营养性贫血

nullnull 缺 铁 性 贫 血 Iron Deficiency Anemia，IDA 郑州大学一附院儿科徐学聚null一、定 义(Definition) 缺铁性贫血是由于体内铁缺乏致使血红蛋白合成减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。 小细胞低色素性、血清铁蛋白减少、铁剂治疗有效 婴幼儿多见 我国某些地区部分人群缺铁和缺铁性贫血的发病率我国某些地区部分人群缺铁和缺铁性贫血的发病率 null 二、铁的代谢(iron metobolism)（一）人体内总铁量及其分布男性 50mg/kg 女性 35mg/kg 新生儿 75mg/kgnull分布 血红蛋白约64%，肌红蛋白约3.2% ; 　铁蛋白及含铁血黄素(肝、脾、骨髓等)约32%; 　微量(<1%)存在于含铁酶和运转铁; null （二）铁的来源 内源性：衰老红细胞的破坏 外源性：食物 （需要量：1mg/d） 血红素铁（Fe2+ ） 非血红素铁（ Fe3+ ） null食物 血红素(动物性食物): 铁吸收率高 含铁高且吸收率达10%~ 25%； 母乳含铁0.05mg/dl, 吸收率49%; 　 牛乳含铁0.05 mg /dl, 吸收率4%； 非血红素铁(植物性食物):吸收率低 1.7%~ 7.9%null 食物铁含量、吸收率比较 食物 铁含量（mg/100g） 吸收率% 菠菜 2.9 1.3 蛋黄 6.5 3 牛乳 0.5 4 黄豆 8.2 7 肉类 3.4 25（10~70） 母乳 0.5 49~70null 吸收部位：十二指肠和空肠上段 吸收途径： 　　食物铁以Fe2+形式吸收进入细胞的Fe2+氧化成 　　Fe3+ ； 　　 一部分与去铁蛋白(apoferritin)结合→形成铁蛋 白(ferritin) →保存在肠黏膜细胞中； 　　另一部分与肠黏膜胞浆中的载体蛋白→胞外→ 血液→与血浆中转铁蛋白 (trans-ferrin, Tf)结合 →随循环铁运到需铁及贮铁组织； （三）铁的吸收和转运null ▲ 红细胞破坏后释放铁 　 在血浆中与转铁蛋白结合→ 随血循环运送骨髓利用或贮存铁组织；null ▲促进铁吸收: 还原物质,如Vit C、稀盐酸、 果糖、氨 基酸等, 使Fe 3+→ Fe2+; ▲铁吸收下降: 与磷酸、草酸等与铁形成不溶 性铁酸盐 ; ▲抑制铁吸收: 植物纤维、咖啡、蛋、牛奶、 抗酸药等; 影响铁吸收因素null◆ 肠黏膜细胞对铁吸收调节: 通过体内贮存铁和转铁蛋白受体（TfR）调控 ; 肠黏膜细胞生存期4~6天，对肠黏膜铁暂时保存; null ▲体内铁充足或造血功能减退→TfR合成↓， SF合成↑→肠黏膜细胞铁以SF存在胞内， 随肠黏膜细胞脱落排出→吸收减少; ▲体内缺铁或造血增加→TfR合成 ↑, SF 合成↓→肠黏膜细胞铁进入血流→吸收增加; null 铁的利用 ◆合成血红蛋白：铁→骨髓 →幼红细胞的线粒体中与原卟啉结合→形成血红素→与珠蛋白结合 ◆合成肌红蛋白　　 　　 ◆与酶（单胺氧化酶等）结合 null◆ 未被利用的铁以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存 ◆ 贮存铁可再利用： Fe2+→Fe3++Tf →需铁组织 铁的储存null铁的排泄 ◆极少排出，小儿约每日15µg/kg ◆ 主要由肠道排出 少数经肾、汗腺、表皮细胞排出 铁的需要量 ◆早产儿：约2mg/（kg·d） ◆4月~3岁：约1mg/（kg·d） ◆ 各年龄儿总摄入量:<15mg·d null（六）各时期儿童铁代谢特点 胎儿期：孕期后3个月从母体获铁量最多(4mg/d)，孕母供铁“无私有限” 婴儿期：生后生理性溶血，随后生理性贫血期造血相对低下，不易缺铁。