急性重症脑梗死患者脑血流灌注状态及其与预后的关系

·学术交流 · 急性重症脑梗死患者脑血流灌注状态及其与预后的关系 楼小琳 , 马晓海 , 钱怡宁 , 张茁 　　【摘要 】　目的 　探讨急性重症脑梗死患者脑血流灌注状态及其与预后的关系。方法 　回顾性分析 10 例急性重症脑梗死患者的临床及 MR。结果 　本组患者患侧局部脑血流量 ( rCBF)和局部脑血容量 ( rCBV)明显下降 9例 (90% ) ,与对侧脑组织相比分别降低 64. 1%和 49. 7% ,两侧比较有统计学意义 ( P = 01001; P = 0101) ;MRA显示本组 10例患者 (100% )患侧大血管 (颈内动脉或大脑中动脉 )均闭塞 ,同时合并 对侧大血管狭窄或闭塞 7例 (70% )。死亡 2例 ,重残 8例。结论 　急性重症脑梗死患者的脑血流灌注明显降 低 ,预后很差。 【关键词 】　急性重症脑梗死 ; 功能磁共振 ; 脑血流灌注 【中图分类号 】R743. 32　　　【文献标识码 】A　　　【文章编号 】100421648 (2008) 0220139203 Rela tion sh ip between the cerebra l blood flow f illing cond ition and prognosis of pa tien ts w ith acute severe cerebra l infarction　LOU X iao2lin, MA X iao2ha i, Q IAN Yi2n ing, et a l. D epartm ent of N eurology, B eijing A nzhen Hospita l, Capita l U nivesity of M edical Sciences, B eijing 100029, China Abstract: O bjective　To investigate the relationship between the cerebral blood flow filling condition and p rognosis of patients with acute severe cerebral infarction. M ethods　The clinical data and MR features of 10 cases of acute severe cerebral infarction were retrospectively analyzed. Results　 The regional cerebral blood flow ( rCBF) and regional cerebral blood volume ( rCBV ) of 9 cases ( 90% ) in the infarcted side decreased significantly. The reduced percents of the infarcted side reached 64. 1% and 49. 7% respectively. There were significant differences between two opposite sides ( P = 01001, P = 0101). The MRA results showed great vessels ( arteria carotis interna or arteria cerebri media) in the infarcted side were all obliterated in the all patients , and simultaneous great vessels in opposite side were narrow or occlusion in 7 cases ( 70% ). 