外科疾病的营养治疗

null外科与创伤营养治疗 外科与创伤营养治疗 一 、营养治疗重要性一 、营养治疗重要性 营养与健康的关系密切，对于手术前后，创伤的外科患者更为重要。如果患者长期得不到合理营养供应，则可以产生营养不良，影响临床效果，甚至危及生命，因此，营养治疗在外科患者治疗中有极为重要作用。 null （一） 蛋白质缺乏的影响 氮平衡：氮平衡是评定蛋白质－热能营养状况的常用指标之一。 氮平衡＝氮的摄入量－氮的排出量 ＝蛋白质摄入量(g) —(尿素氮＋3.5g) 6.25 null 1、血容量减少 2、血浆蛋白减少 3、免疫功能减退 4、伤口愈合延迟 5、肝功能障碍 null （二） 术前营养不良原因 1、摄入不足 2、需要量增加 3、消化吸收障碍 4、丢失过多二 术前营养状况改善二 术前营养状况改善（一）术前营养 1、 高热能高碳水化合物： 热能是蛋白质合成顺利的必须条件 2 、高蛋白质 ： 1．5g/kg 3、 高维生素：维生素C、维生素K及B族维生素 null（二） 特殊营养（合并症营养） 1、高血压：给予低盐，低胆固醇饮食，控制血压。 2、糖尿病：给予胰岛素，调整饮食，控制血糖。 3、胃肠手术：术前2－3天给予少渣半流饮食，术前1天给予流质饮食。 4、肝功能不全：术前给予高热能，高蛋白，高维生素。 一般术前12小时应禁食。4小时前开始禁水。null 三、营养需要 1、热能 手术或外伤均可导致机体热能消耗。术后患者必须增加热能供给。热能供给包括基础代谢、活动消耗热能及疾病应激时的热能消耗。2、碳水化合物2、碳水化合物 碳水化合物是供给热能最经济。 最有效的营养素，是热能的主要来源。 体内某些组织红细胞，周围神经细胞及创伤愈合所必需的成纤维细胞和吞噬细胞 ，均利用葡萄糖作为主要热能来源。 碳水化合物供给占总热能60％－70％。 3、脂肪3、脂肪维生素A、D、E、K等脂溶性维生素，可随脂肪一起吸收。 适量脂肪可改善食物风味，故饮食中应含有以一定脂肪。 脂肪占总热能20％－30％为宜。null 4 、 蛋白质 蛋白质是更新和修复创伤组织的原料。 术后应给予高蛋白饮食，150克∕天，注意 蛋白质质和量。 为保证所提供蛋白质得到最大程度利用，必须同时提供足够的能量，通常热氮比为100－150kcal:1gnull 5 、 维生素 维生素与创伤，烧伤及术后愈合有密切关系。 水溶性维生素以正常需要量的2－3倍较为合适 脂溶维生素一般不作额外补充。 四、 营养支持途径的选择 四、 营养支持途径的选择1 肠内营养(EN): 指经口或胃肠道置管提供营养物质至胃肠道的方法。 （1〕适应症和禁忌症： 适应症：吞咽和咀嚼困难、意识障碍或昏迷、消化道 瘘、短肠综合症、急性胰腺炎 等。 禁忌症： 机械性和麻痹性肠梗阻、消化道活动性出血、严重腹泻或极度消化不良等。（2）肠内营养制剂和选择（2）肠内营养制剂和选择 自然食品制剂：牛奶、肉类、鱼类、水果等食品制备（匀浆膳） 大分子聚合剂：完整型蛋白质、甘油三脂和碳水化合物多聚体为基础组成的配方，提供完整的营养。 要素配方制剂：蛋白质经过预消化以短肽或游离氨基酸形式存在，可直接被肠道吸收利用2、肠外营养(PN)：2、肠外营养(PN)： 全胃肠外营养指通过静脉途径提供每天所需的完全和充足的营养素，包括水、葡萄糖、脂肪、氨基酸、电解质、维生素、和微量元素等，以达到维持机体代谢的目的。 适应于各种原因不能从胃肠道正常摄入原因的患者，如胃肠穿孔、肠瘘、严重的肠道炎症等。 