胃肠道疾病营养治疗

null胃肠道疾病的营养治疗胃肠道疾病的营养治疗第一节 组成和生理功能第一节 组成和生理功能 消化道 8 — 10米 消化腺 大小 口、咽、食管上端、肛门外括约 肌为骨骼肌，其余都是平滑肌。 咀嚼、吞咽、消化、吸收、排泄 （一）平滑肌的特性 （一）平滑肌的特性1、兴奋性低于骨骼肌 2、有良好的节律性 3、通常保持在微弱的持续的收缩状态 4、伸展性大 5、电刺激不敏感 6、牵张、温度、化学敏感 （二）胃液的主要成分及作用（二）胃液的主要成分及作用1、盐酸 男性多于女性 杀死胃内的细菌 有助于小肠对钙铁的吸收 过多时腐蚀黏膜产生溃疡 过少时减少铁的吸收易产生贫血null2、胃蛋白酶 水解食物中的蛋白质 分解产物为蛋白胨等 3、黏液和碳酸氢盐屏障 黏液覆盖在胃黏膜的面具有润滑作用 减少粗糙的食物对胃黏膜的机械性损伤 4、内因子 一种糖蛋白，促进维生素B12的吸收 5、分泌胃泌素 组胺 乙酰胆碱 （三）小肠的功能（三）小肠的功能 食糜进入十二指肠，开始小肠的消化。 食糜受到胰液、胆汁和小肠液的化学性消化以及机械性消化，营养物质被吸收体内， 食物通过小肠后，消化过程基本完成。 未被消化的食物残渣从小肠进入大肠（四）小肠液的成分及作用（四）小肠液的成分及作用弱碱性液体，pH值7.6 成人每日分泌 1 — 3升， 大部分是水、无机盐、 少量的粘蛋白、免疫球蛋白 小肠液稀释消化产物，有利于吸收 小肠液被小肠绒毛重吸收 能够激活胰蛋白酶（五）小肠各段的功能（五）小肠各段的功能小肠上段 十二指肠和空肠吸收 钠95 — 99% 铁 每日1毫克 三价铁 钙 主动吸收 脂溶性维生素 null小肠中下段 吸收脂肪、胆固醇 水溶性维生素 小肠各段 吸收碳水化合物（六）大肠的主要功能（六）大肠的主要功能1、吸收水分 2、暂时储存消化后的残余物质 3、大肠杯状细胞分泌黏液和碳酸氢盐pH8.3——8.4 保护肠黏膜、润滑粪便 4、大肠的细菌合成维生素K、B族维生素 5、运动方式 袋状往返运动、分节推进、 集团蠕动 （七）共同的病生特点（七）共同的病生特点 1、黏膜病变 充血、水肿、溃疡、出血、穿孔、坏死等 2、胃肠蠕动功能的改变 呕吐、腹泻、便秘（八）营养代谢的影响（八）营养代谢的影响1、食欲差、消耗量大，能量和蛋白摄入少 2、肠黏膜病变影响吸收，水电解质失衡 3、易发生营养不良（九）营养治疗的基本目的（九）营养治疗的基本目的1、减轻胃肠负担 2、帮助黏膜修复 3、调整饮食结构增加或减少某些营养素，促进疾病的康复（十）营养治疗的基本（十）营养治疗的基本方法1、急性期禁食或无渣食 2、禁用刺激性、多纤维、坚硬、油煎炸的食物 3、缓解期饮食要过度 清流—流食—厚流— 无渣半流—软食—普食null4、从少食多餐过度到一日三餐 5、及时发现和评价微量元素缺乏，及时补充营养素 6、必要时作营养评价，纠正营养不良 7、加强对病人及家属的营养指导及宣教 第二节 反流性食管炎 第二节 反流性食管炎 一、病因 食管炎可由不同病因引起，包括感染、化学物刺激、物理性损伤和继发性食管憩室、肿瘤或贲门失弛缓症学病变。 null 反流性食管炎的发病机制主要是食管下段括约肌（ＬＥＳ）不适当弛缓或经常处于松弛状态，并有反流性物质引起食管粘膜损害，食管对反流物清除功能削弱等因素所致。 