2 cases died; and 8 cases were serious disability. Conclusion s　The cerebral blood flow filling of the acute severe cerebral infarction patients decrease significantly. The p rognosis of the patients is quite bad. Key words: acute severe cerebral infarction; functional magnetic resonance; cerebral blood flow filling 作者单位 : 100029首都医科大学附属北京安贞医院神经内科 (楼小琳 ,钱怡宁 ,张茁 ) ,影像科 (马晓海 ) 　　近来研究 [ 1 ]认为 ,脑梗死急性期的脑血流灌注 状态与预后有密切关系 ,局部脑组织的血流是由供血 动脉的病变程度和侧支循环状况共同决定的 ,两者是 影响血流动力学状况的关键因素。了解缺血区以及 全脑的血流动力学状态 ,对于指导治疗以及判断预后 起着至关重要的作用。为此 ,本研究通过临床及 MR 资料分析 ,探讨急性重症脑梗死患者的脑血流灌注状 态及其与预后的关系。 1　临床资料 1. 1　一般资料 　本组系 2004年我科重症监护室收 治的急性重症脑梗死患者 ( Glasgow评分 < 8分 ) ,男 6例 ,女 4例 ;年龄 39～82岁 ,平均 (64 ±16)岁 ;病程 5 h～2 d,平均 27 h;均为首次发病 ,符合全国第四届 脑血管病学术会议修订的诊断标准 [ 2 ] ,并经 MR I检 查确诊。 1. 2　临床现 　本组患者均为急性起病 ,均呈昏迷 状态、偏瘫 (患侧上、下肢体肌力 0级 ) ;美国国立卫 生研究院卒中量表 (N IHSS)评分 18～26分 ,平均 (22. 3 ±2. 9)分。 1. 3　MR检查 1. 3. 1　MR灌注成像 ( PW I)检查 　9例患者患侧脑 组织局部脑血流量 ( rCBF ) [ ( 14. 8 ±13. 4 ) m l/ (m in·100 g) ]和局部脑血容量 ( rCBV ) [ ( 22. 0 ± 14. 6) m l/ (m in·100 g) ]明显降低 ,比健侧脑组织 [ (41. 2 ±1016) m l/ (m in·100 g)、(43. 7 ±19. 3) m l/ (m in·100 g) ]分别降低 64. 1%和 49. 7% ,两侧比较 差异有统计学意义 ( P = 01001; P = 0101) ;健侧大脑 也处于相对缺血状态 ,比同侧小脑 rCBF平均减少 41. 4 % , rCBV减少 33. 0%。1例患者患侧 rCBF和 rCBV高于健侧。本组患者患侧脑血流的平均通过时 间 ( rMTT)为 16. 1 s,健侧为 14. 8 s,平均延迟 1. 3 s; 其中 1例患者 rMTT测不出 ,表明此处局部脑组织没 有血流通过。 ·931·临床神经病学杂志 2008年第 21卷第 2期 1. 3. 2　MRA检查 　本组患者患侧主要供血动脉 ( 4 例颈内动脉 , 6例大脑中动脉 )均闭塞 ( 100% ) , 7例 (70% )合并对侧动脉狭窄或闭塞 ;均存在广泛不同 程度的其他脑血管狭窄。5例患者 ( 50% )有侧支循 环供血 ,分别为前、后交通动脉 ,眼动脉 ,颈外动脉 ;但 侧支循环代偿程度很差 , PW I显示为明显的低灌注 , 另外 5例无侧支循环开放。 1. 4　治疗与预后 　本组患者经扩血管、抗凝、脱水降 颅压、神经营养剂及对症治疗无效 ,均预后不良 ;其中 2例死亡 , 8例患者在出院时为重残 (除意识障碍好 转 ,其他均无好转 )。1例患侧 rCBF和 rCBV高于对 侧的患者昏迷 5 d后意识转清 ;其他 9例患侧 rCBF 和 rCBV明显低于健侧的患者中 , 2例于病后 56 h、5 d死亡 , 7例平均昏迷时间为 13 d。2例死亡患者 MRA检查均显示无侧支循环开放。 