Lichtenstein手术治疗1712例病人长期随访结果

J Surg Concepts Pract 2011, Vol.16, No.1 腹股沟疝修补术是普外科最常见的手术[1]。 治疗腹股沟 疝的术式超过 200 种，目前流行的术式主要有 Shouldice 术、 Lichtenstein （LH）术和腹腔镜疝修补术 [2]。 Usher 等 [3]和 Lichtenstein[4-5]先后提出使用聚丙烯网片治疗腹股沟疝，这 改变了将肌肉缝合至肌腱的传统观念。 Lichtenstein 等 [6]于 1989 年报道了 1 000 例原发性腹股沟疝病人，术后随访 1～ 5 年，无一例复发，并提出了无张力疝修补手术的概念。 令 人满意的术后结果奠定了 LH 术作为治疗腹股沟疝金标准 的基础 [7-9]。 我院于 2004 年 9 月至 2007 年 6 月采用 LH 手术治疗 1 712 例病人共 1 847 例次腹股沟疝 [10]，截至 2010 年 6 月， 对这些病人最长随访达 72 个月。 本研究通过对病人进行远 期随访来评估 LH 手术的长期效果。 资料与方法 一、临床资料 病人的纳入标准如下： ①成年病人，知情同意；②一般 状况良好，美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ、Ⅱ级或术前 控制良好的 ASAⅢ级； ③有固定的联系方式， 便于术后随 访。 排除标准为：①嵌顿疝；②术前控制不好的 ASAⅢ级和 Ⅳ级。 最终入选 1 712 例病人， 其中男 1 569 例 （91.6%），女 143 例 （8.4%），平均年龄 63（27～94）岁 ，平均体重 72（50～ 110） kg。单侧腹股沟疝 1 577 例（92.1%），双侧腹股沟疝 135 例（7.9%）；共进行手术 1 847 例次。 ASA 分级：Ⅰ级 658 例 （38.4%），Ⅱ级 722 例（42.2%），Ⅲ级 332 例（19.4%）。 经手术 证实 Nyhus 分型为：Ⅰ型（斜疝，内环正常）41 例次（2.2%）， Ⅱ型 （斜疝 ，内环扩大 ）682 例次 （36.9% ），Ⅲa 型 （直疝 ） 363例次（19.7%），Ⅲb 型（大型斜疝）424 例次（23.0%），Ⅲc 型（股疝）48 例次（2.6%），Ⅳ型（复发疝）289 例次（15.6%）。 手术采用局麻 1 431 例（83.6%），腰麻 45 例（2.6%），硬膜外 麻醉 236 例（13.8%）。 病人的临床资料详见表 1。 二、方法 所有病人在术前半小时预防性使用一代头孢菌素。 手 术采用标准的 LH 术[9]。 术后予补液治疗。 当病人能独立行走、疼痛感轻微、无 伤口渗血，并可经口进食和自行排尿，且无恶心、呕吐等麻 醉反应后，可出院。 术后 1 d、3 d、1 周、1 个月、3 个月、6 个月和 1 年对病人 进行电话随访，以后每 6 个月进行一次电话随访。 如术后出 现各种并发症或疝复发，则要求病人来院检查。 结 果 平均手术时间为 40（20～80） min。 1 712例病人中 849例 为日间手术，863 例住院手术。日间手术病人筛选条件如下： ①年龄为 18～70 岁的可复性腹股沟疝； ② ASA 分级为Ⅰ级 （无器官、生理、生化或精神系统紊乱）、Ⅱ级（伴有系统性疾 病，尚无功能受限）及部分Ⅲ级（伴有严重系统性疾病，已出 现功能不全但能控制）。 本研究病人随访 3～72 个月，平均随 访 57 个月。 截至 2010 年 6 月，1 712 例病人中，有 268 例失 访，总随访率为 84.3%。 所有日间手术病人于手术当天出院，最短在术后 2 h 出 院。 住院病人术后住院 1～17 d，平均 3.5 d，95.0%的病人在 术后 3 d 内可出院（见表 2）。 术后发生并发症 48 例次（2.60%），其中术后血肿或浆 液肿 13 例次，经间断穿刺抽吸或理疗后消散。 伤口感染 12 例次，经引流换药后痊愈。 超过 3 个月的慢性疼痛有 4 例次 （0.22%），考虑为腹股沟区神经损伤所致，经局部封闭、理疗 后缓解。 