一部分病人的ＬＥＳ基础压虽然正常，但为适应一时性腹内压增高而ＬＥＳ相应上升，如举重、弯腰等动作，使ＬＥＳ压上升，但难以阻止腹内压增高所致的胃食管反流。 null 另有多种原因引起的不适当的LEＳ松弛，如饮烈性酒、吸烟、饱餐摄入脂肪或巧克力,胃肠插管或食管贲门手术后，腹内压增高（如腹水、妊娠后期、肥胖体型）胃潴留等，均可导致胃食管反流。 体内孕酮浓度增高，采用阿托品等抗胆碱能药物或左旋多巴、溴隐亭等，都能降低ＬＥＳ张力，诱发食管反流。 二、病理 二、病理 1、反流物对食管粘膜的损害，包括胃液反流和十二指肠液、胆汁、胰液等的反流，导致食管粘膜损害，特别是胰液中的卵磷脂对食管粘膜更为有害。 2、食管对反流物的清除能力下降 3、食管黏膜充血、水肿、溃疡、出血 4、损伤肌层、食管狭窄、癌变 三、临床表现三、临床表现１胃灼热与反胃 胸骨后的烧灼样不适感，多在餐后特别是饱餐后。可伴有反胃、反流物呈酸味或带苦味。胃灼热与反胃易发生在平卧、弯腰俯拾姿势，也可在熟睡时扰醒。服制酸剂缓解。 null２、咽下疼痛与咽下困难 反流性食管炎是加速或并发食管溃疡时，可出现咽下痛，常与摄入酸性或过烫食物后发生，疼痛涉及剑突下，肩胛区。 ３、其他症状　因影响进食，体重可稍有减轻。 四、饮食治疗原则 四、饮食治疗原则 预防食管粘膜再受刺激，防止食管逆流，减少胃量及胃酸的刺激。 1、急性期应提供液体食物，为了减少对食管的刺激，应给予米汤、烂粥面片汤、面条汤等食物。做到细、软、烂、无刺激性。 2、采用少量多餐，减少饱餐后食管下端压力的变化，预防胃胀反胃酸分泌过多。 null 3、使用低油食物，限制膳食中脂肪，稳定食管下端压力，防止食物反流。 4、忌用烤、烙、煎炸、未发酵的食品 5、避免含咖啡因和过酸性的刺激性食物或引起胃部灼热感的食物，如巧克力、咖啡、茶、可乐、胡椒、辣椒、橙汁、柠檬汁、番茄汁等。 6、避免饭后立即躺下，弯腰或用力扭腰。应散步30分钟。避免穿过紧的衣服，尤其在餐后。 null 7、睡前３小时内禁止进食，包括午睡。大部分患者午睡后吃午餐。 8、禁止吸烟、饮酒、保护食管及胃粘膜的完整和ＬＥＳ张力正常. 9、 保持大便通畅。 五、饮食治疗原则五、饮食治疗原则 具体的实施方法： 1、能量：肥胖 25Kcal/kg .d 体重正常 30Kcal/Kg .d 2、脂肪： 25% 减少饱和脂肪酸 TC 300毫克以下 食盐 6克以下 3、蛋白质：适量增加 50克瘦肉 膳食纤维：30克 500克蔬菜和100克粗粮六、营养治疗中特殊情况的处理 六、营养治疗中特殊情况的处理 1、饮食治疗无效时，要用药物治疗，用治酸剂或用改善LES功能状态，目前利用多潘力酮，饭前15～30分钟及睡前服10mg，有类似甲氧氯普胺的疗效，不易通过血脑屏障，无椎体外副反应。 2、重症病人经内科治疗无效时，一般利用外科治疗。 3、妊娠晚期时要注意孕妇、胎儿的营养。可适当增加膳食能量。 七、临床观察项目 七、临床观察项目 1、观察有无胃食管反流，病人平卧或抬高床脚时有无胃、食管反流。 2、定期监测体重变化。 3、食管吞钡X线检查，观察食管运动功能。 4、有条件时，可进行食管下段PH测定和食管测压检查。 