病理学—— 抗高血压药

null第二十三章 抗高血压药 第二十三章 抗高血压药 血压调节血压调节血压：流动的血液对血管壁产生的侧压力或压强。 交感神经-肾上腺素系统 肾素-血管紧张素系统 血管缓激肽-激肽-前列腺素系统 血管内皮舒张因子-收缩因子系统 ……神经调节(参与血压的短期调节)神经调节(参与血压的短期调节)压力感受性反射：传出神经反射性调节 化学感受性反射：血中氧、CO2及H+等的浓度。(只有在血压明显降低时才发挥作用) 中枢缺血反应：在生理条件下就发挥作用 起效快、作用强、时程短体液调节体液调节肾素-血管紧张素系统(RAS)：重要作用 内皮素：作用最强的缩血管物质 内皮细胞舒张因子：NO 缓激肽和血管舒张素：最强的舒张血管物质 心钠素：排钠、利尿、扩张血管、降低心输出量肾脏对血压的调节(长期调节)肾脏对血压的调节(长期调节)通过对水盐代谢的影响调节血容量，而调节血压，这种机制称为肾-血容量控制系统。高血压高血压高血压是一种主要由于高级神经中枢功能失调,引起的全身性疾病；表现为体循环动脉血压增高。 是世界很多国家最常见的心血管疾病，尤其在中老年人群中。 逐年增加，我国的患者超过1亿。逐年增加。 高血压的分类高血压的分类原发性高血压(高血压病)：90% 继发性高血压(症状性高血压)：10% 原发性醛固酮增多 嗜铬细胞瘤 肾动脉狭窄 妊娠中毒 ……病理基础病理基础CNS-交感神经-NA和RAAS对血压的生理调节有重要影响，两系统功能性平衡失调是高血压发病的重要病理基础。 主要的病理变化是全身细小动脉在初期发生痉挛而在后期发生硬化；交感神经系统交感神经系统患者交感N 活性增高血中NA 升高心肌收缩高 HR加快血管收缩 血压升高肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）症状明显的患者血浆肾素活性升高，血中ATⅡ含量升高。RAAS的激活将强烈收血管，久也将造成恶性循环。 醛固酮增多促进水肿，ATⅡ还能促进NA释放，加重发病过程 高血压的后果高血压的后果病因尚未完全阐明:早期仅见全身小动脉痉挛—重要脏器供血↓—功能障碍，器质性病变： 神经系统：血压升高，神经功能失调 心：外周阻力增加—左心室后负荷加重—左心室肥厚、扩张—左心衰竭(高血压性心脏病) ； 脑：脑小动脉硬化、内皮损伤、内膜增厚、官腔变窄，使血压进一步升高，血压波动时—血管痉挛—形成血栓或动脉破裂—偏瘫，失语，神志不清； 肾：细小动脉硬化，狭窄，部分肾单位发生纤维化玻璃样变，另一部分则有代偿性肥大—失代偿时—肾功能不全（尿毒症）。 是脑卒中和冠心病的主要危险因素。使患者寿命降低10-15年。 血压水平血压水平高血压分类(起病缓急及病情进展)高血压分类(起病缓急及病情进展)缓进型高血压 急进型高血压病(恶性高血压)：少见。 高血压危象：全身细小动脉暂时性痉挛导致的血压急剧升高，既可发生于急进型高血压病病，亦可发生于缓进型高血压病各期。高血压的分类与诊断标准 (WHO,1999）高血压的分类与诊断标准 (WHO,1999）抗高血压药抗高血压药抗高血压药多是通过影响以上两个系统，舒张血管或减少血容量而发挥降压效应 定义：又称降压药，是一类能降低血压，减轻靶器官损伤的药物。 临床上主要用于治疗高血压和防止并发症的发生，如冠心病、脑卒中、慢性心功能不全、肾衰竭等。 合理选用高血压药，控制血压(<140/85mmHg)，减少并发症，减少死亡率。null神经调节：交感神经系统体液调节：肾素-血管紧张素-醛固酮系统null抗高血压药物分类抗高血压药物分类（一）交感神经抑制药： 1.中枢性降压药：可乐定、利美尼定 2.神经节阻断药：樟磺咪芬 3.NA能神经末梢阻断药：利血平、胍乙啶 4.肾上腺素受体阻断药： β受体阻断药：普萘洛尔 α受体阻断药：哌唑嗪 α和β受体阻断药：拉贝洛尔 null（二）血管扩张药： 1.直接扩张血管药：肼屈嗪、米诺地尔 2.