6月～2岁生长发育迅速，为缺铁性贫血高发期。 儿童期和青春期：儿童期发病少，青春期女性因月经失血易患缺铁性贫血。 null 胎儿期铁代谢特点 ◆ 从母体获得(通过胎盘) 孕后期3个月获铁多，约4mg/d ◆ 足月儿从母体获铁可供生后4~5月之需，早产儿从母体获铁少，易发生缺铁 ◆ 孕母严重缺铁可影响其对胎儿的铁供应 null婴幼儿期铁代谢特点 ◆ 足月儿早期不缺铁 ▲ 从母体获铁多，体内总铁75mg/kg ▲ “生理性溶血”铁释放 ▲ “生理性贫血”造血减低null早产儿: 易发生缺铁 6月~2岁:缺铁性贫血高峰 ▲ 4月后从母获铁耗尽 ▲ 生长发育快、造血活跃，需铁量↑ ▲ 食物铁不足null儿童期和青春期铁代谢特点　较少发生缺铁 　　 　　▲ 摄入不足：偏食、食物搭配不合理 　　▲ 慢性肠道失血：牛奶过敏、钩虫等 　　▲青春期： 　　　 发育快，需铁增加； 　　 　女性月经过多至铁丢失；null 先天性储铁不足：早产、双胎、多胎、胎儿失血、孕母 严重缺铁 铁摄入量不足：人乳、牛乳、谷物中含铁低 生长发育因素：婴儿期生长快，未成熟儿需要量增加 铁的吸收障碍：长期腹泻和呕吐、肠炎、脂肪痢等，牛 奶、茶叶、咖啡影响铁的吸收 铁的丢失过多：溃疡、肿瘤、钩虫病、痔疮及其他疾患 三 病 因null铁减少期（iron depletion, ID) 体内储存铁减少，但供红细胞合成血红蛋白的铁尚未减少 红细胞生成缺铁期（iron deficient erythropoiesis, IDE) 红细胞生成所需的铁不足，但循环中血红蛋白的量尚未减少 缺铁性贫血期（iron deficiency anemia, IDA) 出现小细胞低色素性贫血，还有一些非造血系统的症状 NormalIDAIDEIDStorage ironTransport ironErythron iron四 发病机制：血色素合成↓→ Hb↓ → RBC↓null 含铁蛋白酶活性下降 如细胞色素氧化酶、琥珀酸脱氢酶和单胺氧化 酶（MAO）活性下降 体力减弱，智力受损，感觉异常等。 上皮蛋白角化变性，胃酸分泌下降，可出现 口腔和胃肠道粘膜萎缩 细胞免疫功能降低 五 临床表现五 临床表现 任何年龄均可发病，以6个月至2岁最多见。 患者出现贫血的常见症状，但血红蛋白水平与症状 严重程度不平行。 髓外造血表现。 儿童注意力不集中，对感觉刺激反应减弱，生长和 行为发育迟缓。 可出现舌感觉异常和烧灼感，可能由于组织铁缺乏。 异食癖，如嗜食泥土或煤渣，是铁缺乏的典型表现。 细胞免疫功能低下。 （一）体格检查（一）体格检查皮肤粘膜苍白 平滑红舌，口腔炎症，唇角炎 反甲（罕见） 视网膜出血或渗出（严重贫血） 糖尿病视网膜病变加速 肝脏、脾脏轻度肿大 心脏杂音，浮肿，心衰 null 六 实验室检查一、外周血象： （1）呈小细胞低色素性贫血，血涂片见红细胞大小 不等，以小细胞为多，成熟RBC中心淡染区扩大。 （2）MCV↓、MCHC↓，、网织RBC正常或减少、白细 胞、PLT正常，严重缺铁时会全血细胞减少。 null（1）增生度活跃，以红细胞（中、晚 幼红）增生为主，胞浆成熟程度落后于胞核，称为“老核幼浆”。 （2）粒：红比例下降，粒系、巨核细胞系正常 （3）铁染色：铁粒幼细胞（细胞内铁）<15％或（—）、细胞外铁减少二、骨髓象三、有关铁代谢的检查（1）三、有关铁代谢的检查（1）血清铁（SI）：血浆中与转铁蛋白结合的铁的含量。 正常范围12.8～31.3 μmol/L，IDA期下降 未饱和铁结合力（UIBC）：未被结合的转铁蛋白 所能结合的铁的含量。 总铁结合力（TIBC）：血浆中转铁蛋白所能结合 的总铁含量。 转铁蛋白饱和度（TS）：血清铁与总铁结合力的 比值。 