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25例四肢血管损伤的诊断与治疗

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25例四肢血管损伤的诊断与治疗 生 月第 28卷第 3期 Clinical Medicine,Mar.2008.Vo1.28.No.3 切除。复发结石 5例,经行 ESWL后治愈。 3 讨论 急性梗阻性脓肾是肾脏的严重化脓性感染,其主要病理变 化是肾盂内高压的脓性尿液渗入肾实质,形成脓性炎症及肾实 质脓肿,终致肾实质破坏,病肾功能丧失,严重者细菌及毒素入 血可致全身感染,出现严重的全身中毒症状,甚至 DIC及休 克 。所以早期诊断 、及时处理是本病预后的关键。血尿常规 只是一般性检查,脓尿比血尿更有意义,但尿中无脓细胞可能 意味着...
25例四肢血管损伤的诊断与治疗
生 月第 28卷第 3期 Clinical Medicine,Mar.2008.Vo1.28.No.3 切除。复发结石 5例,经行 ESWL后治愈。 3 讨论 急性梗阻性脓肾是肾脏的严重化脓性感染,其主要病理变 化是肾盂内高压的脓性尿液渗入肾实质,形成脓性炎症及肾实 质脓肿,终致肾实质破坏,病肾功能丧失,严重者细菌及毒素入 血可致全身感染,出现严重的全身中毒症状,甚至 DIC及休 克 。所以早期诊断 、及时处理是本病预后的关键。血尿常规 只是一般性检查,脓尿比血尿更有意义,但尿中无脓细胞可能 意味着尿路完全梗阻或肾功能差。KUB和 IVP检查有利于了 解梗阻的原因、部位和肾积水程度及功能状态 ,但不能区别积 水与积脓。B超检查对梗阻性脓肾有重要价值:可显示脓肾大 小 、肾皮质厚度、梗阻部位 、脓液粘稠度等特征,同时,又能探测 了解对侧肾脏情况为确立治疗提供参考 j。B超作为一 种无创性检查是本病首选的诊断方法,在 B超引导下经皮肾穿 刺既可确诊,又可作为置管引流的治疗方法。 在治疗上,以及时解除梗阻、保留肾功能和阻止感染扩散 为原则。上尿路所致脓肾肾盂扩张并非均一,肾皮质变化常局 限于肾的一部分或一极,而肾皮质的其余部分仍较厚。因此局 部肾皮质厚薄不能作为是否切除脓肾的唯一指征。对于保肾 病例的选择应主要考虑 :①患肾的功能状况:单侧肾盂尿量 > 500 ml/24 h,肾皮质厚度>18 mm,积液体积 <500 ml,术 中见肾 色泽红润,手感 实质弹性较好 ,提示患肾功能尚可,有保留价 值。②患肾合并肾癌、结核等疾病时,一般需切肾。③对侧肾 功能较差或年纪轻、全身情况较好的,适当放宽保肾指征。④ IVP检查时长30 min患肾有较淡显影,提示仍有分泌功能者或 在逆行插管后有较多尿液引出者。 微创经皮肾穿刺造瘘术是保肾手术的首选方法 』,特别是 在梗阻性脓肾治疗方面具有 以下优点:引流肾脏集合系统脓 液,利用肾造瘘管注入敏感抗生素 ,加强局部抗炎治疗,迅速缓 解患者感染中毒症状,减轻患肾集合系统压力利于患肾功能恢 复,为 Ⅱ期腔内取石建立经皮肾通道。本组 20例穿刺后病人 早期每日引流尿量在200 ml以上者,患肾功能大多恢复较好, · 69· 且尿量可逐渐增加。对部分梗阻原因尚难明确者 ,还可通过造 瘘管造影进一步了解梗阻情况。此手术方式应注意预防再次 出现脓肾及慢性肾盂肾炎。再发脓肾多在拔除肾造瘘管及双J 管后 1个月内,与上尿路梗阻未解除、肾脏引流不充分、抗炎治 疗不彻底 、机体抵抗力低有关 ,仍可继续行经皮肾穿刺造瘘保 肾处理。 需行开放手术解除梗阻者,术前常规大剂量联合应用抗生 素。控制感染后尽快行手术治疗。术 中由于肾脏与周围组织 常发生粘连,分离肾脏困难,我们仅分离其薄弱处,于此切开实 质解除梗阻(取出结石)。由于切开处实质薄,加之脓肾本身实 质血运较差,出血较少。