钙通道阻滞药:硝苯地平、氮氯地平 3.钾通道开放药：吡那地尔、米诺地尔 4.其他扩血管药：酮舍林、西氯他宁 null（三）利尿药：氢氯噻嗪 （四）肾素-血管紧张素系统抑制药 1.血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利 2.血管紧张素Ⅱ受体阻断药：氯沙坦 3.肾素抑制药：雷米克林抗高血压的一线用药抗高血压的一线用药利尿药：主要影响血容量 肾素-血管紧张素系统抑制药 血管紧张素转化酶抑制剂—卡托普利 血管紧张素II受体阻断药—洛沙坦 肾上腺素受体阻滞药：哌唑嗪(α1受体),普奈洛尔（β-受体） 钙通道阻滞药:硝苯地平 一、利尿药一、利尿药常用的基础降压药 与其他降压药合用，增强疗效，减轻其他药物引起的水钠潴留。氢氯噻嗪氢氯噻嗪体内过程 口服吸收快、完全。服药后1h可产生降压作用。 脂溶性高，血浆蛋白结合率高， 可透过胎盘。 以原型自尿排出。 药理作用及机制药理作用及机制初期用药：排钠利尿，使血容量减少、心输出量减少，使血压降低。 长期用药(3-4周)： ①排钠→血管壁胞内Na+↓→Na+-Ca2+交换↓→胞内钙↓→血管平滑肌舒张→BP↓； ②胞内钙↓→血管平滑肌对缩血管物质反应↓/舒血管物质敏感↑ ； ③可以诱导动脉壁产生扩血管物质，直接扩张血管 降压效应与饮食中的摄入娜量有关，如限制食盐摄入量能增加降压作用。临床应用临床应用适用于轻度高血压。 尤为适合伴有心力衰竭的高血压患者。 特点： 口服吸收良好； 降压作用温和，持久，对立、卧位血压均有效。 长期应用仍可致不良反应： 低血钾，低血钠，低血镁； 高血钙，高血糖，高血脂； 升高血尿酸。 糖尿病，痛风，肾功能低下禁用。药物联用药物联用由于代偿作用，可引起血浆肾素活性增高，激活RAAS，不利于降低血压，可与β受体阻断剂合用降低肾素活性。 低盐清淡饮食二、肾素-血管紧张素系统抑制药二、肾素-血管紧张素系统抑制药分类分类影响ACE 影响血管紧张素Ⅱ受体 影响肾素ACEI降压机制ACEI降压机制抑制血浆与组织ACE，减少AngⅡ生成，舒张A/V，↓外周阻力； ↓缓激肽降解，促进NO和PGI2生成→扩血管 减弱AngⅡ对交感神经末梢突触前膜AT受体作用,↓NA释放;↓中枢RAS,↓中枢交感活性→外周交感活性↓。 ↓血管组织AngⅡ，防止血管增生、重建，改善顺应性 ↓肾脏组织AngⅡ，↓其抗利尿作用及↓醛固酮分泌→ ↓水钠潴留。ACEI的降压特点ACEI的降压特点降压作用强且迅速 可口服，短期或较长期应用均有较强降压作用。 能防止和逆转高血压患者的血管壁增厚和心肌细胞增生肥大，发挥直接及间接的心脏保护作用。 因为能降低AngⅡ和醛固酮水平，减轻心脏前负荷和后负荷，所以有改善心功能不全的作用 对高血压合并糖尿病患者能改善胰岛素依赖性糖尿病患者的肾病变，降低肾小球对蛋白的通透性，使尿蛋白减少，肾功能改善 副作用小，降压时不伴有反射性心率加快，对心输出量无明显影响，不引起体位性低血压和水钠潴留。卡托普利卡托普利体内过程 口服易吸收，生物利用度70%，食物减少其吸收，饭前1小时服用。 40-50%的药物以原型从尿中排出，肾功能不全者药物有蓄积。 不透过血脑屏障，透过胎盘屏障。临床应用临床应用适应于各型高血压(特别对正常肾素型及高肾素型高血压疗效更佳)。目前是抗高血压治疗的一线药物之一。 充血性心力衰竭：基础药物 糖尿病+高血压的患者，无耐受性，不反跳。 急性心肌梗死的高血压 与利尿药、β-R阻断药合用→重症或顽固性高血压。不良反应不良反应每日剂量在150mg以下时不良反应少见,应从小剂量开始使用。 大剂量,低血压(2%)、高血钾、低血锌、刺激性干咳(缓激肽、P物质、PG等的聚集5-20%),血管神经性水肿。 皮疹、药疹，味觉嗅觉改变，粒细胞减少,脱发。 双侧肾动脉均狭窄的患者慎用。 高血钾者和妊娠初期禁用。