三、有关铁代谢的检查（2）血清铁蛋白（SF）：由铁与细胞内去铁蛋白结 合而形成，一般存在于肠粘膜细胞 及骨髓细胞 中。ID期仅有SF的降低 红细胞内游离原卟啉（FEP）：IDE期FEP升高 骨髓铁染色： 细胞外铁减少，铁粒幼细胞 （细胞内铁）＜15% 三、有关铁代谢的检查（2）null实验室检查 1．小细胞低色素：MCV<80，MCH<28，MCHC<320， 苍白区扩大 2．血清铁蛋白：<16ug/L 3．红细胞内游离原卟啉：>0.9umol/L（>50ug/L） 4．骨髓铁粒幼红细胞<15% 5．血清铁：<10.7umol/L(<60ug/dl)， 6. 总铁结合力>62.7umol/L(350ug/dl) 7．转铁蛋白饱和度（TS）<15% 缺铁的分期诊断缺铁的分期诊断null1998年全国儿科血液专业组会议诊断标准： 1、贫血为小细胞低色素性 2、有明确缺铁病因 3、血清铁＜10.7 μmol/L（60 μg/dl） 4、总铁结合力＞62.7 μmol/L（350 μg/dl） 运铁蛋白饱和度＜15%～10% 5、骨髓细胞外铁明显减少或消失，铁粒幼细胞<15% 6、红细胞原卟啉＞500μg/L 7、血清铁蛋白＜16 μg/L 8、铁剂治疗有效 符合1条和2-8条中至少2条者可诊断缺铁性贫血七 诊断与鉴别诊断七 诊断与鉴别诊断初步诊断：根据病史特点、喂养史、临床表现和血象特点 进一步诊断：铁代谢的生化检查、骨髓检查 证实诊断：用铁剂治疗有效 鉴别诊断：地中海贫血、异常血红蛋白病、维生素B6缺乏性贫血、铁粒幼红细胞贫血null鉴 别 诊 断 地中海贫血 有遗传史、特殊面容、黄疸、肝脾肿大、血红蛋白电泳异常，SI ↑ 铁粒幼红细胞性贫血 低色素性贫血、网织红不高、B.M增生，铁染色后出现大量“ 环形”铁幼粒、SI↑，铁饱和度↑ 感染性贫血 有相应症状、B.M中内外铁正常或↑、SF高于正常、SI和TIBS↓null八 治疗（1）八 治疗（1）一般治疗 避免感染，适当增加含铁食物，合理饮食 去除病因 纠正饮食习惯，治疗慢性失血性疾病 铁剂治疗 1、口服铁剂 元素铁4～6mg/kg.d 2、注射铁剂 适应症：（1）口服无治疗反应 （2）口服胃肠道反应重 （3）有胃肠道疾病或术后 输红细胞 适应症：（1）贫血严重，尤其是发生心力衰竭者 （2）合并感染者 （3）急需外科手术者 null 药品名称 剂型规格 含元素铁量 每日剂量 硫酸亚铁 0.3/片 20% 20~30 mg/kg 2.5%合剂 5mg/ml 0.8~1.2ml /kg 富马酸铁 每片 0.05 或0.2 33% 15~20 mg/kg 干糖浆 3.3% 90~180 mg/kg 葡萄糖酸亚铁 0.3/片 12% 40~50 mg/kg 糖浆 0.3g/10ml 1ml/kg 琥珀酸亚铁 0.1/片 35% 9~18 mg/kg 多糖铁化合物 150mg/胶囊 46% 8~12 mg/kg (力蜚能)常用铁剂剂量表八 治疗（2）八 治疗（2）铁剂治疗后反应 12～24小时后，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。 2～3天后，网织红增加，5～7天达高峰， 2～3周网织红降至正常。 1～2周后，血红蛋白增加， 3～4周恢复正常，继续服用1～2月。九 预 防九 预 防提倡母乳喂养 做好喂养指导，及时添加辅食 婴幼儿食品中加入适量铁剂加以强化 对早产儿宜自2个月左右给予铁剂预防null小 结缺铁性贫血是体内储存铁的缺乏所引起 除有贫血的一般表现外，还有与铁相关 的组织器官受损表现 诊断时一定要明确病因 治疗上首选口服铁剂，慎用注射用铁 铁剂治疗后临床症状改善、血红蛋白恢复正常，仍需小剂量铁剂维持治疗1～2个月营养性巨幼红细胞贫血营养性巨幼红细胞贫血郑州大学一附院儿科徐学聚（nutritional megaloblastic anemia)null一．