2　讨 　论 本组资料显示 :急性重症脑梗死患者全脑血流均 处于低灌注状态 ,特别是病灶侧 ,平均减少 6411% , 而健侧脑组织也有不同程度的下降 ,较同侧小脑平均 减少 41. 4% ,这也是患者出现意识障碍及神经功能 缺损的主要原因。正常生理状态下 ,脑组织的血流量 应维持在 50 m l/ (m in·100 g)以上 ,过低时脑组织会 调动其他的代偿机制来进行补偿。 rCBF是由局部脑 动脉灌注压 ( rCPP)和局部脑血管循环阻力 ( rCVR ) 决定的 [ 3 ]。当 rCPP下降时 ,脑血管将代偿性扩张、 侧支循环开放和血管循环阻力降低 ,以利于维持正常 的 rCBF;当血流量低于 20 m l/ (m in·100 g)时 ,就会 出现相应的神经功能障碍 ; 当血流量低于 8 m l/ (m in·100 g)时 ,神经细胞出现坏死。相关功能 MR 检查可显示不同时期的脑血流灌注情况 ,当 rMTT明 显延长 , rCBF明显减少 ,而 rCBV减少时提示脑组织 血流灌注不足 ;当 rMTT延长而 rCBV正常或增加时 提示侧支循环建立 ;当 rMTT缩短或正常 , rCBF正常 或轻微增加 ,而 rCBV增加时 ,提示脑组织血流的再 灌注。本组病例由于均为急性重症脑梗死患者 ,半数 患者侧支循环未开放 ,且血管状态极差 , 70%患者显 示双侧血管狭窄或闭塞 ,缺乏有效的侧支循环代偿 , 提示重症脑梗死发病有广泛血管狭窄的基础。 进一步分析显示 ,本组脑梗死患者虽然脑缺血范 围广泛 ,均有意识障碍 ,患侧肢体完全瘫痪 ,但血流灌 注情况却不尽相同。其中 7例患者的患侧 rCBF < 20 m l/ (m in·100 g) ,但有 1例患者的患侧 rCBF > 40 m l/ (m in·100 g) , rCBV也 > 50 m l/ (m in·100 g) ,说 明此例患者侧支循环开放 ,脑血管代偿性扩张 ,脑血 流灌注处于代偿期。临床上由于侧支循环不同 ,急性 脑梗死的灌注情况也可以完全不同。急性脑梗死发 生意识障碍的基础是脑水肿 ,在缺血早期为血管源性 水肿 , CBF下降大约 30%以后 ,神经元动作电位的传 导完全停止 ,此为神经细胞电活动功能衰竭的阈值 , 即所谓电衰竭阈值 ,此时神经细胞的功能改变在 CBF 改善后恢复正常。脑梗死发病 6 h后或 CBF下降至 膜衰竭阈值 (15% ～20% )以下时 ,神经元出现细胞 毒性水肿或混合性水肿 ,细胞代谢紊乱、细胞内钠潴 留、细胞外水分子进入细胞内 ,直至神经元死亡 [ 4 ]。 本组患者均为重症脑梗死 ,病灶内的损害多为两者并 存。另外 ,本组资料还显示由于侧支循环开放的情况 不同 ,即便在同一时期灌注状态也不尽相同 ,并且灌 注量的多少与是否双侧血管狭窄无关 ,而与侧支循环 是否开放有关。本组 2例死亡患者 , rCBF为 22. 4 m l/ (m in·100 g)和 5. 4 m l/ (m in·100 g) , rCBV为 1416 m l/ (m in·100 g)和 8. 3 m l/ (m in ·100 g) , MRA显示均无侧支循环开放 ,分别于发病 56 h和 5 d后死亡。提示侧支循环未开放者预后差。 结合本组脑血流灌注状态与预后的情况 ,在治疗 上应一方面通过提高血浆晶体渗透压 ,使脑组织内的 水分进入血管内 ,目前临床多使用甘露醇降颅压 ,但 由于其有很强的利尿作用 ,故会导致机体的循环血流 量减少 ;另一方面 ,适当静脉给予胶体液以保证足够 的脑血流灌注。研究 [ 5 ]显示 ,急性脑梗死的治疗效 果很大程度上取决于提高侧支循环对缺血脑组织的 血流灌注量。侧支循环是否开放 ,以及是否有足够的 血流灌注 ,对于改善缺血区的供血至关重要。如果侧 支循环开放 ,那么适当地增加循环血量 ,对缺血区的 血流灌注是有利的 ;如果侧支循环未开放 ,由于水肿 的原因 , rCVR增加 ,此时即便增加循环血量 ,也很难 提高灌注压。另有研究 [ 6 ]表明 ,在脑卒中早期收缩 压在 140～180 mmHg (1 mmHg = 0. 