五、术后膳食治疗的五、术后膳食治疗的要求 手术部位不同，膳食治疗要求不同。 （1）胃肠消化道手术后须禁食2－3天， 根据病程，可逐渐由清流，半流过渡到软饭。 （2） 直肠及肛门手术后须禁食2－3天，以 后采用清流食、流食、少渣半流。 （3）肝及胆囊手术后的饮食，应限制脂肪量，采用低脂、少渣、高蛋白的各种流质、 半流质饮食，以减轻肝胆负担。 null （4）口腔咽喉部手术，应当日中午禁食，晚上可进食冷流食，第二天继续冷流食，第三天可改为温和少渣半流食。 （5）外科创伤没影响消化道者，可早期给予高能量、高蛋白、高维生素的正常饮食。骨折与断肢再植的病人，膳食中必须供给丰富的蛋白质及钙，要求蛋白质100－120g/d，同时注意补充维生素D。 腹部术后营养治疗 腹部术后营养治疗 第一节 胃大部切除术后一、饮食原则一、饮食原则 1、长期饮食调节 对胃切除术后饮食常规是少量多餐，每天5－6餐，每次进流质饮食100ml左右，不宜多，开始先给予清流食，以后渐改为流质饮食，半流食或软饭程序进行，同时尽早改为半流食或软饭。 供给半流食时注意按干稀搭配原则配膳。null 2、保证热能供给 总摄入量是决定胃切除手术后能否顺利恢复关 键，一般完全卧床患者所需为基础代谢的1.2倍，起床活动者增加25％以上，体温每升高1℃代谢率增加13％。null 3、适量碳水化合物 碳水化合物在肠道水解和吸收速度快于蛋白质和脂肪，对餐后血糖升高的影响大于蛋白质和脂肪， 胃切除术后出现反应性低血糖(多发生于餐后1—3小时),只要减少碳水化合物进量，尤其是单一双糖的进量，病情既可改善。null 4、限制脂肪 脂肪供给视病情而定，如无腹泻每天可供1－2g/kg体重，且应供给易于消化吸收的脂肪，如植物油、黄油、蛋黄等，蛋黄中的脂肪易消化吸收，吸收率可达93％以上，一般不易引起腹泻。 null 5、足够蛋白质 胃切除患者应补充高蛋白质饮食，每天供给1－2g/kg，选择易消化必须氨基含量高且齐全。生理价值高的食物，如鸡蛋、鱼、虾、瘦肉、豆制品等。null 6、补充维生素和矿物质 胃切除术后可发生不同程度消化吸收障 碍，尤其B族维生素和维生素A.C及铁等微量元素。故饮食中均应注意补充这些营养素。null 7、选择合适的饮食 选择粘稠性的排空较慢及少渣易消化的食物，可延长食物通过小肠的时间，促进食物的消化吸收。 8 、解除惧食心理，摄食营养充足的平衡膳食。 9、纠正贫血 贫血患者可多选食含铁高的食物，如瘦肉、动物内脏、新鲜蔬菜等。 第二节 小肠切除术后 第二节 小肠切除术后 小肠：幽门，十二指肠，空肠，回肠，全 长平均5米。 null 一、营养作用 1、蛋白质的消化吸收 蛋白质消化先在胃进行，但产生氨基酸甚微，多以大分子多肽形式进入十二指肠，经胰蛋白酶进一步水解。 2、碳水化合物消化吸收 食物淀粉酶水解生成糊精状和多糖，再经低聚糖酶的作用转变成单糖。 null 3、脂肪消化吸收 脂类进入十二指肠与胆汁及胰液混合后进行乳化，乳化不对脂肪在十二指肠及空肠上段水解，并主要在空肠吸收。 4、矿物质和维生素吸收 矿物质吸收主要在空肠，吸收机制与葡萄糖、氨基酸和肽转运系统有一定关系。 null二、营养治疗 1、高热能高蛋白 2、限制脂肪 3、少量多餐 4、补充维生素和矿物质 5、重建饮食习惯烧伤的营养治疗烧伤的营养治疗 烧伤的概念 烧伤的概念 烧伤是由热力、化学物品、电流、放射线或有害气体或烟雾作用于人体所引起的损伤。 