中西医结合治疗脑梗死的临床研究

第 28卷　第 5期 2 0 1 0年 5月 中 　华 　中 　医 　药 　学 　刊 CH IN ESE　ARCH IVES　O F　TRAD IT IONAL　CH IN ESE　M ED IC IN E Vol. 28 No. 5 May 2 0 1 0 中 华 中 医 药 学 刊 中西医结合治疗脑梗死的临床研究 孙会成 (中铁十九局集团中心医院 ,辽宁 辽阳 111000) 　　摘 　要 :目的 :观察中西医结合治疗急性脑梗死的临床疗效及血液流变学、血脂变化。方法 :将 300例急性脑 梗死患者随机分为治疗组与对照组两组 ,对照组采用西医常规治疗 ,治疗组在常规治疗上加服中药汤剂及配合针 灸治疗。疗程结束后观察两组临床疗效 ,以及治疗前后血液流变学、血脂变化情况。结果 :治疗组总有效率 92. 7% ,对照组总有效率 71. 3% ,两组比较差异有统计学意义 ( P < 0. 05) ,治疗组优于对照组 ;两组治疗后血液 流变学指标血浆黏度、红细胞压积以及血脂指标总胆固醇、甘油三酯均降低 ,与治疗前比较均有统计学意义 ( P < 0105)。结论 :采用中药配合针灸治疗脑梗死临床疗效显著 ,并且能降低急性脑梗死患者的血液流变学及血脂 指标 ,值得临床推广。 关键词 :脑梗死 ;中西医治疗 ;临床研究 中图分类号 : R255. 2　　　　文献标识码 : B　　文章编号 : 1673 - 7717 (2010) 05 - 1113 - 03 Com b ined Ch inese and W este rn M ed ic ine Trea tm en t of Cerebra l Infarction SUN Hui2cheng (China Railway 19 Bureau Group Central Hosp ital, L iaoning 111000, L iaoning, China) Ab s trac t: O bjective : To observe the combined Chinese and W estern medicine treatment of acute cerebral infarction and the clinical effect of hemorheology, blood lip id changes. M ethods : 300 cases of acute cerebral infarction were ran2 dom ly divided into treatment group and control group 2 group and control group treated with conventionalW estern medi2 cine, the treatment group in the conventional treatment p lus Chinese herb decoction, and with acupuncture treatment. Observed after the end of treatment the clinical efficacy of two group s, aswell as before and after treatment hemorheology, blood lip id changes. R esu lts: The total effective rate 92. 7% in the control group, the total efficiency of 71. 3% difference between the two group s was statistically significant ( P < 0. 05) , the treatment group than the control group; 2 group af2 ter treatment, p lasma viscosity, hemorheology, hematocrit, and serum lip ids total cholesterol, triglycerides were lower compared with those before treatment were statistically significant ( P < 0. 