出疹性疾病

null 出疹性疾病 （麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘） 出疹性疾病 （麻疹、风疹、幼儿急疹、水痘） 基层医生论坛 学习目的和要求 学习目的和要求 了解病原特点、致病机制； 熟悉传染源和传播途径、病原学诊断； 掌握临床特点、临床诊断和鉴别诊断、预防和治疗、并发症的处理 ——重点和难点 重点介绍：麻疹 麻 疹（Measles） 麻 疹（Measles）定义：由麻疹病毒引起的急性出疹性呼吸道传染病。临床特征：发热、流涕、结膜炎、咳嗽、麻疹黏膜斑、全身斑丘疹、疹退后糠麸样脱屑并留有棕色色素沉着。null病原学 (etiology)病原学 (etiology)measles virus——副粘病毒科麻疹病毒属 单股负链RNA 6种结构蛋白： M、F、H、N、P和L蛋白。 H：与细胞受体结合，具血凝功能 F：与病毒细胞融合和溶血特性有关 M：参与病毒释出 15个基因型；一个血清型 体外抵抗力弱 流行病学 (epidemiology)流行病学 (epidemiology)传染源：患者（眼鼻咽分泌物、血、尿） 出疹前5天-出疹后5天 并发肺炎：出疹后10天 传播途径：飞沫 间接：日用品、玩具 易感者和流行特征： ≤9y多见(≥90%) 普种疫苗后发病率和病死率↓↓； 流行周期性消失 发病年龄两端上升(＜8m; ＞15y)； 致病机制 (pathogenesis)致病机制 (pathogenesis)null病毒感染鼻咽部或眼结合膜上皮细胞，局部增殖 ↓ 初次病毒血症（2～3d） ↓ 局部和远处单核吞噬细胞系统内增殖（3～5d） ↓ 第二次病毒血症（5～7d） ↓ 靶器官（皮肤、肺）繁殖→各种症状（7～14d） （病毒细胞毒、特异性Tc作用、IC损伤血管内皮） ↓特异性抗病毒免疫 病毒血症消退，脏器内病毒消除（15～17d） 机体免疫反应（一）机体免疫反应（一）特异性IgM：发热后2～3d → 30～60d 特异性IgG：同时或稍晚出现，长期维持 SIgA：呼吸道粘膜可分泌 细胞免疫 ：CD8+杀伤性T细胞 CD4+T细胞→细胞因子 Th1→Th2反应 病后获终身免疫机体免疫反应（二）机体免疫反应（二）免疫抑制： 淋巴细胞增殖反应低下、NK细胞活性↓ 出疹开始，持续6～7周 免疫抑制机制： IL-12表达下降→Th1反应↓、Th2反应↑ 后果：结核病恶化 PPD假阴性 临床表现--典型麻疹（一） (clinical manifestations)临床表现--典型麻疹（一） (clinical manifestations)潜伏期：10-14天（21-28天） 前驱期：3天（2-4天） 发热：热型不定 结膜炎：充血、流泪、畏光、眼睑水肿 上呼吸道卡他症状：喷嚏、流涕、咳嗽 麻疹黏膜斑：白色斑点(0.5～1mm)，周红晕 (Koplik spots ) 疹前1-2d→疹后2-3d 颊粘膜相对于下磨牙处nullnull临床表现--典型麻疹（二）临床表现--典型麻疹（二）出疹期： 3-5天 顺序：耳后发际-额面-手脚心(自上而下) 时间：3天出齐 疹形：1-4mm、玫瑰色斑丘疹，高出皮面， 可融合，疹间皮肤正常 全身症状：疹出热高伴嗜睡等；咳加重；肺啰音； 颈淋巴结肿大，脾轻肿大nullnullnullnullnull临床表现--典型麻疹（三）临床表现--典型麻疹（三）恢复期：出疹3～5天后 按出疹顺序消退， 糠麸样脱屑，褐色色素沉着 全身情况好转 总病程：10-14天临床表现--其他类型麻疹（一）临床表现--其他类型麻疹（一）轻型：有部分免疫力者 