难治性高血压病因学综述

·140· 中国民族民间医药 ChineseJournalofEthnomedicineandEthnopharmaey 经验交流 ExperiencesCommunicate 难治性高血压病因学综 杨贵仁 (岳阳职业技术学院，湖南，岳阳，414000) 述 【摘要】本文针对难治性高血压的特征，综述了病因学的研究进展。旨在为难治性高血压病的临床治疗提供借鉴。对于 相关领域的理论研究也能起到抛砖引玉的作用。 【关键词】难治性；高血压；病因学 【中图分类号】 R544．1【文献标识码】 A 【文章编号】 1007—8517(2009)08—0140-'01 难治性高血压是指在改善生活模式的基础上，使用了足 量的三种及以上的降压药物(必须包括利尿剂)，血压仍不能 达标者(≤140／90mmHg)，或糖尿病、肾病患者血压>130／ 80mmHg，称为难治性高血压或顽固性高血压。中国高血压防 治指南(2005年修订版)指出，难治性高血压的常见病因为： 未察觉的继发原因、治疗依从性差、仍在应用升高血压的药物 (包括拟交感神经药、非类固醇性消炎药、合成的类固醇、食 欲抑制剂和红细胞生成素等)、假性难治性高血压(包括单纯 性白大衣高血压，病人胳膊较粗时未使用较大的袖带)、容量 负荷过重(利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄 入)及改善生活方式失败(体重增加、重度饮酒)。在2007欧 洲高血压指南中，除了上述原因外还增加了阻塞性睡眠呼吸 暂停综合征、不可逆转的或难以逆转的器官损害及假性高血 压。 1 肾性高血压 研究发现。肾实质性高血压在继发性高血压中占第一位， 在高血压患者中占5％一10％，肾血管性高血压在高血压人 群中占到1％一5％。肾血管性高血压的病因，在国外主要是 肾动脉粥样硬化(70％)及肾动脉内膜纤维肌性发育不全；在 国内主要见于多发性大动脉炎(70％左右)，肾动脉内膜纤维 肌性增生(20％)及肾动脉粥样硬化(10％左右)。 2 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 流行病学研究发现一般人群中阻塞性睡眠呼吸暂停综合 征(OSAS)发病率为2～10％，而高血压人群中OSAS发病率 约为30％，一般人群中高血压发病率为10％一19％，oSAS病 人中高血压发病率为45％-48％。 OSAS是独立于年龄、性别、肥胖、吸烟、酗酒、生活压力以 及心脏、肾脏疾病以外的高血压发病的一个独立危险因素。 近年来的一些学者前瞻性地观察了两组OSAS的病人。一组 行相关的干预治疗，另一组为对照组，随访4年后，治疗组较 对照组高血压的发病率显著下降，且高血压的程度与每1小 时睡眠中发生呼吸浅慢或无呼吸的次数之问存在量效相关关 系。OSAS引起高血压的机理主要有：周期性的低氧血症、高 碳酸血症、微觉醒以及睡眠紊乱导致交感神经的兴奋，儿茶酚 胺分泌增多；肾素一血管肾张素一醛固酮系统(RAAS)的激 活能导致容量负荷的增加，致动脉血管舒张功能下降；内皮细 胞的损伤导致内皮依赖的血管舒张效应减弱等。由于上述因 素早期现为血管张力的增加，因此OSAS合并高血压患者 多表现以舒张压升高为主。90年代初的研究就发现与OSAS 相关的高血压常规的降压药物治疗，降压效果往往不理想，临 床上常表现为难治性高血压，即使联合应用两种或以上的降 压药物充分治疗3个月以上血压仍得不到有效的控制。通过 药物治疗虽然日间的血压在正常范围，但夜间血压得不到有 效控制，致死性心脑血管事件得不到有效地控制 3 原发性醛固酮增多症 原发性醛固酮增多症(PA)是继发性高血压中除肾实质 性高血压外最常见的原因。随着医学的进展，诊断技术不断 进步和临床对高血压病因学的不断重视，发现PA在高血压 中达到了10％一20％，且在正常血钾的高血压病人中也可高 达9．5％。大多数学者认为，在高盐摄入(24小时尿钠>200 —250mm01)3天后，测定尿醛固酮的排泄量>14ug／24h，或血 浆醛固酮浓度>150ng／L(15ng／d1)，同时PAc／PRA的比值 >20时，诊断原发性醛固酮增生症的敏感性为95％，特异性 为75％；此比值>50时，特异性也明显提高，但需除外因使用 利尿剂使血钾降低而抑制醛固酮的分泌，或因肾脏受损而出 现低PRA。故采用PAC／PRA的比值仅作为PA的筛选试验。 如要确诊，还应同时有升高的醛固酮水平和被抑制的肾素活 性。 4 嗜铬细胞瘤 由于诊断和筛查方法的进步，嗜铬细胞瘤的确诊率已明 显提高，占高血压人群的1—2％。嗜铬细胞瘤临床表现多 样，为阵发性高血压、头痛、心悸和出汗，发作间期血压正常。 约10％嗜铬细胞瘤患者无明显症状。对有以下情况者，应进 一步检查排除嗜铬细胞瘤可能：1．上述症状阵发性发作、疑似 嗜铬细胞瘤的患者；2．近期呈难治性高血压，血压波动较大的 患者；3．手术或麻醉过程中血压异常波动者；4．有家族遗传史 的患者；5．无临床症状，但伴肾上腺偶然发现的肿瘤。对怀疑 嗜铬细胞瘤的患者需进行血尿儿茶酚胺及其代谢产物的检 查。近来报道，测定血浆中的游离间甲肾上腺素，其检测嗜铬 细胞瘤的敏感性高达99％。一般认为，血浆游离间甲肾上腺 素测定阴性，基本上可排除嗜铬细胞瘤。 5 其他 柯兴氏综合征、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症、 大动脉缩窄在难以控制的高血压患者中所占比例较小。因 此，肾血管性高血压、oSAS、肾实质性高血压是继发性高血压 中血压难以控制的主要原因，应予以重视。 参考文献 [1]汪丽娟．顽同性高血压的防治宣教[J]．中国医疗前沿．2008．24 [2】傅宁．难治性高血压2例[J]．中国疗养医学，2008．09 (收稿日期：2009．03．25) 万方数据 htt p:/ /ww w.p dfd o.c om PD Fd o P as sw ord Re mo ve r T ria l