造血系统疾病

null小儿造血系统疾病小儿造血系统疾病郑州大学一附院儿科 徐学聚null第一节 小儿造血和血象特点 Hematopoiesis and blood character in childhood一、小儿造血特点一、小儿造血特点（一）胚胎期造血 （二）生后造血 （一）胚胎期造血（一）胚胎期造血 根据造血组织发育和造血部位发生的先后，为分中胚叶造血期、肝脾造血期和骨髓造血期。 1、中胚叶造血期 (mesoblastic hematopoiesis) （1）在胚胎第三周，卵黄囊上就可以见到许多血 岛，之后，在中胚叶组织中出现广泛的造血成 份，在这个时期主要生成原始红细胞。 （2）在胚胎8周以后，中胚叶造血开始退化。 （3）中胚叶造血主要是在胚胎的前两个月。 2、肝造血期 (hepatic hematopoiesis)： 胚胎中期以肝脾造血为主2、肝造血期 (hepatic hematopoiesis)： 胚胎中期以肝脾造血为主（1）肝脏造血 肝脏从胚胎2个月时开始产生血细胞，先出现有核红细胞，以后出现粒细胞和巨核细胞。胚胎中期，肝脏主要产生红细胞、也产生粒细胞、巨核细胞。胚胎6个月以后，肝脏造血逐渐减少，于出生时停止造血。 （2）脾脏造血 脾脏于胚胎3个月时出现造血、生成红细胞、也生成粒细胞、淋巴细胞和单核细胞。胚胎5个月时，脾脏造血功能开始减退、逐渐消失，但脾脏造淋巴细胞的功能维持终生。null（3）胸腺造血 胚胎6-7周时，胸腺开始生成淋巴细胞。来源于卵黄囊、肝脏、骨髓的淋巴干细胞，在胸腺经过胸腺素的诱导，分化为具有细胞免疫功能的前T细胞和T细胞。这些具有免疫功能的T细胞在周围淋巴组织中增殖，分化成不同的亚群。周围淋巴组织的这种功能维持终生。 （4）淋巴结造血 胚胎3个月左右淋巴结开始生成淋巴细胞，从此淋巴结成为终生造淋巴细胞和浆细胞的器官。3、骨髓造血期 (medullary hematopoiesis)3、骨髓造血期 (medullary hematopoiesis)（1）在 胚胎第6周出现骨髓，从胚胎4个月起，骨髓开始出现造血活动，最初造少量粒细胞。 （2）到胚胎7个月时，骨髓就成为造血的主要器官。骨髓产生红细胞、粒细胞和巨核细胞。 （3）出生时，所有骨髓都充满造血组织。 （4）出生2-5周后，骨髓成为唯一的造血场所。 6w发育， 6m稳定 持续终生 null胚胎期造血胚胎期造血的三个阶段不是截然分割的。 “互相交替、此消彼长” 小儿造血特点—生后造血小儿造血特点—生后造血1.骨髓造血： 为生后主要造血部位，制造各种血细胞。 骨髓分为： 红骨髓red marrow 骨髓现实的造血能力 黄骨髓 yellow marrow 骨髓潜在的造血能力 婴儿期：全部为红髓 儿童期（5~7y前）：红髓多，黄髓少 年长儿：红髓少，黄髓多小儿造血特点—生后造血myeloid hematopoiesismyeloid hematopoiesismyeloid hematopoiesisinfancy5~7yr18yr学龄前儿童与成人骨髓造血部位学龄前儿童与成人骨髓造血部位小儿造血特点—生后造血小儿造血特点—生后造血正常小儿主要为骨髓造血，髓外造血极少 当机体需要增加造血时（如：感染、溶血、贫血、骨髓异常细胞浸润、骨髓纤维化等情况），由于小儿生后头几年（5~7岁前，尤其是婴儿期）缺少黄髓，骨髓造血储备能力甚少，此时肝、脾、淋巴结可适应需要恢复到胎儿期造血状态，称为EMH。其基本特征有：肝、脾、淋巴结肿大，外周血中出现有核红细胞/幼稚中性粒细胞，病因除去后可恢复正常的骨髓造血状态。2.