输尿管上段结石(或狭窄)因粘连严重 不易分离时,可将胆管探条经切开的肾脏探入肾盂再入输尿 管,并以此引导切开输尿管。术后输尿管内放置双J管,并行 肾实质造瘘,术后以丁胺卡那稀释液行肾盂冲洗。 随着抗生素的不断更新,更重要的是经皮肾穿刺造瘘引流 术的应用,梗阻性脓肾的手术并发症明显减少,致死率明显降 低,患肾切除率明显降低 。发病时间较短、梗阻解除后肾皮 质血运改善的急性梗阻性脓肾保肾手术是可行的,局部肾皮质 厚薄并非保留患肾的主要依据。 参考文献 [1] Walsh,Retik,Vaughan,et a1.坎贝尔泌尿外科学[M].7版(英文影 印版).北京:科学出版社 ,2001:576. [2] 礼广森,逢石安,夏稻子,等.B超对脓肾的诊断价值[J].中国超 声诊断杂志,2001,4:32—33. [3] Chan JH,Tsui EY,Luk SH.et a1.MR diffusion—weighted imaging of kidney:differentiation between hydronephrosis and pyonephrosis[J]. Clin Ima ng,2001,25(2):110—113. [4] 阮元锋,章庆华,李海成,等.保肾手术治疗结石性脓 肾的价 值[J].中华泌尿外科杂志,2003,10:673—674. (收稿 日期:2007—11~20) (本文编辑:马艳丽) 25例四肢血管损伤的诊断与治疗 谢书强 谢昌平 侯建玺 孙河洋 (河南省郑州仁济创伤显微外科医院,郑州 450000) 【摘要】 目的 通过对四肢血管损伤诊疗的回顾性总结,进一步提高其诊治水平。方法 在25例四肢血管损伤病例的 诊治过程中对有独特经验教训的病例进行总结分类。结果 肢体成活 23例,截肢 3例(其中 1例保肢成活,后因家属放 弃治疗而截肢)。死亡 1例。结论 掌握四肢血管损伤的特点,及早诊断,正确治疗,以及 SpO2在血运观察方面的 应用可提高四肢血管伤诊治水平。 【关键词】 四肢血管损伤;处理原则;动脉氧饱和度 随着交通事业的发展和机械化程度的提高,交通伤及意外 伤害造成的四肢血管损伤日益增多,病程短急,发展快。轻可 致残,重则危及生命 ,处理不当,则可能造成肢体残疾甚至危及 生命。现对本院显微外科收治的四肢血管损伤25例病人进行 总结,并探讨有关问。 1 资料与方法 1.1 一般资料:本组25例,男22例,女3例;年龄最小7岁,最 大70岁,平均30岁。损伤原因:刀刺伤 1例,重物压砸伤4例, 车祸 l6例,切割伤2例,机器绞伤2例。致伤部位:四肢血管 开放性损伤 18例,闭合性损伤 7例 ;上肢血管损伤 9例,下肢 血管损伤16例;单纯血管损伤 1例。受伤至就诊时间:0.5~ 维普资讯 http://www.cqvip.com · 70· 6 h22例,l2—24 h 3例。术中探查血管损伤情况:完全断裂 9 例,不全断裂 13例,挫伤后血管栓塞 3例。合并伤:伴失血性 休克18例,胸腹部脏器损伤2例,伴骨折脱位23例,神经损伤 l3例。 1.2 血管损伤的处理:血管对端吻合 7例,血管壁破裂修补缝 合 5例,血管损伤缺损超过 2 cm行 自体大隐静脉移植 l2例 (28条血管),自体头静脉移植 1例(双侧小腿损伤),移植长度 2—12 cm,行骨筋膜室切开减压2l例。恢复血运时间6 h以内 3例,6—12 h 14例,超过 12 h 8例。遗留创 口二期缝合 3例, 带蒂及游离皮瓣修复加 自体全厚植皮 18例。 1.3 骨折及神经损伤的处理:骨折采用钢板固定8例,外固定 架固定 5例,髓内针固定7例,石膏固定 1例(砍伤致尺桡骨不 全骨折),骨牵引 1例(因骨折粉碎严重无法固定)。神经断伤 均I期神经外膜缝合,神经挫伤保守治疗,神经缺损在伤后1— 2个月内行神经移植。 