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腰椎间盘突出症临床路径表单

2012-03-17 3页 doc 59KB 241阅读

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腰椎间盘突出症临床路径表单 <患者姓名:  性别: 年龄: 门诊号: 住院号:  诊断: 腰椎间盘突出 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及相关检查单 □ 上级医师查房与术前评估 □ 上级医师查房 □ 继续进行相关检查 □ 根据化验和相关检查结果,对患者的手术风险进行评估 □ 必要时请相关科室会诊 □ 根据病史、体检、平片、CT/MRI等,行术前讨论,确定手术方案 □ 完成术前...
腰椎间盘突出症临床路径表单
<患者姓名:  性别: 年龄: 门诊号: 住院号:  诊断: 腰椎间盘突出 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 时间 住院第1天 住院第2天 住院第3天 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 完成病历书写 □ 开化验单及相关检查单 □ 上级医师查房与术前评估 □ 上级医师查房 □ 继续进行相关检查 □ 根据化验和相关检查结果,对患者的手术风险进行评估 □ 必要时请相关科室会诊 □ 根据病史、体检、平片、CT/MRI等,行术前讨论,确定手术方案 □ 完成术前准备与术前评估 □ 完成术前小结、上级医师查房等病历书写 □ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书 □ 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 凝血功能 □ 感染性疾病筛查 □ 肝肾功能、电解质、血糖 □ 胸片、心电图 □ 腰椎平片、CT/MRI □ 肺功能、超声心动(根据患者情况选择) 长期医嘱: □ 骨科护理常规 □ 二级护理 □ 饮食 □ 患者既往基础用药 临时医嘱: □ 请相关科室会诊 临时医嘱: □ 术前医嘱:常规准备明日在 全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎间盘切除术 □ 术前禁食水 □ 抗生素皮试 □ 配血 □ 一次性导尿包 □ 备皮 □ 术前晚灌肠 主要护理 工作 □ 入院宣教:介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估 □ 宣教 □ 观察患者病情变化 □ 心理和生活护理 □ 宣教、备皮等术前准备 □ 提醒患者明晨禁水、禁食 病情变异 □无  □有,原因: □无  □有,原因: □无  □有,原因: 护士签名       医师签名       时间 住院第4-5天(手术日) 住院第5-6天(术后第1天) 住院第6-7天(术后第2天) 主 要 诊 疗 工 作 □ 手术 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 注意神经功能变化 □ 向患者及家属交代病情及术后注意事项 □ 上级医师查房,注意术后病情变化 □ 完成病历书写 □ 注意引流量 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 根据引流情况,明确是否拔除引流管 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口情况 重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 明日饮食 □ 轴线翻身 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 抗生素(静注) □ 激素 □ 神经营养药物 临时医嘱: □ 心电血压、血氧监护 □ 吸氧 □ 补液 □ 其他特殊医嘱 长期医嘱: □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一级护理 □ 饮食 □ 伤口引流记量 □ 留置尿管 □ 抗生素 □ 激素 □ 神经营养药物 □ 脱水(根据情况) □ 消炎止痛药物 临时医嘱: □ 通便 □ 镇痛 □ 补液(根据情况) 长期医嘱: □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 留置尿管 □ 抗生素 □ 神经营养药物 □ 脱水(根据情况) □ 消炎止痛药物 □ 拔除引流,停引流记量(根据情况) □ 停激素 临时医嘱: □ 换药  主要护理工作 □ 时观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理   □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 病情变异 □无  □有,原因: □无  □有,原因: □无  □有,原因: 护士签名       医师签名         时间 住院第7-8天(术后第3天) 住院第7-14天(出院前日) 住院第8-15天(出院日) 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 完成常规病历书写 □ 注意观察体温 □ 注意神经功能变化 □ 注意伤口情况   □ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等 □ 患者办理出院手续,出院     重 点 医 嘱 长期医嘱: □ 麻醉后护理常规 □ 腰椎术后护理常规 □ 一/二级护理 □ 饮食 □ 神经营养药物 □ 脱水(根据情况) □ 消炎止痛药物 □ 停抗生素 □ 停尿管 临时医嘱: □ 拍摄术后腰椎平片 出院医嘱: □ 出院带药:神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素 □ 嘱  日后拆线换药(根据出院时间决定) □ 一月后门诊复查 □ 如有不适,随时来诊 门诊费用:500元(医保、农合除外) 住院部费用: 护理各种费用: 1000元 医疗各种费用: 2000元 手术室费用: 单节段: 手术费用: 4000元 麻醉费用: 1000元 双节段: 手术费用: 6000元 麻醉费用: 1000元   主要 护理 工作 □ 观察患者情况 □ 术后心理与生活护理 □ 指导患者术后功能锻炼 □ 指导患者办理出院手续 病情变异 □无  □有,原因: □无  □有,原因: □无  □有,原因: 护士签名       医师签名        
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