腹痛

（1）常见原因 　　1.急性腹痛 　　有起病急、病情重和转变快的特点，常涉及是否手术治疗的紧急决策。 　　（1）腹膜炎症：多为胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。 　　（2）腹腔器官急性炎症：如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性现血性坏死性肠炎、急性胆囊炎等。 　　（3）空腔脏器阻塞或扩张：如肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻等。 　　（4）脏器扭转或破裂：如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂、异位妊娠破裂等。 　　（5）腹腔内血管阻塞：如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤等。 　　（6）胸腔疾病所致的腹部牵涉性痛：如肺炎、肺梗死、心绞痛、心肌梗死、急性心包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。 　　（7）腹壁疾病：如腹壁挫伤、脓肿及腹壁带状疱疹。 　　（8）全身性疾病所致的腹痛：如腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、尿毒症、铅中毒、血卟啉病等。 　　2.慢性腹痛 　　起病缓慢、病程长，疼痛多为间歇性，以钝痛或隐痛居多，也可有烧灼痛或绞痛发作。 　　（1）腹腔内脏器的慢性炎症：如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胆囊炎及胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃疡性结肠炎、Crohn病等。 　　（2）空腔脏器的张力变化：如胃肠痉挛或胃肠、胆道运动障碍等。 　　（3）胃、十二指肠溃疡。 　　（4）腹腔内脏器的扭转或梗阻：如慢性胃、肠扭转。 　　（5）脏器包膜的牵张：实质性器官因病变肿胀，导致包膜张力增加而发生的腹痛，如肝淤血、肝炎、肝脓肿、肝癌等。 　　（6）中毒与代谢障碍：如铅中毒、尿毒症。 　　（7）肿瘤压迫及浸润：以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关。 　　（8）胃肠神经功能紊乱：如胃肠神经症。 　　发生机制 　　腹痛发生可分为三种基本机制，即内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛 　　　　1.内脏性腹痛 　　是腹内某一器官受到刺激，信号交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为： 　　（1）疼痛部位含混，接近腹中线； 　　（2）疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛； 　　（3）常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。 　　　　2.躯体性腹痛 　　是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是： 　　（1）定位准确，可在腹部一侧； 　　（2）程度剧烈而持续； 　　（3）可有局部腹肌强直； 　　（4）腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。 　　　　3.牵涉痛 　　是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，疼痛较强，程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。临床上不少疾病的腹痛涉及多种发生机制。阑尾炎早期疼痛在脐周，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应的脊髓节段或躯体传入纤维，使疼痛转移至右下腹麦氏点，出现牵涉痛；当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。 　　　临床表现 　　1.腹痛部位 　　一般腹痛部位多为病变所在。如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎疼痛多在中上腹部。胆囊炎、胆石症、肝脓肿等疼痛多在右上腹。急性阑尾炎痛在右下腹麦氏点。小肠疾病疼痛多在脐部或脐周。膀胱炎、盆腔炎症及异位妊娠破裂疼痛在下腹部。弥漫性或部位不定的疼痛见于急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻、急性出血性坏死性肠炎、血卟啉病、铅中毒、腹型过敏性紫癜等。 　　　　2.腹痛性质和程度 　　突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔。中上腹持续性剧痛或阵发性加剧应考虑急性胰腺炎。胆石症或泌尿结石常为阵发性绞痛，相当剧烈，致使病人辗转不安。阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提示为急性弥漫性腹膜炎。隐痛或钝痛多为内脏性疼痛，多由胃肠张力变化或轻度炎症引起。胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致 　　　3.诱发因素 　　胆囊炎或胆石症发作前常有进滑腻食物。而急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。部分机械性肠梗阻与腹部手术史有关。腹部受暴力作用引起的剧痛并有休克者，可能是肝、脾破裂所致。 　　4.发作时间与体位的关系 　　餐后痛可能是胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致；饥饿痛发作呈周期性、节律性者见于胃窦、十二指导肠溃疡；子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。某些体位可使腹痛加剧或减轻，从中可获得诊断的线索。例如 　　左侧卧位可使胃粘膜脱垂病人的疼痛减轻； 　　膝胸或俯卧位可使十二指肠壅滞症的腹痛及呕吐等症状缓解； 　　胰体癌者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻； 　　反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。 　　　5.伴随症状 　　用腹痛伴有发热寒战者显示有炎症存在，见于急性胆道感染、胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿，也可见于腹腔外疾病。腹痛伴黄疸者可能与胆系或胰腺疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疸。腹痛伴休克，同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂（如肝、脾或异位妊娠破裂）；无贫血者则见于胃肠穿孔、绞窄肠梗阻、肠扭转、急性出血坏死性胰腺炎。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特点警惕；伴呕吐者提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气者提示胃十二指肠溃疡或胃炎；伴腹泻者提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤。此外腹痛伴血尿者可能为泌尿系统疾病（如泌尿系结石）所致。 　　6.诊断方法及步骤 　　腹痛的诊断应根据详细的病史资料、腹痛的上述临床表现出腹痛的特点，分析其可能的病理本质，结合全面的体格检查特别是腹部检查发现，作为初步诊断，进一步部署必要的实验室内和特殊检查，一般不难确诊。对急性腹痛应特别注意其严重程度及威胁生命的体征，分清内科与外科治疗的限度；对慢性腹痛则应注意腹腔外或全身性病变引起腹痛的鉴别，以及注意器质性与功能性疾病的鉴别。对一时尚无明确诊断者，应密切随方访观察，根据症状的轻重缓急，予以相应处理。切勿随意使用镇痛药，禁用麻醉剂，切忌听之任之。