肝硬化腹水的诊断和治疗指南

肝硬化腹水的诊断和治疗指南 肝硬化门脉高压时腹水的发生机制尚未最后阐明。肝硬化时肝窦血流受阻、门脉高压、血窦的静水压增高，导致肝性淋巴的聚集，同时也引起肠管淋巴液的增加，正常时肝淋巴液及肠管淋巴液均回流入胸导管，当回流的淋巴液量超过胸导管的引流能力时，淋巴液漏入腹腔，形成腹水。当肝硬化肝窦毛细血管化形成以后，门脉血流阻力增高，使其静水压升高，同时内皮细胞的窗孔直径也明显减少，使血窦外间质淋巴液的蛋白含量明显减少，接近于肠管淋巴液的蛋白含量，此时聚集的腹水中蛋白含量也因而减低。肝性胸水 于肝硬化腹水患者也较常见。多见于右侧胸腔，偶也有双侧的。胸水中的蛋白约为0.75-1.0g/dl，比较腹水为高。发生肝性胸水的原因，一般认为系右横膈膜性部位有薄弱处，因腹水压力增高而破裂，溢入胸膜腔所致。 如果门体侧支循环建立的广泛，则能减轻门脉高压。此种情况下，腹水发生可减少，但易发生肝性脑病。反之如侧支循环开放的少，则易发生腹水而较少发生肝性脑病。 腹水的鉴别诊断 1. 腹水的性质，多年来一直以漏出液与渗出液划分，但近年来由于研究的深入，提出了一些新的观念及检测指标： （1）依血清—腹水白蛋白浓度差值（Serum-Ascites Albumin Gradient SAAG）划分腹水类别。 高差值组，指S-AS白蛋白差值≥1.1g/dl，提示有门脉高压。包括以下情况：肝硬化（包括酒精性），心衰郁血肝，暴发性肝炎，布卡综合征，门脉血栓形成，肝小静脉阻塞病，急性妊娠脂肪肝，肝脏多发癌转移（压迫），粘液水肿等。 低差值组，指S-AS白蛋白差值<1.1g/dl，系无门脉高压者。发生的疾病有：腹膜腔癌症，结核性腹膜炎，胆原性腹水（无肝硬化），肾病综合征，胰原性腹水，结缔组织病，肠道梗阻等。 SAAG的意义全在于区别有否门脉高压，其准确度可达97%。当然在很少见的情况下，如果血浆白蛋白过低（<1.1g/dl），则差值必很低，则难于判别。如患者发生休克，此值亦不准确。在乳糜腹水时，亦会有假高值。 （2）腹水总蛋白的测定，若以>2.5g/dl为划分渗出液的界限，依Runyon BA等资料，准确率只有55.6%，因为门脉高压时，如血浆蛋白较高时，腹水蛋白必然亦高。同时在自发性腹膜炎时，多发肝脏癌转移时，腹水总蛋白也常<2.5g/dl。所以在判断是否渗出液时，还应看细胞数及分类，乳酸脱氢酶的腹水/血清浓度比值，如低于0.4,则为漏出液，而如伴发自发性细菌性腹膜炎（SBP）或腹痛时，腹水LDH水平增高使此值大于0.9±0.3，往往>1。 如前所述，为了测定SAAG，在同一时间测腹水及血清白蛋白对诊断更有价值。如以血清白蛋白减去腹水总蛋白来计算SAAG有时也是可行的。 （3）腹水细胞数测定 细胞数应为腹水检测的首要指标，但注意，留取腹水应以EDTA抗凝管以防发生凝块而无法测数。无并发症的肝硬化腹水细胞总数不超过500个/mm3。有时因利尿消腹水可使总细胞数高达1200。但是腹水中的中性粒细胞（PMN）总数不会超过250个/mm3。如超过250个/mm3，则表明有炎症并发，如自发性腹膜炎。此时PMN可达腹水白细胞总数50%以上，而并发结核性腹膜炎或肿瘤则淋巴细胞增高为主。 （4）腹水培养 SBP时细菌培养阳性率较低，一般在40%左右。为了提高阳性率，应以血培养瓶在床旁取得腹水立即注入10-20ml，可显然增加阳性结果。不可先沉淀腹水，以沉淀物培养，因这会增加PMN吞噬细菌的机会，反而不易得到阳性结果。 总结上述，如Runyon BA所推荐的（1999），腹水实验室检测方法可分为：1.常规：细胞计数，白蛋白测定，以血培养瓶作细菌培养，总蛋白测定。2.可选用的测定：乳酸脱氢酶、葡萄糖、淀粉酶，革兰氏染色。3.非常用的：结核菌涂片、培养、细胞学、甘油三酯测定，胆红素等。