髓外造血（extra-medullary hemotopoesis）null二、血象特点二、血象特点（一） 红细胞数和血红蛋白量及其变化规律 RBC数：出生时： 5.0×1012~7.0×1012/L 生后2-3个月： 3.0×1012/L Hb 量：出生时：150~220g/L 生后2-3个月： Hb 100g/L RBC特性： 出生时为大细胞，MCV为105~113fl，直径 8.6μm 出生RBC寿命短，足月儿为80~100d，早产儿为60~80d 生理性贫血（physiological anemia）：见后述 网织红细胞数：出生时4%~6%，4~7天迅速下降至2%以下， 5个月后与成人相同。生理性贫血（physiological anemia）生理性贫血（physiological anemia）定义：婴儿生后由于生理性溶血、生长发育加速、循环血 量增加等因素，红细胞数和血红蛋白量逐渐降低，至 2~3 月时红细胞数降至3.0×1012/L 、血红蛋白量降 至100g/L左右，出现轻度贫血，称为生理性贫血。 原因：RBC生成减少，RBC破坏增多，血液稀释 时间：生后一周开始下降，至2~3月（8~12周）达最低，6 月时恢复正常水平，平均每周下降Hb10g/L。 程度：轻度贫血，自限性。 足月儿最低100~110g/L 早产儿最低90~100g/L，早产儿出现早而重 意义：有利于确定病理性贫血的诊断（二）白细胞数和分类及其变化规律（二）白细胞数和分类及其变化规律 白细胞数：出生时：15×109 ~ 20×109/L 1周时：12 ×109/L 婴儿期：10 ×109/L 8岁以后：4~10 ×109/L 白细胞分类： 出生时：N 0.65 L 0.30 4~6天：第一次交叉 然后：L 0.60 N 0.35 4~6岁：第二次交叉 7岁后：达成人比例null（三）血小板数和凝血功能（三）血小板数和凝血功能 出生时：血小板数与成人相似，150×109~ 250×109/L，凝血因子水平出生时较 低，凝血时间与凝血酶原时间较儿童长。 3月~1岁时：达成人水平（四）血红蛋白种类及其变化规律（四）血红蛋白种类及其变化规律1. Hb分子的基本结构： Hb由珠蛋白多肽链+血红素组成四聚体 珠蛋白由2对多肽链组成4肽结构 血红素由原卟啉+铁组成 2. ６种多肽链组合成５类血红蛋白分子2. ６种多肽链组合成５类血红蛋白分子 αβγδεζ（仅存在于胚胎早期） 胚胎期Hb：Gower1（δ2ε2） Gower2（α2ε2） 　　　　　　 　　　　　　Portland（δ2γ2） 胎儿期Hb：HbF（α2γ2） 成人期Hb：HbA（α2β2） HbA2（α2δ2） Hb Bart’s：γ4（α珠蛋白生成障碍性贫血） Hb H ：β4（α珠蛋白生成障碍性贫血）   3.Hb种类的变化规律3.Hb种类的变化规律胚胎期（3月内）：Gower1 Gower2 Portland 胎儿6月时：HbF 90% HbA 5%~10% 出生时；HbF 70% HbA 30% HbA2 ＜1% 1岁时：HbF＜5% HbA 95% HbA2 2%~3% 2岁时：HbF＜2% HbA 95% HbA2 2%~3% 成人期：HbF＜2% HbA 95% HbA2 2%~3%   各不同年龄的血红蛋白种类含量 各不同年龄的血红蛋白种类含量 （五）血容量及其变化规律（五）血容量及其变化规律新生儿期：约为体重的10%（100ml/Kg） 儿童期：约为体重的8%～10%（80～100ml/Kg） 成人期：约为体重的6%～8%（60～80ml/Kg） 意义： 计算补铁量： 元素铁（mg）=Hb（g/L）×体重（Kg）×0.08×3.4×1.5 计算换血量： 换血量（ml）=2×血容量（新生儿溶血病核黄疸时）第二节 小儿贫血概述第二节 小儿贫血概述null一、贫血的定义及诊断标准 定义：末梢血中单位容积内的Hb量/RBC数低于正常标 准者称为贫血。 