2 结果 肢体成活2l例,截肢3例,死亡1例。平均随访3.5年(5 个月 一4年),肢体功能 良好 l7例,3例遗留缺血性肌挛缩,功 能尚可 ,1例遗留胫骨骨髓炎迁延不愈还在治疗当中;1例小腿 挤压毁损伤因血管栓塞,创面软组织坏死感染严重 ,探查无法 行血管移植,采用健侧胫后血管桥式移位重建血液循环,保肢 成活,后因家属放弃治疗而截肢;1例小腿 因缺血时间长达 18 h,术后部分皮肤及肌肉广泛坏死,还需多次手术,家属放弃 治疗行膝下截肢;1例因合并腹腔脏器损伤,肢体毁损伤重术中 截肢。1例股动脉损伤合并多根肋骨骨折及脾破裂患者,剖腹 摘脾后固定股骨骨折修复血管,因手术时间长,创伤重失血多, 血管修复术后神志昏迷,于术后第 2天心肺功能衰竭而死亡。 3 讨论 3.1 四肢血管伤的发病特点:①四肢血管伤多见于青壮年,男 多于女,一般起病急,发展快 ,多见于交通车祸伤及意外伤害, 常合并骨折、神经损伤及其他脏器损伤,失血多,休克发生率 高;②治疗复杂,常需多次手术:早期应以抢救生命为主,优先 处理头胸腹致命伤 ,除了修复血管外还要处理骨折、肌肉及神 经损伤,术后还应注意对休克、骨折、神经损伤、遗留创面及各 种并发症的及时妥善处理,稍有不慎,轻者影响功能,重者截肢 甚至危及生命。③预后差。据文献报道⋯四肢血管损伤总截 肢率国外 13.5% ,国内为20%,本组截肢率为 12%。常见于四 肢血管损伤合并骨折、神经损伤及组织缺血时间长者。 3.2 四肢血管损伤的及早诊断:对四肢血管损伤的诊断一般 情况下通过以下几点:①根据损伤机制,损伤部位、深度,损伤 肢体伤口内有无喷射状出血或大量鲜红色血液涌出及局部搏 动性血肿等进行综合判断。②根据5P征(感觉异常、疼痛、脉 搏消失、苍白、麻痹)⋯分析判断。③血流超声多普勒检查仪确 定。如探测血管搏动的信号消失,应高度怀疑有血管损伤,在 病人休克基本得到纠正的同时,立即手术探查,尽快恢复血液 循环。④血氧饱和度(SpO )测定。失血及休克时,肢体末梢苍 白,脉搏微弱,血液循环不易观察,可对患健肢末梢经皮测定 SpO ,通过对比其数值及曲线波幅也可作为判断血管损伤的一 种依据。观察监护仪通常是将一个探测器放置在此身体的某 个半透明部位(如手指 、足趾、耳垂),探测器的一边是一个二极 2008年3月第 28卷第3期 Clinical Medicine,Mar.2008,Vo1.28,No.3 管,它向对侧发射光谱,对侧有一个光谱探测器,当血中含氧量 较低时颜色偏蓝,血氧仪就通过测量这种蓝色的成分来确定含 氧量。血氧仪的测定还有赖于脉搏跳动的存在,因为动脉血在 心脏收缩时是增加的,这一微小的变化可被血氧仪上的微探测 器捕捉到,这样可以避免其他因素对光吸收性的影响,而且脉 搏血流的长度可以被波形扫描仪监测到,这些波形仅仅反映血 液的流动情况,与血压无关 J,故患侧 SpO:数值测不到及曲线 波幅成直线,而健侧正常,提示血管损伤。⑤针刺//J,切口放 血 ,升温后有无明显改善等。 3.3 血管损伤的治疗原则:①对于头、胸、腹严重复合伤,要严 格掌握抢救生命放在首位的原则,首先抢救休克,组织神经外 科 、胸外、普外及麻醉科医生,多学科会诊决定是否保肢,制定 抢救治疗方案。本组 1例死亡患者,因一味想保全肢体,手术 创伤大时间长,失血多而失去抢救生命的机会,是一次血的教 训。②根据患肢皮肤、肌肉 神经、血管及骨骼损伤的情况综合 判断,果断决定是否截肢。我们认为,大肢体完全缺血时间超 过 6 h以及挤压伤部分离断5种组织有4种严重损伤者应果断 截肢,否则可能保肢困难,手术次数多,经济负担重,最后治疗 效果差,造成难免残废。本组有两例肢体成活后二期治疗困 难,患者主动放弃治疗而截肢。③彻底清创,尽早修复血管,可 尽量选择简单方法固定骨折 ,缩短骨折固定时间,对于缺血时 间长者可先修复血管,后固定骨折,再修理工复神经肌肉。