第三节 急性胃炎 第三节 急性胃炎 一、病因及临床表现 各种急性刺激 1、饮食过量、过度饮酒或吸烟， 2、饮用浓咖啡、茶、胡椒、辣椒。 3、止痛、消炎类药物、 4、变态反应、对水生贝壳类食物过敏、 null 5、外伤、外科手术、发热、黄疸、烧伤、 尿毒症、肝硬化、肾衰、放疗病人、胆汁反流、 6、与幽门螺旋杆菌有关。 7、临床表现以恶心、呕吐、上腹部疼痛、痉挛、吐血、厌食等为主要症状。 二、营养治疗原则 二、营养治疗原则 消除病因，限制对胃粘膜有化学性及物理性刺激的食物。根据不同的病程及症状，供给合理的能量和各类营养素，促进病体康复。 1、去除致病因素，通过致呕吐反应使胃排空，保证胃休息，通常要禁食24～48h或更长。 null 2、饮水补液 患者因呕吐、腹泻失水较多，需大量补充水分，主要采用饮水补液。可采用新鲜果汁（鲜橘汁、鲜广柑汁、柠檬汁）、米汤、藕粉等清流质食物。应避免易引起胃肠道发酵、胀气的食物，如牛奶、豆浆、甜饮料等，并尽量减少蔗糖摄入。若有严重呕吐、腹痛者应禁食。 null 3、流质饮食　逐步采用易于消化、无刺激性的全流、半流质饮食，如牛奶、米汤、大米粥、瘦肉末粥、蒸蛋羹、面片汤、煮龙须面甩蛋花等，并可适量选用烤馒头干、面包干、苏打饼干、新鲜咸面包等。如腹泻严重应禁用牛奶，肉汤等。 null 4、少食多餐 一日进餐5～6次,以减轻胃的负担。从低脂少渣半流食逐渐过渡到软饭，可将煮熟的瘦肉或鱼，切成细丝或碎末，烹制成烩肉末羹、烩肉丝。鱼类含有丰富的蛋白质和多不饱和脂肪酸，且肉质较柔软，易于消化，可烹制成烩鱼片、烩鱼羹等。患者痊愈后，可逐渐转入普通饭。 null 5、禁食粗粮、杂豆类、硬果类、含膳食纤维高的蔬菜，如芹菜、韭菜、竹笋、苤蓝、洋葱头和菠萝、红肖梨、生萝卜等生硬蔬菜水果类。 6、禁饮酒、咖啡及浓茶。禁饮各类产气饮料，如汽水、汽酒、可口可乐、雪碧等。 7、禁用芥末、胡椒、咖喱粉、辣椒等辛辣调味品，并应戒烟。 8、烹饪方式：可采用蒸、煮、烩、氽、炖等烹调方式，禁用油煎、油炸等烹饪方法。禁食腌、熏、腊的大块鱼或肉。三、营养治疗中特殊情况的处理 三、营养治疗中特殊情况的处理 1、有胃出血时，可用冰水做胃灌洗。宜饮用低温流质。 2、如烧伤、尿毒症、肾衰合并急性胃炎时，肠内营养不能满足需要时，可行肠外营养。 四、临床观察项目 四、临床观察项目 1、症状是否减轻或消失，上腹部压痛是否缓解。 2、进食情况好转，食量增加情况。 3、胃出血停止，便潜血试验阴性。 第四节 慢性胃炎 第四节 慢性胃炎 一、病因 胃粘膜的慢性非特异性炎症，浅表性、萎缩性与肥厚性胃炎三种， 1、急性胃炎的后遗症； 2、长期服用对粘膜刺激的药物，如水杨酸类； 3、长期服用对胃粘膜有损伤的食物，如浓茶、咖啡、胡椒、辣椒、粗糙食物、酗酒、 null4、鼻腔、口腔部慢性感染灶的细菌或毒素进入胃内，长期刺激胃粘膜； 5、慢性胃炎还可继发于胃的器质性损害，如癌症或溃疡； 6、胃窦部幽门螺旋杆菌感染可以使胃粘膜的抵抗力减弱而引起慢性胃炎。 二、临床症状二、临床症状1、饱胀感，呃逆，嗳气、有时上腹部隐痛 2、恶心、呕吐、食欲减退等。 3、萎缩性胃炎时可有贫血、消瘦、腹泻、 4、肥厚性胃炎时，可有反酸症状。 