大面积脑梗死伴发脑疝的手术治疗

作者单位 :430010 　武汉脑科医院·长航总医院神经外科 大面积脑梗死伴发脑疝的手术治疗 王焕明 　王建一 　胡 　飞 　　【摘要】　目的 　探讨大面积脑梗死伴发脑疝的外科手术治疗原则及疗效。 　本组 12 例患者 ,男 8 例 ,女 4 例 ,年龄 49～75 岁 ,左侧半球大面积梗死者 7 例 ,右侧 5 例 ;手术前 GCS 评分大于 8 分 4 例 ,5～8 分 7 例 ,小于 5 分 1 例 ;其中 11 例一侧瞳孔散大 ,1 例双侧瞳孔散大 ;所有患者均行去骨瓣减压术及硬膜扩大修补 术。结果 　本组术后存活 9 例 ,占 75 % ;3 例死亡 ,占 25 %。随访 6 个月 ,在随访期内无死亡病例 ,其中 GOS 评分 4 分 3 例 ,3 分 5 例 ,2 分 1 例。结论 　去骨瓣减压术是大面积脑梗死伴发脑疝形成患者的一种有效治疗 方法 ,它能大大降低患者的病死率和致残率 ,提高患者的生活质量。 【关键词】　大面积脑梗死 　脑疝 　手术 【中图分类号】　R743 　【文献标识码】　A 　【文章编号】　100720478 (2010) 0220094203 Surgery for the treatment of massive hemispheric cerebral infarction with herniation. 　W ang H uanming , W ang J iany i , H u Fei . Department of N eurosurgery , W uhan B rain Hos pital & Changhang General Hos pital , W uhan 430010 【Abstract】　Objective 　To explore the principle and effect of surgery for the t reatment of massive hemispheric cerebral in2 farction with herniation. Methods 　There were 12 patient s in this group , with 8 males and 4 females. Their age ranged f rom 49 to 75 years. There were 7 cases with lef t side of cerebral infarction , and 5 cases with right side. The GCS score was above 8 in 4 cases before the operation , 5～8 in 7 cases and lower than 5 in 1 . 11 cases had pupil dilation of one side , and 1 case with both sides of pupil dilation. Decompressive craniectomy and dural enlargement repairing were performed in all the patient s. Results 　 9 cases were alive after the operation in this group , occupying 75 %. 3 cases were dead , occupying 25 %. During the 62month follow2up , there were no dead cases , and the GOS score was 4 in 3 cases , 3 in 5 cases and 2 in 1 case. Conclusions 　Decompres2 sive craniectomy is an effective curative method of massive hemispheric cerebral infarction with herniation. It can greatly de2 crease the patient s’mortality and disability rate , and increase the patient s’life quality. 