④ 术中发现血管挫伤严重及缺损超过2 cm,就应果断采取静脉移 植,否则术后极易发生血管痉挛或栓塞;本组 l2例采用自体血 管移植,无一例血管危象发生。⑤显微镜下血管精确吻合,是 血管修复的关键,可减少术后血管危象的发生。⑥血管修复 时 ,尽可能的修复伴行静脉,可明显改善肢体静脉回流,减轻术 后肢体肿胀 。⑦根据肢体组织损伤情况、缺血时间超过4 h 及结合 5P征常规行深筋膜切开减压术,改善循环,以预防肌肉 坏死 ]。本组有21例行深筋膜切开减压术,肢体恢复效果较 好。可预 防性 切开减压 ,筋膜 间室压 力 >30 mm H:O及时 切开。 3.4 术后处理:①除了常规的三抗治疗以外,还应该注意维持 充足的血容量及水、电解质的平衡,这也是对于预防血管痉挛 的一个重要 因素,本组病人术后 7 d平均输液量在 3 500— 7 000 ml,Hb低于 95 g/L者均给予间断输血,很少发生血管危 象,另外术后 3 d应用20%甘露醇加地塞米松5 mg,每8小时 1 次,也可减轻组织水肿 ,改善血液循环。②术后注意观察伤口 情况,无菌换药,通畅引流,避免刺激血管,引起血管痉挛或破 裂。本组中有 1例病人于术后第 1O天夜问出现动脉漏血导致 休克,后经及时发现,手术探查修复后治愈。笔者常规采用监 护期床头备止血带的方式,以避免大出血导致休克,延误抢救 时机。③血液循环的监护除了常规的观察患肢皮肤色泽、张 力、温度 、毛细血管反应及触膜脉搏方法外,必要时可应用血管 超声多普勒探测。另外床旁心电监护仪对患肢SpO 进行连续 监测,它能够及早发现异常进而积极寻找原因并做出相应的处 理,也是一种有效的方式 。本组有 8例因贫血严重 、术后早 期血压低、血管痉挛等原因而患肢末梢苍白,张力低,皮温低, 毛细血管反应不明显,未触及足背动脉搏动,血液循环不易观 察,经采用血流超声多普勒可探测到血流音,采用患肢 SpO2监 维普资讯 http://www.cqvip.com 临床医学 2008年3月第 28卷第 3期 Clinical Medicine.Mar.2008.Vo1.28.No.3 测也可测出数值及曲线图,经补充血容量后逐渐恢复正常。④ 遗留创面可根据不同情况采用直接缝合 、局部皮瓣、带蒂或游 离皮瓣及植皮等方法治疗。骨缺损采用髂骨移植或带血管的 骨移植修复,神经损伤可神经松解或神经移植修复。 参考文献 [1] 单幸灿.延误和影响四肢血管损伤诊疗的几个问题[J].中国误诊 学杂志,2003,3(2):298—299. [2] 任龙韬.血氧饱和度监测在四肢血管损伤中的应用[J].中华现代 外科学杂志,2005,2(1):27. · 7l· [3] 王晓雯,申校燕,杨艳华,等.成人脉搏血氧仪[J].国外医学护理 分册,1999,l8(8):385—386. [4] 韦正超,蔡道章,金文涛,等.四肢血管损伤的显微外科治疗 [J]. 中华显微外科杂志,2001,24:216. [5] 王亦聪.如何掌握开放性骨折的治疗原则[J].中华骨科杂志, 1997,17(7):467—469. (收稿 13期:2007—09—25) (本文编辑:王帆) 长托宁和阿托品作为慢性阻塞性肺疾病患者 麻醉前用药的比较 左星 (湖北省孝感市中心医院麻醉科,孝感 432000) 【摘要】 目的 将长托宁(盐酸戊乙奎醚)与阿托品作为全麻患者的术前用药,比较两者心血管作用、麻醉恢复期腺体 分泌及术后并发症的影响。方法 40例男性慢性阻塞性肺疾病(COPD)全麻手术患者随机分为 A、B两组,麻醉前分别 肌 肉注射长托宁和阿托品各 0.01 mg/kg,观察并记录用药前后的心率(HR)、平均动脉压 (MAP),手术结束后评估恢复 期腺体分泌情况及术后并发症。