腰椎间盘突出症临床路径表单 <患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 诊断: 腰椎间盘突出 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单及相关检查单
□ 上级医师查房与术前评估
□ 上级医师查房
□ 继续进行相关检查
□ 根据化验和相关检查结果,对患者的手术风险进行评估
□ 必要时请相关科室会诊
□ 根据病史、体检、平片、CT/MRI等,行术前讨论,确定手术方案
□ 完成术前...
<患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 诊断: 腰椎间盘突出 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日
时间
住院第1天
住院第2天
住院第3天
诊
疗
工
作
□ 询问病史及体格检查
□ 完成病历书写
□ 开化验单及相关检查单
□ 上级医师查房与术前评估
□ 上级医师查房
□ 继续进行相关检查
□ 根据化验和相关检查结果,对患者的手术风险进行评估
□ 必要时请相关科室会诊
□ 根据病史、体检、平片、CT/MRI等,行术前讨论,确定手术方案
□ 完成术前准备与术前评估
□ 完成术前小结、上级医师查房
等病历书写
□ 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书
□ 向患者及家属交待病情及围手术期注意事项
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 骨科护理常规
□ 二级护理 □ 饮食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱:
□ 血常规、尿常规、大便常规
□ 凝血功能
□ 感染性疾病筛查
□ 肝肾功能、电解质、血糖
□ 胸片、心电图
□ 腰椎平片、CT/MRI
□ 肺功能、超声心动(根据患者情况选择)
长期医嘱:
□ 骨科护理常规
□ 二级护理
□ 饮食
□ 患者既往基础用药
临时医嘱:
□ 请相关科室会诊
临时医嘱:
□ 术前医嘱:常规准备明日在
全麻或硬膜外麻醉/腰麻下行腰椎间盘切除术
□ 术前禁食水
□ 抗生素皮试
□ 配血
□ 一次性导尿包
□ 备皮
□ 术前晚灌肠
主要护理
工作
□ 入院宣教:介绍病房环境、设施和设备
□ 入院护理评估
□ 宣教
□ 观察患者病情变化
□ 心理和生活护理
□ 宣教、备皮等术前准备
□ 提醒患者明晨禁水、禁食
病情变异
□无 □有,原因:
□无 □有,原因:
□无 □有,原因:
护士签名
医师签名
时间
住院第4-5天(手术日)
住院第5-6天(术后第1天)
住院第6-7天(术后第2天)
主
要
诊
疗
工
作
□ 手术
□ 术者完成手术记录
□ 完成术后病程
□ 上级医师查房
□ 注意神经功能变化
□ 向患者及家属交代病情及术后注意事项
□ 上级医师查房,注意术后病情变化
□ 完成病历书写
□ 注意引流量
□ 注意观察体温
□ 注意神经功能变化
□ 上级医师查房
□ 完成常规病历书写
□ 根据引流情况,明确是否拔除引流管
□ 注意观察体温
□ 注意神经功能变化
□ 注意伤口情况
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 麻醉后护理常规
□ 腰椎术后护理常规
□ 一级护理
□ 明日饮食 □ 轴线翻身
□ 伤口引流记量
□ 留置尿管
□ 抗生素(静注) □ 激素
□ 神经营养药物
临时医嘱:
□ 心电血压、血氧监护
□ 吸氧 □ 补液
□ 其他特殊医嘱
长期医嘱:
□ 麻醉后护理常规
□ 腰椎术后护理常规
□ 一级护理 □ 饮食
□ 伤口引流记量
□ 留置尿管
□ 抗生素 □ 激素
□ 神经营养药物
□ 脱水(根据情况)
□ 消炎止痛药物
临时医嘱:
□ 通便 □ 镇痛
□ 补液(根据情况)
长期医嘱:
□ 麻醉后护理常规
□ 腰椎术后护理常规
□ 一/二级护理 □ 饮食
□ 留置尿管
□ 抗生素
□ 神经营养药物
□ 脱水(根据情况)
□ 消炎止痛药物
□ 拔除引流,停引流记量(根据情况)
□ 停激素
临时医嘱:
□ 换药
主要护理工作
□ 时观察患者病情变化
□ 术后心理与生活护理
□ 观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 指导患者术后功能锻炼
□ 观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 指导患者术后功能锻炼
病情变异
□无 □有,原因:
□无 □有,原因:
□无 □有,原因:
护士签名
医师签名
时间
住院第7-8天(术后第3天)
住院第7-14天(出院前日)
住院第8-15天(出院日)
主
要
诊
疗
工
作
□ 上级医师查房
□ 完成常规病历书写
□ 注意观察体温
□ 注意神经功能变化
□ 注意伤口情况
□ 上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症和切口愈合不良情况,明确是否出院
□ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等
□ 向患者交代出院后的注意事项,如:返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理等
□ 患者办理出院手续,出院
重
点
医
嘱
长期医嘱:
□ 麻醉后护理常规
□ 腰椎术后护理常规
□ 一/二级护理 □ 饮食
□ 神经营养药物
□ 脱水(根据情况)
□ 消炎止痛药物
□ 停抗生素 □ 停尿管
临时医嘱:
□ 拍摄术后腰椎平片
出院医嘱:
□ 出院带药:神经营养药物、消炎止痛药、口服抗生素
□ 嘱 日后拆线换药(根据出院时间决定)
□ 一月后门诊复查
□ 如有不适,随时来诊
门诊费用:500元(医保、农合除外)
住院部费用:
护理各种费用: 1000元
医疗各种费用: 2000元
手术室费用:
单节段:
手术费用: 4000元
麻醉费用: 1000元
双节段:
手术费用: 6000元
麻醉费用: 1000元
主要
护理
工作
□ 观察患者情况
□ 术后心理与生活护理
□ 指导患者术后功能锻炼
□ 指导患者办理出院手续
病情变异
□无 □有,原因:
□无 □有,原因:
□无 □有,原因:
护士签名
医师签名
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