【Key words】　Massive hemispheric cerebral infarction 　Herniation 　Surgery 　　大面积脑梗死伴发脑疝的病死率和致残率均较 高 ,一般在 80 %～90 %。内科保守治疗效果不佳 , 而去骨瓣减压术能大大降低患者的病死率和致残 率。本研究自 2004 年 9 月～2008 年 8 月对 12 例 大面积脑梗死伴发脑疝的患者行了手术治疗 ,并取 得了一定的疗效 ,现具体如下。 1 　资料与方法 1 . 1 　一般资料 　12 例患者中男 8 例 ,女 4 例 ,年龄 49～75 岁 ,平均年龄62 . 19岁。可能的病因及诱因 : 颈内动脉粥样硬化 3 例 ,心房纤颤合并血栓形成 3 例 ,高血压病 3 例 ,糖尿病 2 例 ,无明显原因 1 例 ,其 中既往有脑梗死病史者 3 例。大面积脑梗死符合全 国第四届脑血管病学术会议修订的诊断 ,并经 颅脑 CT 检查确诊。具体诊断标准包括以颈内动脉 主干、大脑中动脉主干或皮质分支闭塞所致的完全 性脑卒中 ,CT 见 ≥2 个脑叶的大片状梗死 ,即大脑 半球中 3/ 5 (大脑中动脉供血压) 或前 4/ 5 (大脑前、 中动脉供血区)的梗死 ,临床现神经功能缺失症状 严重或同时伴有意识障碍。手术前 GCS 评分大于 8 分 4 例 ,5～8 分 7 例 ,小于 5 分 1 例。其中 11 例 一侧瞳孔散大 ,1 例双侧瞳孔散大。12 例均先经神 经内科保守治疗 ,但颅内压增高不能有效控制 ,病情 恶化 ,继发颞叶钩回疝 3 h 内转入神经外科。2 例 患者术前还行了药物溶栓治疗 ,但效果不佳。 1 . 2 　影像学检查 　发病后 3～6 h 内 CT 检查即确 诊为大面积梗死者 3 例 ,余 9 例中 CT 报告未见异 常者 4 例 ,疑为脑干梗死 2 例 ,腔隙性脑梗死 2 例和 基底节梗死 1 例。此 9 例患者均因病情变化而于发 病后 12～72 h 再次复查 CT 最后确诊。12 例患者 CT 检查表现为左侧半球大面积梗死者 7 例 ,右侧 5 例。其中脑梗死位于额颞叶 5 例 ,额颞顶叶 4 例 ,颞 ·49· Stroke and Nervous Diseases , Apr 2010 ,Vol. 17 ,No. 2 顶枕叶 3 例 ;患者均有不同程度的侧脑室受压 ,中线 结构移位 > 5 mm。 1 . 3 　手术方法 　所有患者均行去骨瓣减压术及硬 膜扩大修补术 ,具体方法如下 :全身麻醉下患者取仰 卧位 ,头托固定头部 ,患侧朝上 ,取额颞顶大问号切 口 ,前方起自发际内近中线 ,沿中线旁向后 ,绕过顶 结节 ,向下到达颞部 ,再向前延伸 ,止于耳前颧弓上 方约 1 cm 处 ,注意保护颞浅动脉 ;额颞顶大骨瓣开 颅 ,去除骨瓣 ,向下咬除颞骨至中颅窝底 ;放射状剪 开硬膜 ,彻底外减压 ,硬膜取自体骨膜或颞肌筋膜扩 大修补 ,硬膜外及硬膜下各置硅胶引流管一根 ,常规 分层缝合头皮 ;术后给予预防感染、脱水及对症支持 治疗 ;拆线后尽快行高压氧、改善微循环、神经营养 和康复锻炼等治疗。 1 . 4 　疗效评估 　所有患者术后随访 6 个月 ,疗效评 估采用格拉斯哥预后 ( GOS) 评分 ,具体为 1 分为死 亡 ;2 分为植物生存 ;3 分为重度残疾 ,需他人照顾 ;4 分为中度残疾 ,生活能自理 ;5 分为良好 ,能工作和 学习。 2 　结 　果 本组患者术后存活 9 例 ,占 75 % ;3 例死亡 ,占 25 %。