前驱期短、轻，无麻疹黏膜斑； 皮疹稀疏；无脱屑及色素沉着;无并发症 重型：病毒毒力过强或病人体弱者 中毒症状重，持续高热 神经系统症状；心功能不全或循环衰竭 皮疹：密集融合成片或疹出不透或出而 骤退或呈出血性皮疹伴消化道出血临床表现--其他类型麻疹（二）临床表现--其他类型麻疹（二）无皮疹型：免疫力较强或应用免疫抑制剂者 仅有麻疹黏膜斑 异型麻疹（疫苗后再感染—缺乏F蛋白抗体） 前驱期短，常无柯氏斑 出疹期长， 逆行出疹、多型皮疹 并发症多（肺炎、肝炎、胸腔积液） 全身中毒症状重，高热 恢复期血凝抑制和补结抗体滴度显著升高并发症 (complications)并发症 (complications)肺炎：原发性/继发性（细菌或腺病毒） 喉炎：原发性/继发性（细菌） 营养障碍：营养不良性浮肿，VitA缺乏 结核病恶化 脑炎：病死率10-30%；20-40%后遗症; 病毒直接损伤/免疫性损伤 亚急性硬化性全脑炎（subacute sclerosing panencephalitis, SSPE）： 致死性慢性进行性脑退行性病变 亚急性硬化性全脑炎（SSPE）亚急性硬化性全脑炎（SSPE）发病率百万分之一 5-15岁起病 智力和情绪改变，学习成绩忽然落后 阵挛性肌肉抽搐 晚期共济失调、昏迷、去大脑强直 多在1-3年内死亡 机制：病毒M基因超突变→病毒装配和 释放障碍→病毒持续感染诊 断 (diagnosis)诊 断 (diagnosis)流行病学资料（接种史；接触史） 各期典型临床特征 前驱期：卡他征+麻疹黏膜斑 出疹期：出疹顺序及形态，疹出热高特点 恢复期：糠麸样脱屑和色素沉着 实验室检查：多核巨细胞、血清抗体（特异性IgM或IgG≥4倍↑）、病毒分离、 病毒抗原和基因检测预防 (prevention)预防 (prevention)隔离传染源：三早(早发现早隔离早治疗) 隔离至出疹后5天，伴肺炎10天 切断传播途径：紫外线、通风；晒洗 增强免疫：主动免疫(麻疹减毒活疫苗) 被动免疫(丙球3d内防病， 6d内减轻症状） 治疗 (treatment)治疗 (treatment)护理、营养、水电解质平衡 对症处理：切忌退热过猛 中医药治疗 并发症治疗 抗病毒治疗：利巴韦林体外抗麻疹病毒 免疫抑制者可试用风 疹 (rubella)风 疹 (rubella)概要：风疹病毒经飞沫转播的、或经胎盘转播的传染病。其临床特征：全身症状轻，持续3日的斑丘疹、枕后、耳后和颈后淋巴结肿大及压痛。妊娠早期的风疹可引起先天性风疹。临床表现--后天性风疹临床表现--后天性风疹潜伏期：14-21天 前驱期：短（<1-2天）， 轻：低热、不适、轻微上感 特异体征：枕后、耳后、颈后淋巴结肿 压痛，出疹后持续一周 临床表现--后天性风疹临床表现--后天性风疹出疹期 发热第1-2天出疹，1日遍及全身 由面至全身、散在斑丘疹或针尖状或猩 红热状皮疹，消退迅速 全身症状不严重：体温很少>38.4oC， 时间≤3天 恢复期 脱屑细小null临床表现--后天性风疹临床表现--后天性风疹并发症 关节痛和关节炎：年长女性多见，多于疹退后一周内发生 神经系统并发症：脑炎、脊髓炎、吉兰-巴雷综合征和周围神经炎 临床表现--先天性风疹临床表现--先天性风疹四种结局和表现： 宫内表现：流产、死胎、发育迟缓、畸形 出生时缺陷：低体重、听力障碍、先天性心脏病、肝脾大、白内障和视网膜病、小头畸形、血小板减少性紫癜、骨发育不良 迟发性疾病：听力丧失、内分泌病（糖尿病、甲状腺功能障碍和生长激素缺乏）、白内障或青光眼、进行性全脑炎 不显性感染（正常） 实验室检查 实验室检查血象：WBC：N or low， LC：rise 