血管紧张素Ⅱ受体阻断药血管紧张素Ⅱ受体阻断药在受体水平上直接阻断AngⅡ作用，不影响缓激肽降解，与ACEI相比，选择性更强，不良反应少。 AT AT1：心血管、肾、肺及神经 AT2：肾上腺髓质血管紧张素Ⅱ受体阻断药-AT1受体阻断药血管紧张素Ⅱ受体阻断药-AT1受体阻断药氯沙坦(洛沙坦) 选择性阻断AT1受体，阻滞AngⅡ介导的血管收缩、醛固酮释放、促心肌和血管平滑肌增殖等效应 降压特点： 1）口服起效快，首过消除明显，作用维持久：24h平稳降压，3～6周后达最大效应。 2) 治疗高血压和慢性心功能不全。使用ACEI引起剧烈干咳而不能耐受的患者。 3）不良反应较ACEI少：轻微而短暂，常见的有头晕、疲乏、与剂量相关的低血压， 较少引起干咳及血管神经性水肿。 . 仍可致低血压及高血钾。禁用于妊娠 三、肾上腺素能受体阻断药三、肾上腺素能受体阻断药受体阻断药 【降压作用机制】 ① 阻断心脏β1受体，减少心输出量使血压降低； ② 阻断肾小球旁器β1受体，抑制肾素分泌； ③ 阻断外周NA能神经末梢突触前膜β2受体→↓其正反馈作用，NA释放↓； ④ 阻断中枢β受体→外周交感活性↓ ⑤ 增加前列环素的合成 ⑥ 改变压力感受器的敏感性null降压特点： 1.作用温和、缓慢、持久,中等强度 2.不易产生耐受 3.降压时伴心率↓，心输出量↓ 临床应用： 1.适用于各型高血压；可单独作为抗高血压的首选药。尤适于肾素活性高、心输出量高的患者，特别适用于交感神经功能亢进的年轻人 2.受体阻断药+利尿药+扩血管药：可有效治疗中度或顽固性高血压 null不良反应：乏力、嗜睡、头晕、失眠、低血压、心动过缓等。禁用于心功能不全、支气管哮喘和外周血管痉挛性疾病患者。长期用药可使血浆甘油三酯升高，高密度脂蛋白降低。 用药注意：个体差异大，从小剂量开始，以后逐渐增量，每日剂量不能超过300mg。不能骤然停药 α1受体阻断药-哌唑嗪α1受体阻断药-哌唑嗪机制：选择性阻断交感神经突触后膜α1受体 降压作用： 特点： ①起效快,中等偏强； ②扩张阻力血管和容量血管； ③降压时不减少肾血流量及肾小球滤过率； ④降压时反射性兴奋交感N,不影响心率及肾素分泌。 长期应用降低TC、TG、LDL,升高HDL 用于各型高血压,重度高血压合用利尿药、β受体阻断药 对糖代谢无影响,可用于由糖尿病的高血压患者。 嗜铬细胞瘤的治疗不良反应不良反应一般反应：眩晕、疲乏、鼻塞、口干、尿频、头痛、嗜睡及胃肠道反应 首剂现象：病人首次用药的90分钟内出现严重体位性低血压，表现为心悸、晕厥、意识消失等。哌唑嗪首剂0.5mg，临睡前服可避免。 长期用药可致水钠潴留，加服利尿药α 受体阻断剂-拉贝洛尔α 受体阻断剂-拉贝洛尔阻断α1 、受体 降压作用温和 适合于各型高血压及伴有心绞痛的患者 静滴可用于高血压危象 注射液不能加入葡萄糖盐水中作为静注或静滴 不良反应：头皮刺麻感钙通道阻滞药钙通道阻滞药抑制细胞外钙离子的内流，使血管平滑肌松弛，血管扩张，血压下降。 降压特点： 降压时不减少心、脑、肾的血流，有些药物还可改善其血液供应 可逆转高血压患者的心肌肥厚和血管肥厚 排钠利尿作用 不影响脂质代谢及葡萄糖耐量硝苯地平硝苯地平PO20-30分钟起效，舌下含服2-3分钟起效，喷雾吸入5分钟起效。 降压特点 降压作用快而强 对高血压患者降压有显著作用，对正常人无降压作用 外周阻力愈高者，降压作用愈明显。临床应用临床应用用于治疗轻、中度高血压。 不良反应 反射性心率加快和心输出量增加，血浆肾素活性增高等不良反应。与β受体阻断药或利尿药合用可增加其降压作用，减少不良反应。 眩晕、面部潮红、头痛、心悸、低血压、皮疹、踝部水肿、咳嗽 短效制剂可能加重心肌缺血，猝死。氨氯地平氨氯地平降压作用缓慢，无快速降压所致的心动过速、头痛等 不引起反射性交感神经活性增加，久用还可见血浆NA水平降低 对缺血性心脏病，能纠正心肌耗氧和供氧平衡，减少心绞痛发作次数，减少硝酸甘油的用量。