1333 kPa)时 ,病 死率最低 ,预后最佳 ;由于 CBF有赖于收缩压的水 平 ,梗死灶周围半暗带区的血流灌注量有赖于血压的 变化 ,动脉血压升高可以改善这一敏感区域的血流 量 [ 7 ]。值得注意的是 ,本组患者发病时均存在一侧 或双侧较严重的血管狭窄 ,而病史中并没有脑缺血发 作的表现 ; 50%的患者侧支循环开放 ,提示血管狭窄 早已存在。目前预防性改善脑血流灌注状态的治疗 仍然是降低缺血性脑卒中发生的最好方法 ;纠正 或治疗脑卒中危险因素 ,以及发病后早期促使血流再 通是治疗重症脑梗死的最好方法 [ 8, 9 ]。 [参 考 文 献 ] [ 1 ] 吕达平 ,韩咏竹 ,李慎茂 ,等. 脑血管侧支循环与缺血性脑血管 病 [ J ]. 临床神经病学杂志 , 2007, 20: 238. ·041· J Clin Neurol, Ap ril 2008, Vol. 21, No. 2 [ 2 ] 中华神经科学会 ,中华神经外科学会. 各类脑血管疾病诊断要 点 [ J ]. 中华神经科杂志 , 1996, 26: 379. [ 3 ] PowersWJ. Cerebral hemodynam ics in ischem ic cerebrovascular dis2 ease[ J ]. Ann Neurol, 1991, 29: 231. [ 4 ] 高培毅 ,林燕. 脑梗死前期脑部低灌注的 CT灌注成像表现及分 期 [ J ]. 中华放射学杂志 , 2003, 37: 882. [ 5 ] Sunshine JL, Tarr RW , Lanzieri CF, et al. Hyperacute stroke: ul2 trafastMR imaging to triage patients p rior to therapy[ J ]. Radiolo2 gy, 1999, 212: 325. [ 6 ] Okumura K, Ohya Y,Maehara A, et al. Effects of blood p ressure lev2 els on case fatality after acute stroke [ J ]. Hypertension, 2005, 23:1217.[ 7 ] Robinson TG, Potter JF. B lood p ressure in acute stroke [ J ]. AgeAgeing, 2004, 33: 6.[ 8 ] Andaluz N, Zuccarello M. Place of drug therapy in the treatment ofcarotid stenosis[ J ]. CNS D rugs, 2005, 19: 597.[ 9 ] B rott TG, B rown RD Jr, Meyer FB, et al. Carotid revascularizationfor p revention of stroke: carotid endarterectomy and carotid arterystenting[ J ]. Mayo Clin Proc, 2004, 79: 1197.(收稿日期 2007208221　修回日期 2007210227) 　　 ·临床研究 · 天舒胶囊治疗偏头痛的疗效观察 乔善亮 , 张丽华 , 许军 , 李波 【中图分类号 】R747. 2　　　【文献标识码 】D　　　【文章编号 】100421648 (2008) 0220141201 作者单位 : 271600 山东省肥城市人民医院 (乔善亮 ,许军 ,李 波 ) ;肥城市中医院 (张丽华 ) 　　本研究应用天舒胶囊治疗偏头痛患者 51例 ,取得明显疗 效。现如下。 1　对象与方法 1. 1　对象 　系 2006年 1月 ～12月在我院门诊或住院的 96 例偏头痛患者 ,均符合国际头痛协会诊断标准。