三、营养治疗原则 三、营养治疗原则 1、去除病因　 2、彻底治疗急性胃炎 3、戒烟酒 4、避免使用对胃粘膜有损伤的食物和药物 5、积极治疗口腔、鼻腔、咽喉部的慢性炎症 6、平衡膳食 少量多餐、低盐 7、避免用刺激性食物，如：腌制品、油炸、过热、过凉、过硬、纤维素多的食物。 null 8、减少胃酸分泌的食物，如：肉汤、鱼汤 9、萎缩性胃炎——给予肉汤、鱼汤、 锌、硒丰富的食物。 10、保持酸碱平衡——浅表性胃炎胃酸分泌过多时，可摄入牛奶、豆浆、碱性馒头干、菜泥、面条等中和胃酸。萎缩性胃炎胃酸少时，给予刺激胃酸分泌的食物，如糖醋类食物、浓肉汤、鸡汤、具有酸味的水果、果汁、具有香味的调味品，以助消化。 四、营养治疗中特殊情况的处理 四、营养治疗中特殊情况的处理 慢性胃炎伴有贫血的病人要多给富含铁的食物，如瘦肉、动物内脏、蛋类、深色新鲜蔬菜与水果，必要时服用维生素B12和叶酸治疗。 五、临床观察项目 五、临床观察项目 1、症状是否减轻或缓解，食欲改善情况，化验血红蛋白。 2、行纤维内窥镜检查。 第五节 消化性溃疡第五节 消化性溃疡一、病因 1、近十多年的研究证明幽门螺旋杆菌感染与消化性溃疡、胃癌的发生有关。 2、精神紧张、情绪激动和抑郁等神经精神因素。 3、多见于男性，发病年龄以青壮年为主。 4 、长期饮酒、吸烟 5 、遗传因素 6、解热镇痛药 阿司匹林 扑热息痛二、发病机制二、发病机制 胃和十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因子与粘膜自身防御、修复因子之间失去平衡的结果，这些防御机制包括粘液／碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新等。 三、临床表现 三、临床表现 1、 临床症状表现不一，大部分患者以慢性上腹部疼痛为主要症状。 2、部分患者可无症状，或以出血、穿孔为首发症状。 3、胃溃疡疼痛规律以进食及进食后疼痛、饥饿时缓解为主。 4、十二指肠溃疡以饥饿时疼痛、进食后缓解为主要症状，也可发生半夜疼痛。 null5、秋季、冬季发作， 6、精神紧张、过度疲劳发作， 7、常伴随反酸、嗳气、上腹部胀满。四、营养治疗原则 四、营养治疗原则 胃和十二指肠溃疡的发生部位和症状有所不同，但营养治疗均以减少和中和胃酸分泌，保护溃疡面，维持胃肠道上皮组织的抵抗力，减轻患者不适感，促进溃疡面愈合和防治溃疡复发，恢复良好的营养状况为原则。 null 1、少量多餐，定时定量，每天5～7餐，每餐量不宜多，减少对胃肠道的负担。 2、避免机械性和化学性刺激的食物 去除一切对胃肠道粘膜有化学性刺激的食物，如香料、胡椒、辣椒、咖啡、可可等。 3、禁忌易产酸的食物，如地瓜、土豆、过甜点心及糖醋食品等； 4、禁忌易产气的食物，如生葱、生蒜、生萝卜、蒜苗、洋葱等； 5、禁忌生冷食物，如大量的冷饮、凉拌菜等； null6、不宜食用含粗膳食纤维多的食物，如：粗粮、芹菜；韭菜、雪菜、竹笋等。 7、不需严格限制脂肪　因为脂肪可以抑制胃酸分泌，适量脂肪对胃肠粘膜没有刺激。 8、适量蛋白质 蛋白质对胃酸起缓冲作用，可中和胃酸，但蛋白质在胃的消化产物又可促进胃酸分泌，应供应适量的蛋白质以维持机体需要。