定义(Definition) ： 由于缺乏维生素B12或(和)叶酸所引起一种大细胞性贫血. 贫血、神经精神症状、红细胞胞体变大、骨髓中出现巨幼红细胞、维生素B12或(和)叶酸治疗有效。本病95%发生在2岁以内。 null来源 1.VitB12：主要来源于动物性食物如肉类，肝、肾、鱼、蛋 等；植物性食物一般不含VitB12。婴儿每日需要VitB12为0.5～1 μg(成人2～3 μg)。VitB12可通过胎盘，正常新生儿肝内VitB12贮量为20～25 μg ，每日摄取0.1 μg即可维持造血功能；均衡饮食即能满足需要。 ⒉ 叶酸：主要存在于绿色植物中如绿叶蔬菜、水果、果仁、谷类、酵母及动物内脏等，加热可使其破坏。乳类含叶酸较少（人乳为25～50 μg /L,牛乳为35～55 μg /L，羊乳6 μg /L）。婴儿每日需要叶酸0.1～0.2mg。 二、VitB12和叶酸的来源及代谢null二、VitB12和叶酸的来源及代谢吸收 1.食物中VitB12吸收需与胃底部黏膜分泌的内因子结合后在回肠末端吸收入血，与转钴蛋白结合再被转运至肝脏、骨髓、和其他组织。80%～90%贮存于肝脏，少量经胆汁、胃液、胰液等排入肠道，其中一部分可再重吸收入血。注射VitB12部分在肝肾贮存，超过者随尿排出。 2.叶酸在肠道的十二指肠和空肠上段主动吸收，以5-甲基四氢叶酸形式存在于血浆中，经门脉贮存于肝脏。体内过多的叶酸随尿排出。 三、病因三、病因1．摄入不足：纯母乳喂养未及时添加辅食，尤其是母亲 长期素食者，易致VitB12缺乏；人工喂养 奶粉、羊乳者易致叶酸缺乏。 2．吸收障碍：内因子+B12 ——吸收 3．药物作用：应用某些药物如新霉素等抗生素影响肠道细菌合成叶酸均可影响VitB12、叶酸吸收和利用。甲氨喋呤、抗癫痫药等。 4. 需要增加或消耗过多：新生儿、未成熟儿、婴儿及严重感染儿童。 5. 代谢障碍：肝脏疾病、VitC缺乏、胃肠道疾病如长期腹泻、胃小肠切除等影响VitB12、叶酸吸收。null 叶酸↓ 四氢叶酸↓ 核苷酸尤其胸苷合成↓ 　 VitB12↓ DNA合成↓ RNA合成正常 神经髓鞘中脂 细胞分裂↓ 蛋白质,如Hb 蛋白合成不足 细胞增殖↓ 合成正常 神经纤维功能 细胞巨幼变 不完整 细胞数量下降 　　 表情呆滞,反应差 RBC↓ WBC↓ PLT↓ 其它组织 发育落后,常倒退　　　　　　　 　　 细胞↓　 肢体震颤　　　　　　　　　　　　　　　　　　 可有病理反射 精神神经症状 巨幼细胞性贫血四、发病机制（ Pathology) null1、叶酸——5-甲基四氢叶酸——四氢叶酸-----合成DNA ↑ VitB12 2、 VitB12缺乏——5-甲基四氢叶酸堆积，四氢叶酸含量降低——DNA合成↓——细胞分裂周期延长（DNA合成期及合成后期即S期和G期）——细胞增殖减慢。由于胞浆内RNA合成不受影响，胞浆继续成熟——胞体变大，胞核发育落后——巨幼细胞 3、 VitB12缺乏可见明显神经症状，可能由于VitB12缺乏，导致甲基丙二酸不能转变为琥珀酸参与三羧酸循环，影响神经髓鞘中脂蛋白合成，从而影响神经功能。 五、临床表现五、临床表现 起病慢，多见于6月~2岁以内纯母乳或人工喂养患儿。 一般表现：多呈虚胖或轻度浮肿，泥膏样面容，毛发细，黄且稀疏，皮肤蜡黄等。 贫血表现 VitB12缺乏精神神经症状：可出现在贫血前。表现为表情呆滞，对外反应迟钝，嗜睡，少哭不闹，智力及动作发育落后或智力倒退；常有躯干、头及全身震颤（轻者入睡时可消失）；膝腱反射亢进，踝震挛及髌震挛可阳性，肌张力高。 