诊断标准： ⑴生理性贫血：为轻度贫血（Hb＞90g/L） ⑵病理性贫血：新生儿期：Hb＜145g/L 1～4月 ： Hb＜90g/L 4～6月： Hb＜100g/L 6月～6岁： Hb＜110g/L 6岁～14岁：Hb＜120g/L 海拔每上升1000米，相应诊断标准中Hb升高4%二、贫血的分类方法二、贫血的分类方法1.按贫血的程度分类：null2.按贫血的病因分类： 生理性贫血（见前述） RBC/Hb生成不足性贫血 RBC损失过多造血物质缺乏 造血功能障碍溶血性贫血 失血性贫血 nullFe↓→缺铁性贫血 VitB12、叶酸↓→营养性巨幼红细胞性贫血 VitB6缺乏、铜缺乏等造血物质缺乏null先天性：Fanconi贫血，纯红再障 获得性： 感染、铅中毒、慢性肾炎 骨髓浸润原发性再障 继发性再障造血功能障碍null 红细胞 内在原因 红细胞 外在原因免疫性 非免疫性 其他溶血性贫血： 脾功能亢进溶 血膜：球形红细胞增多症、PNH 酶：葡萄糖6-磷酸脱氢酶、丙酮 酸激酶 血红蛋白：珠蛋白生成障碍性 贫血、血红蛋白病自身免疫性溶血性贫血 药物性免疫性溶血性贫血 同种免疫性溶血性贫血 血型不合输血引起的溶血微血管病溶血性贫血 物理因素 化学因素 动、植物因素3.按贫血时RBC形态分类3.按贫血时RBC形态分类null4.按贫血时骨髓增生状况分类： ⑴ 增生性贫血： 缺铁性贫血、溶贫、急性失血性贫血、 巨幼红细胞性贫血 (2) 增生不良性贫血： 再生障碍性贫血三、小儿贫血的基本临床表现：三、小儿贫血的基本临床表现：1、软弱无力：疲乏、困倦—最常见、最早出现 2、皮肤、粘膜苍白：口唇、结膜、 甲床，皮肤 3、髓外造血表现：肝脾淋巴结肿大、外周血出现幼稚红细胞、粒细胞 4、心脏：心悸，心动过速，心脏扩大，杂音→心衰、心绞痛 5、呼吸：气急、呼吸困难 6、神经：头昏、头痛、耳鸣、眼花、注意力不集中 7、消化：食欲减退、腹部胀气、恶心、便秘 8、其他：低热、蛋白尿null四、小儿贫血的诊断要点：四、小儿贫血的诊断要点： 1.诊断思路： 诊断要素： 临床诊断—病因诊断—病理生理诊断—并发症诊断 确定有无贫血及其程度 确定贫血的类型及病因 确定贫血的并发症与合并症null2.病史询问： （1）发病年龄：出生时—失血，48h内—溶血，婴幼儿—营养性、感染性、溶血性贫血，儿童—慢性失血、全身性疾病或血液病。 （2）病程经过和伴随症状：起病急、发展快者—溶血，起病缓慢者—慢性溶血、营养性贫血或肿瘤；黄疸、蛋白尿者—溶血，神经精神症状—B12缺乏，骨骼疼痛、肝脾淋巴结肿大—肿瘤性疾病。 （3）喂养史与饮食习惯：单纯母乳、未添加辅食—巨幼贫，饮食质量差、偏食—缺铁性贫血 （4）过去史：寄生虫、消化系统疾病、肾病、严重结核、慢性炎性疾病、服药史（氯霉素、磺胺）。 （5）家族史 遗传球、G6PD缺乏、地贫等。null3.体格检查： （1）生长发育状况 生长发育障碍、特殊面容：颧额突出，眼距宽，鼻梁低，下颌骨较大等。 （2）营养状况 （3）皮肤、粘膜 （4）指甲、毛发：巨幼贫患者头发黄、干稀而无光泽 （5）肝、脾、淋巴结肿大null 4.实验室检查： （1）血常规和RBC形态检查 （2）网织红细胞计数：增多—急慢性溶血或失血性贫血，减少—再障、营养性贫血。 （3）骨髓检查：白血病、再障、巨幼贫等。 （4）特殊检查：G-6-PD测定，Coombs试验，血清铁等 （5）其他检查：血红蛋白和红细胞脆性试验null红细胞形态异常及其在贫血诊断中的价值 红细胞的大小异常 红细胞的形态异常 红细胞内血红蛋白含量异常 红细胞出现异常结构 null红细胞的大小异常大红细胞小红细胞null红细胞形态异常 球形红细胞 此种红细胞直径缩短，厚度增加，细胞中心区的血红蛋白比周围多，呈小球形状。常见于遗传形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、异常血红蛋白病（如Hb-S等）。 椭圆形红细胞 红细胞呈椭圆形，横径缩短，长径增大，多见于遗传性椭圆形红细胞增多症，一般要高于25%-50%才有诊断价值。恶性贫血及严重缺铁性贫血、地中海贫血及镰刀形贫血也可见此细胞。null红细胞形态异常 口形红细胞 口形红细胞的中心淡染区呈条状，这种细胞正常小于4%，增高见于口细胞增多症，急性酒精性中毒时可大于5%。 棘形红细胞 棘形红细胞是一种带刺的红细胞，刺呈针刺状或尖刺状。这种红细胞见于：棘细胞增多症（血浆β-脂蛋白缺乏症),可高达70-80%，其它也见于肝病及制片不当时，正常红细胞也会变成棘细胞。null红细胞形态异常 半月形红细胞 胞体巨大，呈月形，淡红色。为衰老红细胞在制片时人工造成，或见于某些增生性贫血、肾小球性肾炎。 水滴形红细胞 红细胞形态如梨形或水滴形，见于各种增生性贫血及骨髓纤维化，以及地中海贫血、脾功能亢进或 肾病等。null红细胞血红蛋白含量异常 嗜多色性红细胞 点彩红细胞 在染色正常的或胞浆嗜多色性红细胞内出现大小不等、多少不一的深兰色颗粒者称为点彩红细胞。在正常人血片中极少见，约占0.01%。此种细胞出现表示再生加速并有紊乱现象。有人认为它是由于在铅、铋、锌、汞中毒时红细胞膜被金属破坏，而嗜碱性物质在染色时被沉淀所致。铅中毒病人此种细胞明显增多，为诊断的重要指标之一null细胞内出现异常结构 H-J小体 是核的残留物，表现为在成熟或晚幼红细胞胞浆内有一至数个染成深紫红色的小圆点，大小不一。多见于巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、脾切除后以及缺铁性贫血等的骨髓及血片。 Cabot环 在红细胞内染成紫红色的纤细的大环形或8字形物质，常出现于嗜多色性、点彩和含H-J小体的红细胞内，其确切来源尚不清楚，有人认为是人工形成的变性蛋白，也有人认为是残留的纺锤丝或融合的微管。一般很少见到，偶见于铅中毒或恶性贫血患者血片中，但多数人认为无显著临床意义。null 缗钱状分布红细胞 四个以上成熟红细胞如缗钱状堆叠，主要常见于高蛋白血症；多发性骨髓瘤；巨球蛋白血症以及感染或怀孕时出现的纤维蛋白原增高症。 红细胞聚集分布 成熟红细胞随机呈块状或束状聚集在一起，临床主要表现为以下病症： 1.多种抗体暴露；2.溶血性贫血（自身免疫性）；3.非典型肺炎；4.金葡菌感染；5.冷凝集疾病。null 5.诊断性治疗或实验性治疗 疑诊后—针对性治疗—疗效判断—诊断五、小儿贫血的治疗：五、小儿贫血的治疗： 1.病因治疗： 失血导致贫血（止血） 药物性溶贫（停用相应药物） 营养性贫血——补充营养素 2.药物：铁剂、叶酸、维生素B12 糖皮质激素——AA，AIHA，PNH，ITP EPO——肾性贫血 3.输血：对症治疗 4.治疗并发症：急慢性感染，营养不良，消化功能紊乱等。 5.脾切除：脾亢、遗传性球形红细胞增多症、AIHA（皮质 激素治疗困难） 6.骨髓（造血干细胞）移植：重症再障、地中海贫血、血红 蛋白病