05). Conclusion Traditional Chinese Medicine and Acupuncture Treatment of cerebral infarction significantly, and can reduce blood rheology in patients with acute cere2 bral infarction and blood lip id indicators, worthy to be popularized. Ke y wo rd s: Clinical study; in the W estern; cerebral infarction; combined Chinese and nestern medecine 收稿日期 : 2009 - 12 - 16 作者简介 :孙会成 ( 1968 - ) , 男 ,辽宁康平人 ,副主任医师 ,学士 , 主要从事神经内科临床研究。 　　脑梗死又称缺血性脑卒中 ,包括短暂性脑缺血发作、动 脉硬化性脑梗死和脑栓塞 ,属中医的“中风 ”范畴。临床表 现以猝然昏仆、半身不遂为主要特征。亦有一过性昏厥或 躁狂、或眩晕、或头痛、或语謇、口舌歪斜或半身不遂者 [ 1 ]。 该病多发于老年人 ,近年来呈年轻化趋势 ,男性稍多于女 性 ,多有高血压、冠心病、糖尿病病史。急性脑梗死是日前 严重危害老年人健康的疾病之一。本病发病急 ,病机复杂 , 难于辨治 ,临床有“四高一低 ”,即发病率高、致残率高、病 死率高、复发率高、治愈率低的特点 ,临床上仍属于难治之 症。流行病学显示 ,在我国脑卒中后约 75%的存活者 均有不同程度的功能障碍 [ 2 ] ,从而给家庭和社会带来沉重 负担。急性期及时有效的治疗 ,是减少病死率 ,减轻致残程 度的关键。 近几年来 ,作者采用口服中药、针灸联合西药治疗脑梗 死 150例 ,取得满意的效果 ,现报道如下。 1　临床资料 1. 1 一般资料 所有病例均来自 2000年 1月 - 2008年 12月入院病 例 ,选择 300例脑梗死患者 ,随机分为治疗组和对照组 ,治 疗组 150 例 ,男 116 例 ,女 34 例 ;年龄 62 ～75 岁 ,平均 (6115 ±3. 77)岁 ;病程 6h～2年 ,平均 (1. 2 ±0. 7)年 ;其中 单一脑梗死 66例 ,多发性脑梗死 19例 ,多发性腔隙性脑梗 死 65例 ,脑梗死发生在基底节区 20处顶、枕、颞、额叶区 10 处 ,内、外囊区 4处 ,腔隙性脑梗死 75例。 对照组 150例 ,男 112例 ,女 38例 ;年龄 62～76岁 ,平 均 (63. 5 ±4. 5)岁 ;病程 6h～2. 3年 ,平均 (1. 2 ±0. 5)年 ; 3111 第 28卷　第 5期 2 0 1 0年 5月 中 　华 　中 　医 　药 　学 　刊 CH IN ESE　ARCH IVES　O F　TRAD IT IONAL　CH IN ESE　M ED IC IN E Vol. 28 No. 5 May 2 0 1 0 中 华 中 医 药 学 刊 其中单一脑梗死 70例 ,多发性脑梗死 14例 ,多发处腔隙性 脑梗死 61例 ;脑梗死发生在基底节区 20处 ,顶、枕、颞、额 叶区 8处 ,内、外囊区 5处 ,腔隙性脑梗死 65例 ,按脑梗死 病变部位 ,大小严重程度及神经功能缺损程度评分进行均 衡比较 ,两组年龄、性别、病情及治疗时间差异无显著性 ( P > 0. 05)。 1. 2 诊断 全部病例均符合 1995年全国第 4届脑血管病学术会 议有关脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准 [ 3 ]、 1993年卫生部制定的《中药新药治疗中风病的临床研究指 导原则 》[ 3 ]。经本院螺旋 CT检查确诊为脑梗死 ,除外糖尿 病急性并发症 ,严重心、肝、肾功能衰竭 ,血液系统疾病及严 重意识障碍者。 1. 3 病例排除标准 (1)短暂性脑出血发作 ; (2)年龄在 41岁以下或 78岁 以上者或已知对治疗药物过敏者。 (3)疗前检查发现有严 重心、肝、肺、肾及血液系统、内分泌系统等病变者 ,如肿瘤 或爱滋病患者。 (4)不符合纳入标准 ,未按用药 ,无法 判断疗效或资料不全等影响疗效或不良反应判断者。 2 治疗方法 2. 1 对照组 采用西医常规治疗 , ( 1 )保持呼吸道通畅 ,必要时给 氧。 (2)发病初期伴有意识障碍、呕吐、血压增高或脑压增 高时 ,应适当降低颅压治疗。给 10%葡萄糖甘油 500mL静 滴 ,每日 1次。视病情而定 ,一般用至 3～5天。 (3)扩充血 容量 :用低分子右旋糖酐 250～500mL加入丹参注射液 10 ～16mL静滴 ,每日 1次 , 10天 1个疗程。 ( 4 )选用 5% GS 250mL +蝮蛇抗栓酶 0. 5 静滴、皮试、每日 1 次。 5% GS250mL +川芎嗪 40～80mg静滴。每日 1次。 (5)脑代谢 活化剂 :选用胞二磷胆碱 250～500mg加入 10% GS500毫升 静滴 ,每日 1次。改善脑细胞代谢 ,有利于肌体的恢复。也 可选用脑复康 10～20mL。 ( 6 )调整血压 :血压过高过低 时 ,可适量选用缓和降压药或升压药。 2. 2　治疗组 治疗组在对对照组的基础上加服中药汤剂及针灸治 疗。中药采用自拟方通脉冲剂 ,组成当归 10g,穿山甲 5g, 赤芍 10g,丹参 15g,桃仁 10g,红花 10g,桂枝 5g,石菖蒲 15g,生黄芪 50g,地龙 15g,郁金 10g,牛膝 10g。水煎 2次取 汁 300mL,每次 150mL,早晚各服 1次。随证加减 :痰蒙清 窍证加竹茹 20g,胆南星 15g,半夏 15g;气虚血瘀证重用黄 芪 ,土鳖虫 10g;阴虚阳亢证加葛根 20g,石决明 20g,钩藤 15g,减黄芪为 10g;痰热腑实证加全瓜蒌 30g,浙贝母 10g, 大黄 10g,黄芩 15g,减黄芪 ;肾虚血瘀证加制何首乌 15g,山 茱萸肉 10g。每日 1剂 ,水煎早晚分服 , 20剂为 1个疗程 , 2 个疗程后统计疗效。 同时配合头针加体针治疗 , (1)取穴 :取合谷、手三里、 内关、肩髃、曲池、太冲、申脉、解溪、太冲、三阴交、足三里、 丰隆、阳陵泉、伏兔 ,选 3～5穴隔日温针灸 1次 ,若意识障 碍速刺人中、素髎、百会 ,语言不利速刺人迎、廉泉、金津、玉 液。头针 :取健侧运动区、感觉区、足运感区。 ( 2 )针刺方 法 :穴位皮肤常规消毒后 ,以 0. 35mm ×25～100mm毫针 , 快速进针 ,头针斜刺 ,体针直刺 ,头针每隔 10m in捻转 1次 , 2m in /次 ,采用平补平泻法 ,以局部酸麻胀痛为度 ,头针呵留 4～6h,体针留针 30m in, 1次 /天 , 10次为 1疗程 , 4个疗程 后统计疗效。 2. 3　观察项目治疗期间有无异常反应及出血倾向 神经系统症状特征的观察 ;血液流变学指标及血脂的 变化。 2. 4　统计学方法 应用 SPSS软件进行统计分析 ,所得数据以 €x ±s表示 , 并用 t检验及χ2检验。 3 疗效判定标准与结果 3. 1　疗效评定标准 按 1995年第四届全国脑血管病学术会议通过的脑卒 中患者临床神经功能缺损程度评分标准以及 13常生活能 力评分进行疗效评定 [ 3 ]。基本痊愈 :神经功能缺损程度评 分减少 91% ～100% ,病残 0级 ;显著进步 :神经功能缺损 程度评分减少 46% ～90% ,病残程度 1～3级 ;进步 :神经 功能缺损程度评分减少 18% ～45% ;无变化 :神经功能缺 损程度评分减少 l7%以下。日常生活能力评分标准 : 0级 : 能恢复工作或操持家务 ,或恢复到病前状态 ; 1级 :生活自 理 ,独立生活 ,部分工作 ; 2级 :基本独立生活 ,小部分需人 帮助 ; 3可站立行走 ,但需人随时帮助 ; 5级 :卧床 ,能坐 ,各 项生活需人照料 ; 6级 :卧床 ,有部分意识活动 ; 7级 :植物人 状态。 3. 2 治疗结果 3. 2. 1 两组临床疗效比较 见表 1。 表 1　两组临床疗效比较结果 [例 ( % ) ] 级别 n 基本痊愈 显著进步 进步 无变化 总有效率 治疗组 28150 27 (18. 0) 64 (42. 7) 48 (32. 0) 11 (7. 3) (92. 7) 对照组 28150 11 (7. 3) 37 (24. 7) 59 (39. 3) 43 (28. 