术后 9 例患者患侧瞳孔缩小 ,1 例手术后无 改变 ,2 例术后 48 h 内因呼吸循环衰竭而死亡。手 术后第 1～3 d 复查头颅 CT 显示 ,9 例患者中线结 构较术前明显复原 ,而且 3 例手术后 CT 可见梗死 面积缩小。1 例梗死面积增大致脑疝加重、呼吸循 环衰竭而死亡。 术后随访 6 个月 ,在随访期内无死亡病例 ,其中 GOS 评分 4 分 3 例 ,3 分 5 例 ,2 分 1 例。优势半球 梗死患者均留有不同程度的运动性失语 ,但均有认 知能力。 3 　讨 　论 大面积脑梗死是指脑组织的梗死灶大 ,大多为颈 内动脉系统主干、大脑中动脉主干或皮层支的完全性 闭塞所致的脑梗死。国外学者将梗死直径在4 . 0 cm 以上 ,或梗死面积波及两个脑叶以上的梗死称为大面 积脑梗死。还有学者认为不论梗死灶居单叶、多叶 , 只要其梗死面积 ≥20 cm2 或大于同侧半球的 2/ 3 即 符合大面积脑梗死[1 ,2 ] 。大面积脑梗死临床表现为起 病急、突然偏瘫 ,颅内高压及意识状态进行性恶化 ,以 病情重、进展快、预后差 ,病死率高为特点。据文献报 道 ,大面积脑梗死合并脑疝的发生率为 15 %～20 % , 病死率高达 80 %～90 %[3 ] 。脑梗死致死的主要原因 为严重缺血后引起的脑水肿 ,造成颅内压增高而形成 脑疝。常见的病因有大动脉粥样硬化、心源性栓子、 医源性损伤 (如颈内动脉内膜切除或介入手术并发 症)及血液系统疾病等。常见的危险因素有高血压 病、糖尿病、高胆固醇血症和吸烟等。 由于传统的抗脑水肿治疗往往不能阻止大面积 脑梗死患者发生脑疝 ,最终仍会导致脑死亡。近年 来动物实验和临床研究结果表明 ,用去骨瓣减压术 治疗大面积脑梗死能大大降低患者的病死率和致残 率 ,病死率由保守治疗的近 80 %下降至 30 %以下 ; 其主要机制如下 :降低颅内压 ,解除脑疝 ,增加脑灌 注压 ,避免邻近区域侧支循环血管受压 ,阻止缺血半 暗带进一步缺血发展成新的脑梗死。因此 ,目前对 于大面积脑梗死伴脑疝的患者 ,如果患者家属对治 疗比较积极 ,而且对手术治疗能够充分的理解 ,均可 以考虑行去骨瓣减压手术。 一般认为大面积脑梗死患者的手术治疗指征 : (1)大面积脑梗死 ,内科保守治疗无效 ,并出现意识障 碍进行性加重或早期脑疝者 ; (2) 缺血性脑水肿致明 显中线结构移位者 ; (3) 无心、肝、肾等重要脏器损害 者。而影响预后的主要因素包括 (1)手术时间。早期 手术可明显降低病死率和病残率 ,提高患者的生存质 量。相反 ,脑疝晚期手术者 ,除死于其他脏器合并症 外 ,均呈植物状态生存 ; (2)年龄。虽然年龄不是手术 的禁忌证 ,但 < 60 岁的患者术后生存率和功能恢复 明显优于 > 60 岁者 ; (3)有无其他脏器如心、肾、肝、肺 等合并症。此外 ,大面积脑梗死伴发脑疝的患者术后 再辅以脑多肽、胞二磷胆碱、脉通、神经节苷脂等药物 治疗 ,恢复期行高压氧治疗将有助于改善脑梗死区缺 血、缺氧状态 ,缩小梗死范围 ,减轻脑水肿 ,激活脑干 网状结构 ,促进神经修复和侧支循环建立。 本组 12 例患者经过去骨瓣减压手术后 9 例存 活 ,生存率 75 % ,这与国内其他研究结果基本类似。 陈伟明等对 25 例大面积脑梗死伴脑疝的患者行去 骨瓣减压手术 ,术后 20 例患者存活 (包括 8 例优势 半球梗死) ,占 80 % ,其余 5 例死亡[ 4 ] 。提示去骨瓣 减压术是大面积脑梗死并发脑疝形成患者的一种治 疗手段 ,同时也是挽救生命的一种有效方法。朱研 等对 52 例急性大面积脑梗死合并脑疝患者行去骨 瓣减压加颞肌贴敷术治疗 ,出院时 (手术后 1～2 个 月)按 GOS 分级进行预后评估 ,中残 16 例 ,重残 15 ·59·卒中与神经疾病 2010 年 4 月第 17 卷第 2 期 例 ,植物状态生存 7 例 ,死亡 10 例[ 5 ] 。