病毒分离：羊水、胎盘、胎儿/鼻咽、血 血清学： 特异性IgM是近期感染的指标， 胎血（孕20周后）阳性——先天感染 特异性IgG≥4倍升高（间隔1～2周采血）诊断：诊断：流行病学史 “三后”淋巴结肿大 皮疹特点 全身症状轻 病原学诊断：特异性抗体，病毒分离 先天性：眼耳心缺陷+实验室病毒证据 预防 预防隔离传染源：出疹后5天 主动免疫：95%有效，保护期7-10年 风疹减毒活疫苗（单独和风疹-麻疹-流行性腮腺炎三联疫苗） 被动免疫：孕早期接触3天内肌注高效价 免疫球蛋白20ml 治疗治疗对症治疗 支持疗法幼儿急疹 (exanthema subitum)幼儿急疹 (exanthema subitum)概要： 主要由人疱疹病毒6、7型经唾液传播的婴幼儿出疹性热病，临床特征：持续高热3-5天，热退疹出。临床表现临床表现好发年龄：3岁以内（6-18月） 潜伏期：5～15天，平均10天 发热期 突起持续性高热3-5天，可伴惊厥 全身症状轻：精神、食欲好， 体征轻：咽/扁桃体轻充血 临床表现临床表现出疹期： 热退疹出， 斑疹或斑丘疹，散在于躯干、颈、上肢 1-2天消退， 无脱屑及色素沉着 不典型者：发热无皮疹或仅有皮疹 并发症：热性惊厥，偶见脑炎/脑膜脑炎 血小板减少性紫癜null实验室检查实验室检查WBC: 1st day:WBC rising, N rising 2nd day :WBC low, L rising 病毒分离 血清学检查：特异性IgG（双份血清） 病毒抗原和基因检测DiagonosisDiagonosis年龄: <3yrs（6-18 m） 高热：3-5 days 一般情况良好 热退疹出TreatmentTreatment对症治疗 抗病毒治疗：更昔洛韦（HHV-6） 膦甲酸（HHV-6，HHV-7） 预后好 水痘 (varicella, chickenpox) 水痘 (varicella, chickenpox) 概要：由水痘-带状疱疹病毒(varicella-zoster，VZV) 经空气传播、直接接触及胎盘传播初次感染的传染病。临床特征是：皮肤黏膜相继出现斑丘疹、疱疹及结痂等，而全身症状轻微。 临床特点及诊断 临床特点及诊断四种皮疹成批出现：斑疹、斑丘疹、水疱疹、痂疹。高峰时：“四世同堂” 向心性分布，四肢末端少，头皮内可有 重症水痘：高热、离心分布四肢多、有脐眼、 出血性 先天性水痘：皮肤斑痕、眼、脑畸形 新生儿水痘：母产前/后1周内患病或水平传播 生后5～10d发生严重致死性出血性水痘，伴发热并常累及肺和肝脏，病死率高达30% 并发症（免疫抑制者或新生儿 多见）并发症（免疫抑制者或新生儿 多见）继发皮肤细菌感染 （5%） 脑炎：出疹后第2～6天/出疹前或病愈后 肺炎：出疹后1～6天 其他：轻度水痘肝炎相当常见 轻度血小板减少（1%～2%） 小脑共济失调、横贯性脊髓炎、周围神 经炎、肾炎、肾病综合征、溶血-尿毒 综合征、关节炎、心肌炎、心包炎、 胰腺炎和睾丸炎 nullnullnull预防预防隔离病人至全部皮疹结痂 易感免疫抑制儿童和孕妇避免接触 水痘减毒活疫苗(VZV Oka株) 70%～85%预防水痘，100%预防严重水痘 VZV免疫球蛋白(VZIG)：接触后4天内用 治 疗 治 疗对症：止痒、退热等 抗病毒： acyclovir 30mg/kg/d,q8h,静滴, ； 80mg/kg/d,分4次口服 (最大800mg/次), 5d 最好在出疹后48h内开始用 foscarnet 适于ACV耐药者 皮疹局部可涂搽3%ACV霜剂或软膏 出疹性疾病的鉴别诊断出疹性疾病的鉴别诊断nullnull其他出疹病