这样的检测选择，是切实可行的。 肝硬化腹水的治疗 肝硬化腹水发生时患者常感腹部不适，易并发自发性细菌性腹膜炎，易导致水电解质紊乱，大最腹水积聚者易并发肝肾综合征。因此，治疗和减少腹水是十分必要的。 （1）—般治疗：①肝硬化腹水患者应卧床休息，给低盐饮食。有5%-15％的病人可因而发生自发性利尿。②患者应禁盐或进低钠饮食。一般说每克盐可潴留体液200ml，其中40％成为腹水。为此，每日盐摄入以不超过盐5g（钠2g）（88mmol/L）为宜。简便的方法是，使患者禁盐，每天发给定量的食盐或自行调味。限盐2-8周后，多数病人尿钠排出可增加。是否排钠增加，可测尿钠/日，如超过所给予的量，即排钠增加，有利于减少腹水。计算时应扣除非肾途径（汗、大便、唾液等）所排出者。在无发热、吐泻情况下，此部分以10mmol/日计（Na 0.23g），而尿中则排出其他部分。 肝硬化时常有低血钠，如不低于120mmol/L，则不需治疗。③限制水的入量，—般每日水入量不超过1500ml，对有顽固性腹水者。限制日入量500-700m1。患者有稀释性低血钠而且纳<120mmol/L者应限水，否则不需严格限水。 （2）利尿剂的应用：对限盐限水而不收效的腹水患者，可采用利尿剂治疗。使用利尿剂应注意：①不宜大量、快速、急于求效。因腹水吸收率每日最多为700-930ml，大量利尿超此限度，势必导致循环血量的下降，对患者不利，故利尿宜从中、小剂量开始。②利尿剂剂量应个体化，因每一患者利尿反应不—。③为了防止电解质紊乱，尤其是低血钾的发生，宜联合用药，即排钾利尿药与保钾利尿药联合使用。对噻嗪类及袢利尿剂宜间歇应用，用4-5天，停2-3天。美国肝病学会（AASLD）指导原则推荐应用螺内酯100mg及速尿40mg，每晨一次口服。可视效果如何而增加剂量，最大剂量为二者分别为400mg及160mg，对照临床试验证明，限盐及应用此二利尿剂，于90%的患者有效。 （3）难治性腹水的治疗：有的患者经上述治疗，效果不显著。腹水量大而3个月以上不见消退，尿钠<10mmol/24小时，尿钠／尿钾<0.5者称难治性腹水。其原因有：①由于醛固酮异常增加，尿Na+/尿K+<0.5，应增加抗醛固酮剂的剂量，使尿Na+／尿K+>l。②血浆蛋白过低，应输入人血白蛋白、血浆或同时给予蛋白合成激素。③肾功能不良，用速尿、利尿酸钠或可增加肾皮质血流量。应用渗透性利尿剂，每次用20%甘露醇200ml或25％山梨醇250ml静脉快速滴注。也可静脉滴注706代血浆500m1，在注射完毕之前，加用静脉内速尿。④水、电解质紊乱，低血钠症<120mmol/L适当给盐。低血钾症也应适当纠正。应注意在低血钠者对高血钾更敏感，更易发生高血钾的各种并发症，故需防止血钾过高。 对顽固性腹水，在上述治疗的同时，可应用腹腔穿刺放液，开始宜少量（2000-3000ml/次），以后可视情况5000ml/次。放液过多可能导致腹压骤减及血容量减少而有副反应，应予注意。一般主张，在腹腔穿刺放液的同时，予以静脉输注白蛋白，大约每放腹水1L，补充5-10g。也可用其他血浆扩容剂，如Dextran-70,hemaccel等代之。 自体腹水浓缩静脉回输术于1971年Levy及Caroli报道以来已有多种装置及方法相继应用。腹水经过这种超滤或透析而浓缩，保留蛋白质，清除水及尿素及一部分电解质，再将含蛋白质的浓缩腹水经静脉回输。腹水浓缩术有消除腹水、增加尿钠排出及尿量、提高血浆蛋白的功效，有的心力衰竭亦有所缓解。其禁忌症为：腹腔内感染或有癌瘤者、有出血倾向或近期曾有过消化道出血者，严重心律失常和或严重心肺功能不全者。 自体腹水浓缩腹腔回输术所用的设备同上，但疗效维持时间稍短。由于是将浓缩后的腹水回输腹腔，因而其安全性大大提高，只要无明显腹水感染即可施行。