随机分为 : (1)天舒胶囊治疗组 : 51例 ,男 18例 ,女 33例 ;年龄 18～57 岁 ,平均 34. 5岁 ;病程 1～15年 ,平均 ( 4. 37 ±2. 13)年 ;发作 频率 3～5次 /月 ,平均 4. 3次 /月 ;一侧头痛 38例 ,双侧 13例。 (2)对照组 : 45例 ,男 16例 ,女 29例 ;年龄 17～49岁 ,平均 35. 2岁 ;病程 1. 5～14年 ,平均 (4. 61 ±2. 35)年 ;发作频率 2～ 5次 /月 ,平均 4. 2次 /月 ;一侧头痛 33例 ,双侧 12例。排除癫 疒间、紧张性头痛、头面部神经痛患者及月经量过多的女性患 者。 1. 2　方法 1. 2. 1　治疗方法 　天舒胶囊治疗组给予天舒胶囊 (康缘药业 产品 ) 1. 36,每天 3次 ;对照组给予氟桂利嗪 10 mg,每晚 1次 ; 均连服 3个月。治疗期间不用其他治疗偏头痛药物及镇静、 止痛药物。 1. 2. 2　疗效评定 　治疗前及治疗结束后用头痛疗效观察量 表对患者的头痛程度、发作频率及伴随症状进行评分 ,观察不 良反应。治疗期间每个月检测肝、肾功能 ,血、尿常规各 1次。 疗效分为 : (1)痊愈 :疗程结束时评分减少 > 90% ,停药 1个月 不发病 ; (2)显效 :评分减少 61% ～90% ; ( 3)有效 :评分减少 30% ～60% ; (4)无效 :评分减少 < 30% [ 1 ]。 1. 2. 3　统计学方法 　用 SAS软件进行统计学处理。 2　结果 2. 1　疗效比较 　天舒胶囊治疗组痊愈 2例 (3. 9% ) ,显效 33 例 (64. 7% ) ,有效 11例 (21. 6% ) ,无效 5例 (9. 8% ) ,总有效 率为 88. 2% ; 对照组显效 16 例 ( 35. 6% ) , 有效 13 例 (2819% ) ,无效 16例 (35. 5% ) ,总有效率为 66. 7%。两组的 显效率及总有效率比较 ,差异有统计学意义 (均 P < 0. 01)。 2. 2　不良反应 　天舒胶囊治疗组有 6例出现左上腹部不适 , 改为饭后服药症状即消失 ; 1例女性患者出现月经量过多 ,疗 程结束后缓解。其他患者未见不良反应。两组患者治疗期间 肝、肾功能 ,血、尿常规均无异常。 3　讨论 　偏头痛的主要特点为发作性一侧或双侧搏动性头 痛、自主神经功能障碍以及发生在部分患者的先兆症状。偏 头痛发作是由于多种因素引起的阵发性颅内外血管的舒缩异 常所致 ,这些血管改变是继发于神经和血管活性物质 (如儿茶 酚胺、52羟色胺、血栓素 A2 等 )调节的不稳定及酶功能和血小 板功能异常。 天舒胶囊的主要成分是天麻和川芎。现代药理研究证 实 ,天麻有明显的镇痛作用 ,对由 52羟色胺引起的脑基底动脉 扩张有拮抗作用 ,可保护血管内皮、调整脑血管的功能 ,降低 脑血流图波幅 ,使已扩张的脑血管收缩 ;川芎可显著的增加毛 细血管网数 ,加速血流 ,增加局部微循环血流灌注 ,降低血浆 黏度 ,调节细胞电泳率及红细胞压积 ,改变血液流变性 ,具有 稳定患者 52羟色胺浓度、调整血栓素的作用 [ 2 ]。两者合用可 稳定神经元细胞膜 ,缓解脑局部小动脉痉挛和缺血 ,降低血管 活性物质浓度 ,减轻血管炎症 ,抑制血小板聚集和血栓形成 , 提高痛阈 ,从而起到镇痛作用。本研究天舒胶囊治疗组的显 效率及总有效率显著高于用氟桂利嗪的对照组 (均 P < 0101) ,且耐受性好 ,无明显不良反应。表明天舒胶囊是治疗 偏头痛有效、安全的药物。 [参 考 文 献 ] [ 1 ] 刘玲 ,刘新峰 ,张申宁 ,等. 盐酸洛美利嗪治疗偏头痛的疗效观 察 [ J ]. 临床神经病学杂志 , 2006, 19: 460. [ 2 ] 姜理云 ,于均成. 西比灵与天舒胶囊合用治疗紧张性头痛的疗 效观察 [ J ]. 实用神经病学杂志 , 2004, 6: 79. (收稿日期 2007211230　修回日期 2007212229) 　　 ·141·临床神经病学杂志 2008年第 21卷第 2期