烧伤不仅限于皮肤，也可深达肌肉和骨骼。 烧伤主要包括：热烧伤 化学烧伤 电烧伤。热烧伤热烧伤 热烧伤包括由火焰、热水、蒸气、爆炸、热气流、热液、电火花和直接接触热物(如火炉、沥青)所引起的损伤。 化学烧伤化学烧伤 化学烧伤是由于身体接触到坏死性化学物质而引起的损伤, 主要是强酸强碱。碱烧伤较酸烧伤更难处理;酸烧伤比碱烧伤愈后瘢痕要重。 电烧伤电烧伤 电烧伤常引起广泛的组织凝固性坏死，特点是电流入口和出口可能很小，但内部则有广泛的损害, 易发生并发症。 组织的电阻强弱影响其受损的程度，电阻低的组织更易于受损。诊断－－面积的估算诊断－－面积的估算（一）新九分法： 发部3 面部3 颈部3   双手5 双前臂6 双上臂7  躯干前面13 躯干后面 13 会阴1 双臀5 双足7 双小腿13 双大腿21 儿童： 头：9＋（12—年龄） 双下肢：46－ （12—年龄）诊断－－面积的估算诊断－－面积的估算（二）手掌法： 患者 五指并拢 单掌面积＝1％ 用途：用于特小面积和特大面积估算诊断－－深度的估计（一）诊断－－深度的估计（一）Ⅰ○ ：皮层；红癍、轻度红肿、痛、热、感觉过敏，无水泡；2—3天后症状消失，有脱屑 浅Ⅱ○ ：真皮浅层；剧痛，感觉过敏，水泡形成壁薄，基底潮红，明显水肿；10—14天愈合，无瘢痕，有色素沉着诊断－－深度的估计（二）诊断－－深度的估计（二）深Ⅱ○：真皮深层；可有或无水泡，壁厚，基底发白，可有小红斑点，水肿明显，疼痛迟钝，有拔毛痛；3—4周后愈合，由残留上皮增生和创缘上皮爬行愈合或痂下愈合，如发生感染则成为Ⅲ○诊断－－深度的估计（二）诊断－－深度的估计（二）深Ⅱ○：真皮深层；可有或无水泡，壁厚，基底发白，可有小红斑点，水肿明显，疼痛迟钝，有拔毛痛；3—4周后愈合，由残留上皮增生和创缘上皮爬行愈合或痂下愈合，如发生感染则成为Ⅲ○深度的估算（三）深度的估算（三）Ⅲ○ ：全层皮肤及皮下组织或更多；皮革样，失去弹性和知觉，苍白或炭化（焦痂），干燥无水泡，痂下严重水肿，并可见粗大树枝状栓塞血管网，无拔毛痛。 2—4周焦痂自然分离，出现肉芽组织，范围小者可瘢痕愈合，范围大者需行植皮术 烧伤严重性分度烧伤严重性分度诊断－－深度的估计（四）诊断－－深度的估计（四）Ⅰ○烧伤又称为“红斑性烧伤”； Ⅱ○又称为“水泡性烧伤”； Ⅲ○烧伤又称为“焦痂性烧伤”。第一节 烧伤营养代谢第一节 烧伤营养代谢 一 、热能： 烧伤面积与基础代谢率增高的关系（％）null我国烧伤病人公式 热能需要量＝ 1000×体表面积（m²）＋25×烧伤面积（m²） 适于8岁以下儿童 热能需要量＝ 60(kcal)×体重＋35(kcal)×烧伤面积（％） null二、蛋白质 烧伤损及的最重要营养元素是蛋白质 氮丢失： 烧伤后的分解代谢阶段，病人代谢率增高，蛋白质分解增强。 烧伤第一周尿中排出氮量 20－30克， 合并败血症尿中排出氮量 高达60－70克 烧伤第一周创面渗出液氮丢失0．2克／1％烧伤面积 大面积深度烧伤病人则可达20－30％。null 烧伤后蛋白质需要量： 成人为1.0g×体重(kg) +3.0g×烧伤面积(%) 儿童为3.0g×体重(kg)+ 1.0g×烧伤面积(%) 摄入非氮热能和氮的比例 （100－150kcal)：1g氮 分解代谢期蛋白质需要量 3.2--3.9g/kg 合成代谢早期蛋白质需要量 2.0—2.5g/kg 恢复期蛋白质需要量 0.5—1.0g/kg null 蛋白质来源需有较高的生物学价值 丰富的精氨酸，增强细胞免疫和创面愈合，降低烧伤的病死率、病残率。