null 9、多食碳水化物——碳水化物不是胃酸分泌的强刺激物，每天可供给300～350ｇ。选择易消化食物如厚粥、面条、馄饨等。蔗糖不宜太多，以避免食用胃酸分泌增加和引起胀气的食物。 10、供给丰富维生素　选富含B族维生素、维生素A和维生素C的食物，适当食用富含B族维生素的粗粮。 11、烹调方法以蒸、煮、炖、烩为主，不宜采用爆炒、干炸、滑溜、烟熏等方法，进食时保持心情舒畅、要细嚼慢咽，以利于消化。 五、营养治疗中特殊情况的处理 五、营养治疗中特殊情况的处理 1、溃疡病I期饮食治疗 即流质膳食，适用于溃疡病急性发作或出血刚停止后的病人。食物宜选用易消化且无刺激性的食物，注意甜咸相间，以蛋白质和碳水化物为主，每天6～7餐。 可以给予米汤、蒸蛋羹、稀藕粉、豆腐脑等，限用肉汤、鱼汤、鸡汤、浓茶、咖啡和酒以及含有酒精的饮料等。null 2、溃疡病II期饮食治疗 　 即少渣半流质饮食，适用于无消化道出血，疼痛较轻，自觉症状缓解，食欲尚可者。宜选择极细软易消化的饮食，如鸡蛋粥、肉泥、碎烂面条等，每天6餐，每餐主食50g；加餐可用牛奶、蛋花汤等。禁食碎菜及含渣较多的食物。 null 3、溃疡病III期饮食治疗 　即半流质饮食，适用于病情稳定，自觉症状明显减轻或基本消失者。每天6餐，每餐主食不超过100g，可食粥、面条、面片、小馄饨、小笼包、清蒸鱼、红烧鱼等。避免过饱、防止腹胀，仍禁食含食物纤维较多的蔬菜，避免过咸等。 null 4、溃疡病IV期饮食治疗 　即胃病五次饭，适用于病情稳定，溃疡基本愈合并逐渐康复的患者。 饮食应为细软易消化、清淡少油腻；刺激性小、营养全面。主食不限量，除3餐外另增加2餐点心。null 除溃疡前3期可食用的食物外，还可食用一些含膳食纤维少的瓜菜和水果，如嫩黄瓜、嫩茄子（去皮）、嫩白菜叶、西红柿（去皮籽）、冬瓜、土豆、胡萝卜等，要切细煮烂或做成泥状。 禁用含纤维多的蔬菜，以及含有挥发油的蔬菜如葱头、生蒜、生葱以及小茴香等。熟透的水果如苹果、桃、梨等含有可溶性的膳食纤维与果胶，煮熟后更易消化，可以减少对胃的机械性刺激。每天进食5次。 六、并发症的饮食治疗 六、并发症的饮食治疗 消化性溃疡的并发症主要有大出血、幽门梗阻和穿孔。 1、出血 除呕血者外，一般不禁食。若病人不伴恶心、呕吐和休克，均可给予冷米汤、冷牛奶等流质食物，以中和胃酸，抑制胃饥饿性收缩，对止血有利。每日进餐6～7次，每次100～150ml，出血停止后可改为消化道溃疡I期饮食。 null 2、幽门梗阻 当食物通过幽门部受阻时，可发生恶心、呕吐、疼痛等症状。初期潴留量少于250ml时，只可进食清流质，如少量米汤、藕粉，每次限30～60ml，逐渐增加到150ml。凡有渣及牛奶等产气的流质均不进食，完全梗阻者应禁食。 3、急性穿孔 急性穿孔是胃溃疡的严重并发症，应禁食，采用肠外营养。 七、临床观察项目 七、临床观察项目 观察疼痛是否减轻或缓解， 出血停止、梗阻消失， 定期进行钡餐透视和纤维内窥镜检查。 第六节 溃疡性结肠炎第六节 溃疡性结肠炎 一、溃疡性结肠炎病因不明 主要发生在结肠粘膜层的慢性炎症性病变，以溃疡、糜烂为主，多累及直肠和结肠，并可向近端发展，以至累及整个结肠。 