术后复发共 4 例（0.22%），其中术后早期复发 3 例， 表 1 病人资料（n=1 712） 类别 例（例次）数 年龄（岁） 63（27～94） 体重（kg） 72（50～110） ASA分级（例） Ⅰ 658（38.4%） Ⅱ 722（42.2%） Ⅲ 332（19.4%） 疝 Nyhus 分型（例次） Ⅰ 41（2.2%） Ⅱ 682（36.9%） Ⅲa 363（19.7%） Ⅲb 424（23.0%） Ⅲc 48（2.6%） Ⅳ 289（15.6%） 麻醉方式（例） 局麻 1 431（83.6%） 腰麻 45（2.6%） 硬膜外麻醉 236（13.8%） ·临床研究· Lichtenstein 手术治疗 1 712例病人长期随访结果 王荫龙， 张 新， 谢加东 （天津市人民医院疝和腹壁外科，天津 300120） 关键词：腹股沟疝； 疝修补术； 随访研究 中图分类号：R656.2＋1 文献识别码：B 文章编号：1007-9610（2011）01-0070-03 70· · 外科理论与实践 2011 年第 16 卷第 1 期 分别于术后 5、6、12 d 复发， 再次手术发现第 1 例病人因硬 化剂注射导致疝囊解剖游离困难、网片固定不确切；第 2、3 例病人因补片内侧重叠较少，弓状下缘肌肉缝合处撕脱、直 疝疝囊膨出。 术后 1 年复发 1 例，再次手术后 3 个月伤口感 染，形成局部窦道，经手术取出补片后半年疝再次复发，再 次手术后治愈。15 例次包皮或阴囊水肿（0.81%），其中 14 例 经理疗 3～7 d 内痊愈，1 例合并包皮嵌顿行包皮环切术后痊 愈（见表 3）。 在随访过程中，99.4%的病人腹股沟区坠胀疼痛症状消 失。 0.2%术后出现腹股沟区慢性疼痛，89.0%的病人术后体 力活动得以改善。 手术满意率为 99.4%（见表 4）。 讨 论 一、腹股沟疝手术的标准化和规范化 腹股沟疝无张力修补手术是由 Lichtenstein 等 [6]在 20 多 年前创立的。 相对于传统缝合手术， 网片手术具有复发率 低、术后疼痛轻、恢复快的优点 [11]。 LH 术由于其简单、有效、 远期效果良好和手术结果的可复制性已成为当前治疗腹股 沟疝的金标准[12]。 以前评估 LH 手术效果的研究主要着眼于 疝的复发、住院时间、早晚期术后并发症、术后疼痛和恢复 正常活动时间，但最近评价 LH 手术效果的研究开始关注以 病人为中心、 病人对手术的感受以及手术对病人生活的影 响。 本研究的目的是通过长期随访和使用结构化的调查问 卷来评估 LH 术的效果。 随着腹腔镜手术的发展，有人开始质疑 LH 的金标准地 位，问主要集中在术后并发症特别是术后疼痛方面。 对于 腹股沟疝术后慢性疼痛的发生率目前尚无可信的数据 。 Poobalan 等 [13]回顾了 40 篇关于腹股沟疝术后慢性疼痛的文 章，发现其发生率为 0～63%，发生如此大的跨度是由于手术 方式、慢性疼痛的定义、随访方式、疼痛评估方式和随访时 间不同所致。 但即便是同一术式，其术后慢性疼痛的发生率 也有很大差异。 以 LH 手术为例，K觟ninger 等[14]对 93 例病人 术后随访 51 个月， 发现术后慢性疼痛的发生率高达 31%； 而 Dasari 等[15]对 92 例病人平均随访 60 个月，发现术后慢性 疼痛的发生率为零。 为什么同一手术的术后慢性疼痛发生 率竟有如此大的差异，Wijsmuller 等 [16]研究表明，日常进行的 所谓 LH 手术与该手术的标准操作规范间存在很大差异，医 师对腹股沟神经的处理是各种各样的， 很多个人见解被应 用于手术中，同时也传授给他人，然而目前并不明确个人理 解会对手术操作规范产生怎样的负面影响， 这是术后腹股 沟区慢性疼痛的一个原因。 因此，腹股沟疝手术的标准化和 规范化是预防术后并发症的重要前提。 二、腹股沟疝手术的改进 目前， 在世界范围内， LH 无张力疝修补术已成为应用 最为广泛的术式。 虽然有超过 70 种手术方式被报道，然而 只是对 LH 术作了很小的改动。该手术除具有开放式无张力 疝修补术的各种优点外，还具有下列优点。 ①与经腹腔镜疝 修补术相比，LH 无张力疝修补术具有手术时间短、 术后血 清肿发生率低和术后复发率低的优点[17-18]。 甚至有报道经腹 腔镜疝修补术增加了一些罕见的并发症， 如膀胱或肠道穿 孔、血管损伤等 [19]。 ②与疝环充填式手术相比，LH 无张力疝 修补术手术时间短、术后尿潴留、感觉异常等并发症少。 ③ Kingsnorth 等 [20]研究发现，plug-and-patch 无张力疝修补术与 LH 无张力疝修补术手术效果相同，但前者术后因伤口疼痛 不适感而影响工作和生活的病人明显多于 LH 术， 有 5.6% 的病人因术后伤口长期疼痛而被迫再手术取出网塞； LH 无 张力疝修补术更为经济。 ④LH 无张力疝修补术具有住院费 用低、病人满意度高并适合日间手术的优点，因而是一种理 想的疝修补术[10]。 [参考文献] [1] Rutkow IM, Robbins AW. Demographic, classificatory, and socioeconomic aspects of hernia repair in the United States[J]. Surg Clin North Am,1993,73(3):413-426. [2] Verstraete L, Swannet H. Long-term follow-up after Lichtenstein hernioplasty in a general surgical unit [J]. Hernia,2003,7(4):185-190. [3] Usher FC, Hill JR, Ochsner JL. Hernia repair with Marlex mesh. A comparison of techniques [J]. Surgery, 1959,46:718-724. [4] Lichtenstein IL. Herniorrhaphy. A personal experience with 6,321 cases[J]. Am J Surg,1987,153(6):553-559. [5] Shulman AG, Amid PK, Lichtenstein IL. The safety of mesh repair for primary inguinal hernias: results of 3,019 operations from five diverse surgical sources[J]. Am Surg, 表 2 病人出院时间 出院时间 例数（%） 手术当天（日间手术） 849（49.6） 术后 1～3 d 778（45.4） 术后 4 d 后 85（5.0） 术后并发症 48 伤口疼痛 12 麻醉反应 13 其他（离家远、无人接送） 12 表 3 术后并发症 并发症 例次（%） 血肿或浆液肿 13（0.70） 包皮、阴囊水肿 15（0.81） 伤口感染 12（0.65） 慢性疼痛 4（0.22） 复发 4（0.22） 表 4 LH 术远期随访的最终结果 指标 结果 例数（%） P 值 住院时间 ≤3 d 1 627（95.0） ＜0.05 术后复发 4（0.2） ＜0.05 术后症状 慢性疼痛 4（0.2） ＜0.05 术后并发症 48（2.8） ＜0.05 体力活动改善 是 1 523（89.0） ＜0.05 对手术是否满意 满意 1 702（99.4） ＜0.05 71· · J Surg Concepts Pract 2011, Vol.16, No.1 基金项目：浙江省教育厅科研项目（Y201016273） 胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)占消 化道恶性肿瘤的 2.2%。 近年来，GIST 发病率有逐渐升高的 趋势，本院每年收治 GIST 病人达 50～80 例，且 GIST 的耐药 问题越来越严重。 在国内 GIST 细胞系的建立尚未见报道， 本研究取 GIST 病人手术切除的新鲜肿瘤标本行原代培养， 并进行纯化和连续传代， 在国内首次建立了一株华人 GIST 细胞系。 材料与方法 一、GIST 细胞系来源 GIST 细胞来自我院 1 例小肠间质瘤病人。 该病人为女 性，51 岁，其于 2004 年在我院行小肠间质瘤切除术，术后一 直服用伊马替尼 （400 mg/d）；2006 年因肿瘤复发而再次手 术，术后增加伊马替尼用量（800 mg/d）；2009 年其肿瘤再次 1992,58(4):255-257. [6] Lichtenstein IL, Shulman AG, Amid PK, et al. The tension-free hernioplasty[J]. Am J Surg,1989,157(2):188- 193. [7] McGillicuddy JE. Prospective randomized comparison of the Shouldice and Lichtenstein hernia repair procedures [J]. Arch Surg,1998,133(9):974-978. [8] Nordin P, Bartelmess P, Jansson C, et al. Randomized trial of Lichtenstein versus Shouldice hernia repair in general surgical practice[J]. Br J Surg,2002,89(1):45-49. [9] Amid PK. Lichtenstein tension-free hernioplasty: its inception, evolution, and principles [J]. Hernia,2004,8(1): 1-7. [10] 王荫龙，姚伯元，田正刚，等 . Lichtenstein 无张力疝修 补术治疗腹股沟疝 1712 例分析[J]. 