糖尿病昏迷的识别、自救和现场急救.14

null糖尿病昏迷的识别、自救和现场急救糖尿病昏迷的识别、自救和现场急救 河南省中医院急诊科 昏迷的定义昏迷的定义是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。 昏迷概述昏迷概述临床上判断患者是否昏迷或昏迷的程度主要是根据患者对声、触、压、疼痛等刺激，通过言语行为，运动的反应以及各种反射障碍的表现来决定，临床上常将昏迷分为三期。 昏迷分期昏迷分期浅昏迷期 中度昏迷期 深昏迷期 浅昏迷期浅昏迷期对强烈刺激有反应, 表情痛苦、呻吟或肢体的防御反射和呼吸加快。各种生理反射均存在.呼吸、血压、脉搏无明显变化。 中度昏迷期中度昏迷期对外界各种刺激均无反应，但对强刺激或可出现防御反射。各种反射减低.呼吸变慢或增快，血压、脉搏也有改变。深昏迷期深昏迷期对外界的任何刺激，包括强刺激均无反应。各种生理反射消失，瞳孔散大，四肢肌肉松驰，血压、脉搏、呼吸等生命体征存在，但有不同程度的障碍。常见昏迷原因常见昏迷原因糖尿病相关 脑血管病 缺血性 出血性 颅内感染 肝性脑病 肾性脑病 常见昏迷原因常见昏迷原因 物理性缺氧性损害 中暑、CO中毒、触电等 药物中毒 酒精、镇静安眠药、毒品等 农药中毒 糖尿病相关昏迷分类糖尿病相关昏迷分类低血糖昏迷 酮症酸中毒昏迷 高渗性高血糖状态 乳酸酸中毒昏迷 低血糖昏迷定义低血糖昏迷定义 低血糖症是一组生化异常综合征，指血浆中葡萄糖浓度降低至一定水平(<2.8mmol/L），中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征。持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷，可造成永久性脑损伤，甚至死亡。 低血糖昏迷病因与分类低血糖昏迷病因与分类空腹低血糖 餐后低血糖（反应性低血糖） 药物引起的低血糖症 低血糖昏迷病因与分类低血糖昏迷病因与分类 空腹低血糖 内分泌性 胰岛素或胰岛素类物质增高 升糖激素不足 肝源性 严重肝病 酶缺陷 营养底物不足 胰岛素自身免疫性抗体形成 低血糖昏迷病因与分类低血糖昏迷病因与分类 餐后低血糖（反应性低血糖） 特发性(功能性)低血糖。 早期糖尿病低血糖。 胃肠手术 其他 低血糖昏迷病因与分类低血糖昏迷病因与分类药物引起的低血糖症 胰岛素 口服降糖药物 其他 阿斯匹林类药物 酒精过量 低血糖昏迷临床表现低血糖昏迷临床表现 饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、焦虑、颤抖、颜面及手足皮肤感觉异常、皮肤湿冷、心动过速等症状。 大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍、行为异常和嗜睡，严重者可出现癫痫发作、意识障碍，直至昏迷。 无症状性低血糖低血糖昏迷鉴别要点低血糖昏迷鉴别要点 低血糖症状 发作时血糖低于<2.8mmol/L 静脉给葡萄糖后症状迅速缓解 低血糖昏迷自救及现场救治低血糖昏迷自救及现场救治 轻型者迅速给予糖水或含糖饮料口服。 重症者有条件的可予静脉注射50％葡萄糖40-60ml，然后继用5％-10％葡萄糖500ml静脉滴注，直至病人清醒，血糖恢复正常。 同时呼叫“120”。 低血糖昏迷预防低血糖昏迷预防 经常监测血糖； 胰岛素或口服降糖药用量恰当； 遵循饮食计划，准时就餐； 运动前后测血糖； 任何时间都随身携带含糖小食品； 随身携带糖尿病急救卡； 低血糖昏迷立即送医院抢救。低血糖昏迷预防低血糖昏迷预防 对于无症状低血糖以及出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者，降低血糖控制目标，以避免至少在近几周内再次发生低血糖的风险。糖尿病酮症酸中毒昏迷定义糖尿病酮症酸中毒昏迷定义 由于胰岛素活性重度缺乏及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以致水、电解质和酸碱平衡失调，出现高血糖、酮症、代谢性酸中毒和脱水为主要表现的临床综合征。 糖尿病酮症酸中毒昏迷发病机制糖尿病酮症酸中毒昏迷发病机制 DKA是由于胰岛素严重缺乏，脂肪和蛋白质大量分解，生成乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮（酮体），血酮增高，尿酮排出增多，碳酸氢根消耗，乳酸生成增多，肾排酸障碍，导致代谢性酸中毒。 