其他：食欲不振，腹泻，舌炎等。六、实验室检查六、实验室检查⒈血象：呈大细胞正色素性贫血，MCV>94fl, MCH>32pg, MCHC正常。RBC减少较Hb减少显著；血涂片：RBC大小不等，以大细胞为主，RBC中心淡染区正常。偶见幼稚RBC；网织红正常或减少。白细胞计数减少，常见中性粒细胞体积巨大，分叶过多，可超过5叶（可作为早期诊断参考）。血小板亦可减少，形态较大。nullA. 巨幼细胞贫血血象B. 嗜碱性点彩红细胞null ⒉骨髓象：骨髓增生活跃，以红系为主（中早幼），出现巨幼RBC为主要特征和确诊依据。从原红到幼红各阶段均可出现巨幼样变，常 >10%（一般约为30%～50%）。胞体大，染色质疏松，胞核发育落后于胞浆。粒系及巨核系也可见胞体大，核分叶多现象。nullA. 有核细胞增生明显活跃B.巨中幼红、巨晚幼粒细胞C.Howell-Jolly小体D.巨核细胞null⒊生化检查： 血VitB12含量测定：<100ng/L（正常200 ～ 800ng/L) 血叶酸：<3 μg /L（正常5～6 μg /L）。 尿甲基丙二酸（MMA)在VitB12缺乏时增加（正常0～0.35mg/24h）。 尿甲亚胺谷氨酸（FIGLU）在叶酸缺乏时增加[组氨酸转变为谷氨酸时需FH4参与，缺乏叶酸时该反应中间产物甲亚胺谷氨酸增多]（正常值<2mg/24h）。 血清乳酸脱氢酶（LDH）活力显著升高；血清胆红素可中度升高（34～51umol/L). 七、诊断七、诊断 1. 有缺乏VitB12及叶酸病史患儿 2. 年龄<2岁，虚胖外形 3. 大细胞正色素性贫血 4. 骨髓中出现巨幼细胞，成熟中性粒细胞分叶过多 5. 血中VitB12及叶酸减少 确诊后应区别是VitB12缺乏还是缺乏叶酸， 前者有精神神经症状，而后者无。 八、鉴别诊断八、鉴别诊断⒈ 大脑发育不全：可为先天或后天性。神经症状出现较早；无“智力倒退”及血象和骨髓象改变。血VitB12含量正常。 ⒉ 红白血病：骨髓可出现巨幼红细胞，但无巨大粒细胞且无粒细胞分叶过多现象。血VitB12及叶酸含量正常。九、治疗九、治疗1、一般治疗：调整饮食，给含VitB12及叶酸丰富食物；加强护理，防止感染。 2、特殊治疗： VitB12：100 μg /次，肌注，每周2～3次，连用2～4周直到临床症状消失、血象恢复正常为止。 对VitB12吸收缺陷者应长期用VitB12治疗，每月1mg，有神经系统表现者应每日1mg连续肌注至少2周。单纯VitB12缺乏不加用叶酸，以免加剧神经症状。 叶酸：5mg/次，每日3次，口服，连用2～4周后，改为每日1次。至血象恢复正常后停药。口服不能者可肌注叶酸每次2～5mg。 治疗后反应： VitB12和叶酸治疗后24～48小时骨髓巨幼红细胞消失，2～3天网织红上升，6～8天达高峰，继之红细胞血色素迅速升高。给药2～3天后精神神经症状好转，反应渐灵敏；震颤消失较慢需约1个月。 3、对症治疗十、预防十、预防1.改善母亲的营养 2.及时添加辅食，注意饮食均衡 3.及时治疗肠道疾病，防治感染 4.合理应用抗叶酸代谢药物 小结小结常见于6-18个月，2岁以后少见。 因摄入维生素B12和（或）叶酸不足引起。 临床上常有精神神经症状。 实验室检查有贫血，但红细胞减少比血红蛋白减少更为明显，红细胞体积变大，骨髓中出现巨幼红细胞。 叶酸、维生素B12治疗有效。两种类型贫血鉴别两种类型贫血鉴别 缺铁性贫血 巨幼细胞性贫血 年龄 6m-2y 6m-2y 原因 铁缺乏 VtB12/叶酸缺乏 临床 一般表现 苍白/消瘦 蜡黄/ 虚胖 髓外造血 有 有 神经系统 较轻 较显著 外周血象 小细胞低色素 大细胞性 骨髓象 胞浆落后于胞核 巨幼样变、核幼浆老 铁代谢指标 异常 正常 血清B12/叶酸 正常 降低 null