7) (71. 3) 　　注 :两组总有效率比较 , P < 0. 01。 3. 2. 2 两组血液流变学比较 见表 2。 表 2　治疗前后血流变学的比较 组别 血浆黏度 (mPa·s) 高切黏度 (mPa·s) 低切黏度 (mPa·s) 红细胞压积 ( % ) 总胆固醇 (mmol/L) 甘油三酯 (mmol/L) 治疗组 治疗前 1. 94 ±0. 38 7. 32 ±0. 48 9. 33 ±1. 05 49 ±3 7. 59 ±0. 68 3. 4 ±0. 62 治疗后 1. 67 ±0. 063 6. 09 ±0. 243 7. 22 ±1. 093 40 ±43 7. 12 ±0. 553 1. 6 ±0. 123 对照组 治疗前 1. 89 ±0. 16 7. 28 ±0. 48 9. 35 ±1. 18 47 ±2 7. 56 ±0. 56 3. 3 ±0. 57 治疗后 1. 83 ±0. 06 7. 21 ±0. 28 9. 15 ±0. 433 43 ±3 7. 13 ±0. 7 2. 86 ±0. 69 　　注 :治疗前后两组血液流变学及血脂比较 , 3 3 P < 0. 05;两组治疗后比较 , P < 0. 05。 4111 第 28卷　第 5期 2 0 1 0年 5月 中 　华 　中 　医 　药 　学 　刊 CH IN ESE　ARCH IVES　O F　TRAD IT IONAL　CH IN ESE　M ED IC IN E Vol. 28 No. 5 May 2 0 1 0 中 华 中 医 药 学 刊 4　讨 　论 急性脑梗死是神经系统常见病、多发病 ,近年来 ,随着 广大人民群众生活质量的逐步提高 ,其发病率、致残率及死 亡率均很高 ,直接威胁着广大中老年人的身体健康和生活 质量。现已成为严重的医学和公共卫生问题 [ 5 ]。现代医 学认为 ,其发病主要为动脉粥样硬化和高血压性小动脉硬 化 ,形成附壁血栓 ,在血压下降、血流缓慢、血流减少、血黏 度增高和血管痉挛等情况的影响下 ,血栓逐渐增大 ,最后导 致血管闭塞 [ 6 ]。而在发病后 6h内有的患者错过溶栓治疗 时间。溶栓是较理想的治疗 ,但绝非对所有脑梗死有益 ,在 我国符合溶栓条件者少于 30% [ 7 ]。多年来 ,活血化瘀中药 制剂已成为治疗脑梗死的重要药种。急性脑梗死可引起局 部脑血流障碍 ,脑缺血缺氧 ,在血流缓慢伴有血液黏度增高 的情况下 ,高分子物质可吸附于红细胞表面 ,致使血沉加 快 ,细胞形成聚集物质后 ,失去原有的流动性 ,进一步妨碍 了血液流动和氧的交换。随着红细胞压积增加 ,血粘度可 显著增加 ,致使血流量下降造成氧运输障碍。由于血流缓 慢 ,血管内皮损坏 ,血小板凝聚 ,使局部脑组织包括神经细 胞、胶质细胞和血管的缺血缺氧程度加深 ,造成局部脑组织 的水肿、坏死、软化。 急性脑梗死属于中医学“中风 ”范畴 ,结合现代医学的 认识与研究成果 ,认为“脑络 ”是中风病发生的病位 ,阴阳 失调、气血逆乱、瘀血阻络、脑府失养是中风病发病的主导 病机。肝肾不足、精气亏虚是致病之根本 ,情志过极、饮食 不节、劳倦内伤、用力过度、气候骤变的诱发下阴阳失调、心 火亢盛、肝阳暴亢、痰瘀内阻、气血逆乱、脑脉瘀阻而发病。 其发作的常见诱因为气候骤变、烦劳过度、情志相激、跌仆 努力、饮食不节等。在缺血性中风的研究中 ,尽管有痰瘀互 结、痰热腑实、肝风内动、肾气虚弱等多种病因病机学说 ,但 大多数学者仍倾向于气虚血瘀是缺血性中风的主要病因病 机 ,益气活血法是防治缺血性中风的根本途径和重要方法。 根据急则治其标之治则 ,结合自拟通络醒脑汤治疗。 本方中有黄芪峻补元气 ,有气推血行化瘀的作用。丹参、川 芎、赤芍、桃仁、红花、当归、郁金活血化瘀 ,且丹参引诸药入 心 ,清泄瘀热、活血化瘀防血瘀热结。地龙、穿山甲为搜剔 之品 ,清热通络。菖蒲、桂枝化痰通络散结 ;牛膝滋补肝肾 ; 诸药合用具有益气活血 ,化痰通络之功效。现代药理研究 表明 [ 8 - 9 ] :红花对脑梗死动物的脑组织具有保护作用 ,川 芎、红花可使血小板中 cAMP含量升高 ,抑制血小板凝聚 , 改善微循环和毛细血管通透性 ,降低血黏度 ,改善血液流变 作用。地龙主要有效成分为蚓激酶 ,大量基础试验和临床 研究。