DKA患者胰岛素严重缺乏与升糖激素分泌过多引起严重高血糖，另外血酮升高，使血浆渗透压增高，细胞内脱水伴渗透性利尿，血容量不足，影响各器官功能。 渗透性利尿、呕吐及摄入减少、细胞内外水分及电解质的转移以及血液浓缩，均可导致电解质平衡紊乱。糖尿病酮症酸中毒昏迷发病原因糖尿病酮症酸中毒昏迷发病原因1型糖尿病易发，特别是饮食不当和心理障碍时； 2型糖尿病在某些诱因下发生，如感染、降糖药物应用不规范、影响糖代谢的药物、心肌梗死、脑血管意外、胃肠疾病、手术、创伤、妊娠、分娩等。糖尿病酮症酸中毒昏迷临床表现糖尿病酮症酸中毒昏迷临床表现 原糖尿病症状加重 胃肠道症状；乏力、头痛、萎靡、嗜睡、昏迷、深大呼吸、酮味(烂苹果味)。 严重脱水，血压下降，心率增快。 少数有剧烈腹痛，消化道出血。 诱因的表现：发热、咳嗽、心绞痛、泌尿系感染、脑卒中等。 少数人无糖尿病史。糖尿病酮症酸中毒昏迷鉴别要点糖尿病酮症酸中毒昏迷鉴别要点 酮症酸中毒症状 血糖16.7-33.3mmol/L(300-600mg/dl) 尿糖、尿酮强阳性 糖尿病酮症酸中毒昏迷现场救治糖尿病酮症酸中毒昏迷现场救治 轻症患者可口服补液 静脉补液,尽早有效的纠正脱水 应用胰岛素 同时呼叫“120”糖尿病酮症酸中毒昏迷预防糖尿病酮症酸中毒昏迷预防什么时候应该联系医务人员 血糖控制目标及生病时补充短效胰岛素的方案 退热及控制感染的措施 自行补充易于消化的富含糖类及盐分的流质 不能停用胰岛素 突然加重后尽早就诊 家庭监护与教育 高渗性高血糖状态定义高渗性高血糖状态定义 又称“高渗性高血糖非酮症昏迷”或“高渗性高血糖非酮症状态”。多发生于已有数周多尿、体重减轻和饮食减少病史的老年2型糖尿病或无糖尿病史患者，出现精神错乱、昏睡或昏迷。临床上多表现为严重高血糖而无酮症酸中毒、血浆渗透压升高、失水和意识障碍等精神神经系统症状。 高渗性高血糖状态发病机制高渗性高血糖状态发病机制胰岛素缺乏与升糖激素分泌过多引起严重高血糖，胰岛素敏感组织不能有效利用葡萄糖，却足以抑制脂肪组织分解，并不产生酮体。严重高血糖和高渗脱水状态本身就有抗酮体生成作用。高血糖还导致渗透性利尿、脱水和电解质紊乱。严重脱水、低血容量或休克导致脑供血不足以及脑细胞脱水和损害是本病引起中枢神经功能障碍的主要病理基础。高渗性高血糖状态发病原因高渗性高血糖状态发病原因 感染 脑血管意外 酗酒 胰腺炎 心肌梗死高渗性高血糖状态发病原因高渗性高血糖状态发病原因外伤 药物影响 内分泌疾病 新确诊的老年患者，血糖逐渐升高却没有及时发现，或在急需补充水分的时候未能及时补水 肾功能不全等。 高渗性高血糖状态临床表现高渗性高血糖状态临床表现 前驱期 起病缓慢隐匿，数天到数周。可有多饮多尿，倦怠无力，反应迟钝，表情淡漠。胃肠道症状如腹痛、恶心、呕吐，较糖尿病酮症酸中毒发生为少。高渗性高血糖状态临床表现高渗性高血糖状态临床表现 典型期 主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征。病人唇舌干裂、眼窝凹陷、皮肤弹性差；大部分病人有血压减低、心跳加速，少数病人呈休克状态，伴有感染时尤为常见。脱水严重可导致无尿。神经系统表现为不同程度的意识障碍：意识模糊、嗜睡或昏迷，一过性偏瘫、病理反射阳性和癫痫样发作。 高渗性高血糖状态鉴别要点高渗性高血糖状态鉴别要点 血糖 >33.3mmol/L，多数>44.4mmol/L。 尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。 高渗性高血糖状态自救和现场急救高渗性高血糖状态自救和现场急救 轻症者可口服补液。 重症者需静脉补液，尽早有效的纠正脱水，恢复循环容量。 尽早呼叫“120”。 三者鉴别总结三者鉴别总结低血糖症状；发作时血糖低于<2.8mmol/L；静脉给葡萄糖后症状迅速缓解 酮症酸中毒症状；血糖16.7-33.3mmol/L(300-600mg/dl)；尿糖、尿酮强阳性 血糖 >33.3mmol/L，多数>44.4mmol/L；尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性 谢 谢