结果 两组患者用药前后血压变化差异无统计学意义(P >0.05);A组患者用药前后 心率、MAP变化无统计学意义(P>0.05);B组患者用药后心率上升明显,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者气 道分泌物在麻醉开始时相比差异无统计学意义,手术结束后及拔管时A组患者气道分泌物明显少于B组,差异有统计 学意义(P<0.05),A组并发症少于B组(P <0.05)。结论 术前肌 肉注射长托宁,用作 COPD患者术前用药效果良 好。对心率的影响小,不升高血压,对腺体的抑制作用更强,能有效的避免或减少术后并发症,是术前用药中较为理想的 抗胆碱药物,是 COPD患者麻醉前用药的最佳选择。 【关键词】 长托宁;阿托品;COPD术前用药;全身麻醉 长托宁(盐酸戊乙奎醚)是一种新型选择性抗胆碱药 ,对中 枢及外周均有较强的抗胆碱作用,能有效的抑制腺体分泌,减 少术后并发症 ,同时对心率血压影响小,是较理想的麻醉前用 药。慢性阻塞性肺疾病(COPD)包括慢性肺气肿和慢性支气管 炎 ,是重要的手术危险因素。慢性肺疾病患者有发生术后肺部 并发症(PPCs)的风险,合并肺部疾患的手术患者,围术期处理 的目的是为了减少或预防 PPCs的发生。本文 以阿托品做对 比,观察了长托宁对病人麻醉期间腺体分泌、循环功能以及术 后并发症的影响,探讨 长托宁在 COPD患者麻醉 中应用 的 效果。 1 资料与方法 1.1 一般资料:选择全身麻醉下行肝胆外科 、胃肠外科 、胸外 择期手术的男性病人 40例。美国麻醉师协会分级(ASA)Ⅱ一 Ⅲ级 ,年龄 55—70岁,体重 50~80 kg,心肺功能 I一Ⅱ级 ,术 前心电图基本正常,无抗胆碱药物过敏,肝肾功能无明显异常。 随机分为长托宁组(A组)和阿托品组 (B组),每组 20例。手 术时间为90~250 min。两组患者在性别 、年龄 、体重及手术方 式上差异均无统计学意义(P>0.05)。 1.2 麻醉方法:所有患者术前未用其他药物。入室后接监护 仪,开放外周静脉通路。静卧 10 min后,肌肉注射长托宁或阿托 品0.O1 mg/kg,15 min后静脉注射咪唑安定 0.05 mg/kg,芬太尼 4 ,福尔利0.3 mg/kg,维库溴胺0.1 mg/kg诱导插管,接麻 醉机行机械通气,持续泵注瑞芬太尼0.1 (kg·min),异丙酚 4~8 mg/(kg·h),间断追加维库溴胺维持麻醉,已氟醚1% ~ 2%间断吸入。术终不拮抗残余肌松作用,待咽喉反射恢复、呼 吸幅度及频率正常、呼之睁眼时即可拔除气管插管。拔管后继 续观察 1 h,术毕给予曲马多镇痛。 1.3 观察并记录:记录患者在使用长托宁或阿托品前(TO)、肌 注后(T1)、用药 1 h后( )、手术结束时(,I3)及拔管时(T4)各 时点的血压、心率、口腔分泌物及术后并发症。唾液分泌量的 分级:I级:El腔干,吸引无唾液。Ⅱ级:头侧位有唾液自口角 流出,El腔吸引唾液较少。Ⅲ级:唾液多,El腔吸引较多。 1.4 统计学方法:数据均以均数 ±差( ±s)表示,组内 比较采用方差分析,组问比较采用 t检验。采用SPSS12.0软件 进行统计学处理,P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 表 1 两组患者(各 20例)给药前后 MAP、心率情况(x±s) 2.1 两组患者血压 、心率情况比较:两组患者在用药前后 MAP 均无明显变化(P>0.05)。A组用药前后心率变化无统计学 意义;B组用药后 心率上升 明显,差异有统 计学意义 维普资讯 http://www.cqvip.com
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