交感神经抑制药交感神经抑制药中枢神经系统存在有抑制性和兴奋性两类神经元，控制着外周交感神经的活动 抑制性神经元具有α2受体，可被去甲肾上腺素激活，引起外周交感神经抑制，使血管扩张、血压下降、心率减慢。 兴奋性神经元具有β受体，能被异丙肾上腺素激活，引起相反的作用中枢性抗高血压药-可乐定(110降压片)中枢性抗高血压药-可乐定(110降压片)可乐定降压作用特点 中等偏强。静脉给药、口服给药特点不同。 对肾血管有扩张作用，但对肾血流量和肾小球滤过率无明显影响。 有镇静、抑制胃肠道和胃酸分泌功能。降压机制降压机制激动血管运动中枢的α2受体，选择性激动延脑孤束核及侧网状核交感神经突触后膜α2受体和相邻的咪唑啉I1受体→外周交感活性降低，使BP↓； 激动外周交感N突触前膜α2受体及其相邻的咪唑啉受体→负反馈→NA释放↓→BP↓ 大剂量激活外周血管平滑肌上的α2受体，收缩血管 激动阿片受体，促使内源性阿片肽的释放---镇静，戒断症状临床应用临床应用中度高血压 有溃疡病的高血压和肾性高血压患者 与利尿药合用有协同作用，可用于重度高血压 可用于治疗吗啡类药物的戒断症状。不良反应不良反应嗜睡、口干（50%);抑郁，眩晕，鼻粘膜干燥。 恶心、眩晕、腮腺痛、阳痿； 久用引起水钠潴留;（与利尿药合用可避免） 突然停药，交感功能亢进症状。出现血压骤升、头痛，心悸(恢复给药或用酚妥拉明可消除) 高空作业或驾驶员慎用 加强其他中枢抑制药的作用，合用时应慎重 三环类的药物如丙咪嗪可在中枢竞争性拮抗可乐定作用，使中枢降压降压效应消失。 外周交感神经抑制药-利血平外周交感神经抑制药-利血平 利血平能与囊泡膜上的胺泵(依赖于Mg-ATP的胺类主动转运机制)呈难逆性结合。 使递质不被囊泡再摄取，而被胞质内的MAO所破坏 抑制囊泡膜摄取多巴胺合成NA 大剂量时，破坏囊泡膜及阻止NA与ATP结合，使递质合成减少，储存减少直至耗尽。 作为传统的抗高血压药的复方制剂中的成分血管扩张药血管扩张药肼屈嗪 诱发心绞痛和心力衰竭 免疫反应：大量长期使用，可产生红斑狼疮综合症。 硝普钠 口服不吸收，静滴。 降压作用强、起效快、维持时间短 遇光、遇热或长时间储存易分解产生有毒的氰化物，现用现配，黑纸包裹，使用时间不能超过4小时。 钾通道开放药钾通道开放药作用 应用 不良反应抗高血压药 抗高血压药 中枢降压可乐定，对抗未梢利血平， α-R阻断哌唑嗪, 血管扩张“肼哒嗪”， 利尿降压氯噻嗪，“紧张转化”卡普利， 强扩动静硝普钠，危象心梗才选它， 联合.阶梯.个体化，肺、肝、肾功要详查。 抗高血压药物治疗的新概念抗高血压药物治疗的新概念有效治疗、终生治疗 保护靶器官 平稳降压 个体化治疗 联合用药 抗高血压药的应用原则抗高血压药的应用原则1.药物治疗与非药物治疗相结合- 体育活动、低盐等 2.根据高血压程度选药 3.个体化治疗 – 年龄、性别、种族、疾病 4. 高血压危象及脑病- 硝普钠/二氮嗪/速尿 5. 根据并发症选用药物 合并消化性溃疡 ——用可乐定 合并精神抑郁 — 不用甲基多巴／利舍平 合并心衰/哮喘—不用β-R阻滞药 合并肾功降低 —— 用ACEI、CCB、甲基多巴 合并糖尿病 —— 不用噻嗪类利尿药 null高血压的药物治疗Ⅲ 咪唑啉受体激动药Ⅲ 肼屈嗪等1受体阻断药Ⅱ ACEI受体阻断药Ⅱ 钙拮抗药ⅡⅢ Ⅰ 利尿药null抗高血压药选用抗高血压药选用 伴有冠心心绞痛，禁止使用胍和肼， 普萘洛尔硝苯啶，降低血压抗心痛。 脑血管，有疾病，不能使用胍乙啶； 肾功能，有减退，禁用心卡胍乙啶， 可用多巴可乐定，伴溃疡，可乐定， 精神病，血压升，首先考虑利血平。 null思 考 抗高血压药物的分类可分为哪几类？各举一代表药。 简述氢氯噻嗪、普萘洛尔、硝苯地平、ACEI、哌唑嗪、可乐定的抗高血压作用及临床应用。 为什么肼屈嗪等血管扩张药很少单用于抗高血压病而需与利尿药及-受体阻断药合用？