田桂杰等对 15 例大面积脑梗死患者行去骨瓣减压手术 ,术后 12 例存活 ,3 例死亡 ,他们认为对于首诊 CT 检查表现 轻微而临床症状较重或进行性加重的患者 ,应考虑 大面积脑梗死的可能 ,争取早期诊断、早期治疗 ;如 果需要 ,不必要等脑疝体征出现即施行手术治疗 ,这 样可以挽救更多大面积脑梗死患者的生命[ 6 ] 。郄光 峰等对 68 例大面积脑梗死患者行去骨瓣减压手术 , 结果发现恢复良好 26 例 ,中残 10 例 ,重残 15 例 ,植 物生存 6 例 ,死亡 11 例 ;其中 55 岁以下的患者有 17 例恢复良好 ,占65 . 38 % ,提示术后患者的生存率 及生存质量与年龄有关[ 7 ,8 ] 。 至于大面积脑梗死的溶栓问 ,本研究在手术 时发现 2 例行药物溶栓的患者脑表静脉呈淡红色和 斑块样出血 ,提示血管再通后出现了过度灌注。因 此 ,本研究认为大面积脑梗死一旦确诊 ,应慎用溶栓 药物 ,即使溶栓也应警惕再灌注损伤的发生 ,当患者 病情加重符合手术指征时 ,应立即行手术减压 ,以争 取时间提高存活率。 总之 ,去骨瓣减压术是大面积脑梗死伴发脑疝 形成患者的一种有效治疗方法 ,它能大大降低患者 的病死率和致残率 ,提高患者的生活质量 ,值得积极 稳妥的推广。 参 考 文 献 1 　Hof meijer J , van der Worp HB , Kappelle LJ . 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(2009209207 收稿　2009210222 修回) (上接第 93 页) 缺血、缺氧造成的 BBB 通透性改变 ,减少蛋白漏出 , 一定程度上降低了脑细胞的水肿程度 ,遏制脑缺血 病程的发展 ,从而发挥对脑缺血的保护作用。 本实验结果还表明 ,大、小剂量黄芪甲苷均可上 调脑缺血再灌注后 occludin 蛋白的表达水平。脑缺 血再灌注后毛细血管内皮细胞 occludin 表达显著降 低 ,使内皮细胞间不能形成紧密连接复合体 ,进而导 致 BBB 紧密连接的破坏和血管源性脑水肿的产 生[ 9 ] 。应用黄芪甲苷治疗后表达降低的 occludin 显 著上调 ,提示黄芪甲苷可通过减少脑缺血再灌注后 occludin 蛋白的损失 ,维持紧密连接复合体结构的 完整性 ,进而起到了保护血脑屏障的作用 ,这可能是 黄芪甲苷发挥对脑缺血再灌注后血脑屏障保护作用 的机制之一。 本研究结果还发现 ,大剂量黄芪甲苷治疗组与 小剂量黄芪甲苷治疗组相比较 ,缺血再灌注后脑组 织含水量、伊文氏蓝含量及 occludin 蛋白的表达无 显著差异 ,说明黄芪甲苷对 BBB 的保护作用在一定 范围内与剂量大小无明显关系 ,机制尚不清楚 ,本研 究推测这可能与脑缺血再灌注 后血脑屏障破坏与 多因素调控有关。 参 考 文 献 1 　Nordal RA , Wong CS. Molecular target s in radiation2induced blood2brain barrier disruption. Int J Radiat Oncol Biol Phys , 2005 , 62 (1) :2792287 . 2 　Begley DJ , Bright man MW. St ructural and function aspect s of t he blood2brain barrier . Prog Drug Res , 2003 , 61 (1) :39278 . 3 　Ge S ,Song L , Rachter J S. Where is t he blood2brain barrier real2 ly ?J Neurosci Res , 2005 , 79 (4) :4212427 . 4 　胡芳弟 ,封士兰 ,赵键雄 ,等. 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