程 芍药甘草汤 煎服null 其他 浮针疗法 银质针疗法七、疗效七、疗效NSAID治疗膝骨性关节炎急性疼痛 起效 量效 维持 镇痛评分 （min） （min） （h） 依托考昔 30 60 4.91 3.22 吲哚美辛 30 87 4.89 3.27 双氯酚酸 60 145 4.76 2.37 塞来昔布 60 120 4.81 2.30 注：李小波，中国疼痛学杂志，2011，17：440-442 注：连续5天 null玻璃酸钠关节注射 单纯玻璃酸钠 25ug、1次/W，5次 VAS 6.0±0.9 3.8±0.6（分） lequesne指数 13.5±2.8 7.6±1.8（分） 玻璃酸钠+盐酸氨基葡萄糖（6个月） VAS 5.9±0.3 3.6±0.7 （分） lequesne指数 14.3±3.3 6.0±2.5 （分） 注：梁楼峰、谭宪湖，实用疼痛学杂志，2010，6：419-421null玻璃酸钠（关节腔）+糖皮质激素（痛点注射） VAS 静息痛 62±1.10 0.09±0.25 运动痛 8.68±0.96 0.10±0.30 自觉症状 非常好 32/45 改善率 100% 注：罗芳，中国疼痛医学杂志，2006，12：62-63 注：治疗5周null臭氧关节腔+痛点注射治疗 OA VAS 优 臭氧组 8.08±0.99 1.02±0.31 15/25 曲安奈德组 8.04±0.88 2.81±1.06 9/25 注：唐东彪，实用疼痛学杂志，2010，6：251-253 注：治疗三个月 null臭氧+玻璃酸钠 关节腔注射 （n=5） 静息痛（3分制） 行走痛（VAS） 有效率（%） 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 O3+玻璃酸钠组 2.2±0.9 0.4±0.6 4.7±0.6 0.6±0.4 90.0 玻璃酸钠组 2.3±0.9 1.2±1.5 4.7±0.6 1.1±0.4 74.0 注：周卫民，实用疼痛学杂志，2010，6：433-434 注：1次/W，5周null三氧+玻璃酸钠关节腔注射治疗 OA 疗效 【例（%）】 优 良 差 O3+SH组 31（88.6） 3（8.6） 1（2.8） （35） SH组 25（73.5） 4（11.8） 5（14.7） （34） 注：王兴高，实用疼痛学杂志，2011，7：26-28 注：治疗5周，3个月后随访八、建议八、建议KOA急性痛（VAS≧5）的综合治疗 NSAID3 曲马素 糖皮质激素或玻璃酸钠关节腔+痛点 臭氧关节腔+痛点 其他 关节积液 抽液 中草药熏洗、湿敷 null KOA慢性疼痛综合治疗 玻璃酸钠 臭氧 小针刀 NSAID3 糖皮质激素（需要时） 中草药熏洗、湿敷 理疗 其他 九、注意事项九、注意事项老年人居多 治疗前患者评估 心、脑疾病，糖尿病溃疡病等 治疗史 避免空腹 注射疗法推荐取卧位操作 细针穿刺压迫止血，避免皮下出血 控制糖皮质激素量、次数null玻璃酸钠关节腔注射 单纯玻璃酸钠 25ug、1次/W，5次 VAS 6.0±0.9 3.8±0.6 lequesne指数 13.5±2.8 7.6±1.8（分） 玻璃酸钠+盐酸氨基葡萄糖（6个月） VAS 5.9±0.3 3.6±0.7 lequesne指数 14.3±3.3 6.0±2.5 （分） 注：梁楼峰、谭宪湖，实用疼痛学杂志，2010，6：419-421null玻璃酸钠（关节腔）+糖皮质激素（痛点注射） VAS 静息痛 6.2±1.10 0.09±0.25 运动痛 8.68±0.96 0.10±0.30 自觉症状 非常好 32/45 改善率 100% 注：罗芳，中国疼痛医学杂志，2006，12：62-63 注：治疗5周null臭氧关节腔+痛点注射治疗 OA VAS 优 治疗前 治疗后 臭氧组 8.08±0.99 1.02±0.31 15/25 曲安奈德组 8.04±0.88 2.81±1.06 9/25 注：唐东彪，实用疼痛学杂志，2010，6：251-253 注：治疗三个月 null臭氧+玻璃酸钠 关节腔注射 （n=5） 静息痛（3分制） 行走痛（VAS） 有效率（%） 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 O3+玻璃酸钠组 2.2±0.9 0.4±0.6 4.7±0.6 0.6±0.4 90.0 玻璃酸钠组 2.3±0.9 1.2±1.5 4.7±0.6 1.1±0.4 74.0 注：周卫民，实用疼痛学杂志，2010，6：433-434 注：1次/W，5周null三氧+玻璃酸钠关节腔注射治疗 OA 疗效 【例（%）】 优 良 差 O3+SH组 31（88.6）※ 3（8.6） 1（2.8） （35） SH组 25（73.5） 4（11.8） 5（14.7） （34） 注：王兴高，实用疼痛学杂志，2011，7：26-28 注：治疗5周，3个月后随访nullOA综合治疗 1.（1）曲安奈德20mg 2%利多卡因2ml 生理盐水稀释至8ml 关节腔注射，1次/周 （2）曲安奈德10mg 2%利多卡因2ml 生理盐水稀释至15ml，痛点注射，每点 2- 3ml，1-2次/w。 2. 玻璃酸钠25μg，关节腔注射，1次/w，5w。 3. 塞来昔布胶囊0.2g，1次/d，6天。疗效观察Ⅰ 疗效观察Ⅰ 分级 例数 VAS评分 （男/女） 静息痛 运动痛 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 Ⅰ级 14/96 3.38±0.26 0.42±0.14※ 5.64±1.36 1.24±0.26※ Ⅱ级 12/128 4.62±0.24 0.86±0.18※ 6.72±1.44 1.46±0.24※ 注1：与治疗前比较※p＜0.01 注：谭冠先等疗效观察Ⅱ疗效观察Ⅱ注1：与治疗前比较※p＜0.01 注：谭冠先等疗效观察Ⅲ疗效观察Ⅲ注：治疗后3个月与治疗后1周比较， ※ p＜0.05; Ⅰ级与Ⅱ级优良率比较，＃ p＜0.01nullOA综合治疗（Ⅱ） 2%利多卡因3ml+生理盐水至8~10ml，关节腔注射 45%臭氧20ml，关节腔注射 40%臭氧，痛点注射，每周1~2次，2~3周 玻璃酸钠25μg，关节腔注射，1次/周，5周 塞来昔布胶囊0.2g，1次/d，6天治疗前后VAS变化治疗前后VAS变化注1：与治疗前比较※p＜0.01 注：谭冠先等八、建议八、建议KOA急性痛（VAS≧5）的综合治疗 NSAIDs+COX2 糖皮质激素 玻璃酸钠关节腔 臭氧关节腔+痛点 曲马多 关节积液：抽液 中草药熏洗、湿敷 其他 null KOA慢性疼痛综合治疗 玻璃酸钠 臭氧 小针刀 NSAIDs+COX2 糖皮质激素（急性炎症期） 中草药熏洗、湿敷 理疗 其他 九、注意事项九、注意事项老年人居多 治疗前患者评估 心、脑疾病，糖尿病溃疡病等 治疗史 避免空腹 注射疗法推荐取卧位操作 细针穿刺压迫止血，避免出血 控制糖皮质激素量、次数null