表明蚓激酶则具有抗凝和纤溶作用 ,后者包括了对 纤维蛋白的直接溶解和激活纤溶酶原的间接纤溶作用。丹 参的有效成分为丹参酮 ,不但能扩张血管、疏通微循环 ,还 可消除体内大量的氧自由基 ,使过氧化物歧化酶消耗降低 , 活性升高 ,改善脑细胞对氧的利用。本观察结果显示 ,治疗 组临床治愈率、总有效率均明显优于对照组 ,同时临床症状 和血流变学指标明显改善 ,且安全可靠、无毒副作用 ,值得 临床推广使用。 针刺治疗中风的记载始见于《内经 》。手足三里、合 谷、曲池等均为阳明经穴 ,阳明经为多气多血之经 ,针刺该 穴可起到增强正气、疏通气血、化瘀通络作用。同时配合醒 脑针刺法 ,百会、人中为督脉要穴 ,诸阳之会 ,上络入脑 ,开 窍启闭 ;内关为八脉交会穴之一 ,通阳维 ,属厥阴心包之络 穴 ,有行气活血、清心宣窍之功 ;太冲、足三里分别为足厥阴 肝经、足阳明胃经之合穴 ,清火豁痰 ;三阴交为足三阴之会 , 有祛痰通络、益肾生髓之效。头为诸阳之会 ,手足三阳经皆 上循于头面 ,除手少阴与足厥阴直接循于头面之外 ,其他所 有阴经的经别合入相表里的阳经后均到达头部 ,头针运动 区相当于大脑皮层中央前回在头皮上的投影 ,因此 ,针刺该 穴可起到调和诸经的经气 ,使全身气机畅达 ,气行则血行 , 达到活血化瘀功效。 现代研究表明 :针刺特别是头针疗法对脑梗死疗效满 意 ,针刺治疗脑梗死越早越好。针刺可促进脑血管侧支循 环的建立 ,使脑血管扩张 ,阻力减低 ,脑血流量增加 ,促进凝 血块血栓转化 ,改善病灶周围脑细胞的缺血缺氧 [ 10 ] ;针刺 还可改变脑神经元兴奋性 ,使处于可逆状态的神经元复活 或受抑制的神经元觉醒 ,从而加速脑细胞修复 ,减少脑神经 损害 ,刺激脊髓和大脑皮层 ,通过经络的传导刺激上运动神 经元的修复 ,改善脑部血肿、缺血的损伤 ,促进瘫痪肢体功 能的恢复 ,提高临床疗效 [ 11 ]。 本研究结果显示 ,治疗组和对照组的总有效率分别为 97. 7%和 71. 3% ,两组总显效率和总有效率比较差异均有 显著性 ( P < 0. 05)。治疗组对急性脑梗死的总有效率明 显高于对照组。对脑梗死的病人要采取中西医结合的方 法 ,一旦发生 ,要以西药抢救为先 ,以中医辨证施治巩固提 高疗效 ,双管齐下 ,不失时机 ,治疗越及时、越早疗效越好 , 后遗症越少。 参考文献 [ 1 ]　方能斋. 实用中西医结合临床指南 [M ]. 天津 :天津科学技术 出版社 , 2000: 500. [ 2 ] 杨期东.神经病学 [M ].北京 :人民卫生出版社 , 2002: 118, 127. [ 3 ]　陈清棠. 脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准及临床 疗效评定标准 [ S ]. 中华神经科杂志 , 1996, 29 ( 6 ) : 381 - 383. [ 4 ]　中华人民共和国卫生部. 中药新药临床研究指导原则 [ S]. 北 京 :人民卫生出版社 , 1993, 145 - 146. [ 5 ]　Lyden PD, Grotta JC, Levine SR, et al. Intravenous thrombolysis for acute stroke[ J ]. Neurology, 1997, 49 (1) : l4, [ 6 ] 栗秀初 ,关保仁 ,黄远桂. 新编神经学 [M ]. 西安 :第四军医大 学出版社 , 2002: 292 - 298. [ 7 ]　黄如训 ,苏镇培 ,脑卒中 [M ] ,北京 :人民卫生出版社 , 2001: 185. [ 8 ] 盛延生 ,王玉芬. 疏血通治疗急性脑梗死的疗效观察 [ J ]. 中 西医结合心脑血管病杂志 , 2003, 1 (10) : 609. [ 9 ]　洪新如. 丹参对新生期大鼠缺血缺氧性脑损伤神经肽 Yl一 36和降钙素基因相关肽的影响 [ J ]. 中国中西医结合杂志 , 2002, 22 (8) : 607 - 609. [ 10 ]　孙怀玲 ,李翔敏. 头穴透刺治疗脑卒中临床研究 [ J ]. 中国针 灸 , 2001, 21 (5) : 275. [ 11 ]　谷巍 ,刘碌 ,高轶 ,等. 针刺治疗急性脑梗死缺血适应效应的 机制 [ J ]. 中国临床康复 , 2005, 9 (4) : 88 - 89. 5111