null二、临床症状 慢性腹泻伴发热，粘膜脓血便伴腹胀，有腹痛—便意—便后缓解的特征。 重症病人，可有发热、水电解质平衡紊乱、低蛋白血症和营养不良。常发生小细胞低色素性贫血，可能与失血、缺钙与溶血有关。 三、饮食治疗的原则三、饮食治疗的原则1、少量多餐，一日进餐4~5次。 急性发作期清流质饮食以保护肠粘摸。 病情好转后采用流质饮食，逐渐过渡到少渣半流质饮食。 恢复期可进食少渣软饭。 重症行胃肠外营养支持。 null2、饮食应制成柔软易消化的食品。 忌粗糙、坚硬、产气、油腻、不宜消化及刺激性食物。 3、能量 供给高能量，每日30~35kcal/kg. 4、蛋白质 高蛋白质饮食，每日1.5g/kg左右，以补充肠道蛋白质流失，满足机体需要。 5、脂肪 占总热量的20%左右。 null6、碳水化合物 占总热量的60%左右为宜。 7、应给予丰富的维生素与无机盐，尤其是B族维生素及铁、钙等。 8、每日饮水1000~1500ml左右，若腹泻失水多者，可饮糖盐水或静脉输液治疗。 第七节 克隆病第七节 克隆病 克罗恩病、局限性肠炎、节段性肠炎、 发病人群以青壮年占半数以上， 多在20-50岁，男略多于女。 与溃疡性结肠炎均属于炎症性肠道， 是肠道非感染性炎症。null一、临床症状 慢性腹泻伴不规则发热、反复发作的脐周及右下服痛、稀便。 X线检查： 肠段病变呈阶段性分布，粘膜呈卵石样改变，肠腔狭窄出现绳征。 因为影响营养素的吸收，临床表现为贫血、低蛋白血症、营养不良、维生素缺乏、电解质平衡紊乱。 二、饮食治疗原则二、饮食治疗原则1、急性期应给于胃肠外营养支持。 2、少量多餐 急性期后1~2周，少量流质饮食，每日进餐4~5次。肠道炎症减轻后，少渣半流质饮食。恢复期症状消失后，可采用少渣软饭。 3、供给少渣、柔软、易消化的食物。 忌粗糙、坚硬、产气、油腻等不易消化及刺激性的食物。 null4、供给高热量、高蛋白质、高维生素的饮食。 5、能量 每日供给能量30~35kcal/kg左右。 6、蛋白质 每日按1.5g/kg左右供给，其中动物蛋白质占50%。 7、脂肪 因本病病变侵犯回肠末段，影响脂肪的吸收，故每日膳食中的脂肪应限制在40g以下，烹调时要采用植物油。 null8、碳水化合物 占总热量的60%左右为宜。 9、应注意补充维生素A、D、E、K、B族维生素及维生素C等。 10、注意补充钾、铁、锌、钙等矿物质。 第八节 便秘的营养治疗第八节 便秘的营养治疗一、病因及症状 1 神经性便秘：神经系统功能失调 肠壁交感神经功能亢进引起 症状：阵发性腹痛 里急后重 便干 膳食纤维多---引起痉挛性便秘 null2 机械性便秘： 肠道被肿瘤阻塞 肠梗阻 3 饮食性便秘： 由于长期缺乏食物纤维引起 症状： 腹部症状 中毒症状 影响因素：1 食物过精细 2 体弱、营养不良、肥胖等 二、便秘的营养治疗二、便秘的营养治疗饮食治疗： 1、对神经性和阻塞性便秘： 无渣半流 少渣半流 禁用：刺激性食物 提倡：多饮水 ，琼脂制品维生素B1null2 、对饮食性便秘： ①增加膳食纤维的含量 多渣饮食：含纤维素的蔬菜、水果、琼脂 ②纠正偏食习惯： ③多用产气食物：增加肠蠕动 ④适当进食脂肪：润肠剂 ⑤多喝开水： ⑥食疗：---蜂蜜、松子粥、盐水、红茶菌等