中华疝和腹壁外科 杂志（电子版）,2007,1(2):101-103. [11] EU Hernia Trialists Collaboration. Mesh compared with non-mesh methods of open groin hernia repair: systematic review of randomized controlled trials [J]. Br J Surg, 2000,87(7):854-859. [12] Am id PK. The Lichtenstein repair in 2002: an overview of causes of recurrence after Lichtenstein tension-free hernioplasty[J]. Hernia,2003,7(1):13-16. [13] Poobalan AS, Bruce J, Smith WC, et al. A review of chronic pain after inguinal herniorrhaphy[J]. Clin J Pain, 2003,19(1):48-54. [14] K觟ninger J, Redecke J, Butters M. Chronic pain after hernia repair: a randomized trial comparing Shouldice, Lichtenstein and TAPP [J]. Langenbecks Arch Surg, 2004,389(5):361-365. [15] Dasari B, Grant L, Irwin T. Immediate and long-term outcomes of Lichtenstein and Kugel patch operations for inguinal hernia repair [J]. Ulster Med J,2009,78 (2):115- 118. [16] Wijsmuller AR, Lange JF, van Geldere D, et al. Surgical techniques preventing chronic pain after Lichtenstein hernia repair: state-of-the-art vs daily practice in the Netherlands[J]. Hernia,2007,11(2):147-151. [17] Neumayer L, Giobbie-Hurder A, Jonasson O, et al. Open mesh versus laparoscopic mesh repair of inguinal hernia [J]. N Engl J Med,2004,350(18):1819-1827. [18] Schmedt CG, Sauerland S, Bittner R. Comparison of en- doscopic procedures vs Lichtenstein and other open mesh techniques for inguinal hernia repair: a meta-analysis of randomized controlled trials [J]. Surg Endosc,2005,19(2): 188-199. [19] Kurzer M, Belsham PA, Kark AE. The Lichtenstein re- pair for groin hernias[J]. Surg Clin North Am,2003,83(5): 1099-1117. [20] Kingsnorth AN, Porter CS, Bennett DH, et al. Lichten- stein patch or Perfix plug-and-patch in inguinal hernia: a prospective double-blind randomized controlled trial of short-term outcome[J]. Surgery,2000,127(3):276-283. （收稿日期：2010-09-13） （本文编辑：林有矞） !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! ·临床研究· 胃肠间质瘤细胞系的初步建立 闫竞一， 陈笑雷， 黄颖鹏， 沈 贤 （温州医学院附属第一医院胃肠外科，温州 325000） 关键词：胃肠间质瘤； 细胞培养； 细胞系建立； 生物学特性 中图分类号：R735.2; R735.3 文献识别码：B 文章编号：1007-9610（2011）01-0072-04 72· ·