谷氨酰胺是肠粘膜关键消耗物，故在烧伤病人蛋白质摄入中应增加谷胺酰胺。null 三、水分 治疗严重烧伤病人的措施中，维持体液平衡非常重要，输液减少后，应患者多进食饮料，食物中含水量必须达到2000－2500ml，同时应添加各种饮料1000－2000ml。第三节 烧伤营养治疗第三节 烧伤营养治疗 肠内营养 肠外营养 经口营养null1、 肠内营养 1）特点：可通过鼻胃管、胃造瘘或空肠造瘘进行管饲。 常用的营养液有米汤、豆浆、牛奶、巧克力奶、匀浆及各种肠内营养制剂。 2）营养治疗特点：管饲的温度和速度要适宜。营养液最好现配现用。注意患者的胃肠道供能，及时调整营养液的注入量，浓度及温度等。null 2、肠外营养 （1）特点：大面积烧伤患者，在肠内营养供应不足时，还需提供肠外营养。葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂是肠外营养的三大主要营养素，此外，还需补充微量元素和维生素。 肠外营养液可通过中心静脉或外周静脉输入。null（2）营养治疗要点： 尽量选择外周静脉穿刺输液，每天更换穿刺部位，避免长期输注高渗溶液对静脉及其周围组织的刺激。深静脉穿刺或静脉切开置管，应尽量选择远离创面的部位输入。null 3、 经口营养 治疗原则 1.根据病情治疗 〔1〕逐渐加量 饮食首先由少量试餐开始，逐渐增加，以避免发生急性胃扩张和腹泻。 null（2）供给适量营养素 应选择有清热、利尿、解毒功能的食物为宜，不要追求过多热能和蛋白质，应以静脉为主。 （3）平衡饮食 注意合理营养、平衡饮食，食物种类要齐全。营养素平衡足量，钾和钙及维生素应及时补充。null2.根据食欲消化吸收功能，应充分考虑食欲和消化吸收情况。 3.注意烧伤部位，头面部无烧伤患者应尽量鼓励其自行其食。 4.注意饮食习惯，严重烧伤的患者尽可能按其口味及饮食习惯单独配制，食物称重后烹调。null5.注意进餐方法 进食应少食多餐，每天6－8餐，甚至10餐，使患者的胃肠能够容纳而不过饱为限，以保证胃肠消化功能。 6.化学烧伤 有机磷化学烧伤的患者，每天可给予绿豆汤，每天二次，连续7－10天，有较好的解毒效果。null二、膳食安排 饮食内容可按烧伤的不同阶段予以调整。 烧伤病程可分为休克期(一般为烧伤后48小时以内) 、切痂植皮手术期和恢复期。null 1、休克期的饮食原则： 以清热、利尿、解毒为主，不强调蛋白质和热能的摄入量。可用食物有绿豆汤、鲜果汁(西瓜汁、梨汁、橘汁)等流质食品，每1－2小时喂食一次。 null 2、切痂植皮期的饮食原则： 除继续清热、利尿、解毒的要求外，要逐渐增加蛋白质和热能摄入量，预防感染，补充消耗，减轻负氮平衡，加速植皮生长及创面愈合。 全日蛋白质进量至少在100克以上，热能至少在2500千卡(10.5焦耳)以上。饮食内容以半流质食为主，餐次至少每日6－7次。 null 3、恢复期的饮食原则： 为高热能、高蛋白质、高维生素软饭或普通饭。餐次仍应保持6－7次。若病人食欲不佳，难以摄取足够的营养时，应辅以管喂营养或静脉营养。null流食举例 时间 饮食内容 7：00 浓米汤加葡萄糖 9：00 鲜梨汁 11：00 过箩青菜汤 14：00 水果汁冰块 16：00 西瓜汁 18：00 鲜苹果汁 21：00 过箩绿豆大米汤加葡萄糖