论唇腭裂的治疗属性

296 JournalofOralScienceResearch。Apr．2011，V01．27，No．4 ·专家笔谈· 论唇腭裂的治疗属性 石冰 (四川大学华西口腔医院唇腭裂外科 四川成都610041) [摘要]为了有效提高对唇腭裂患者的治疗效果，作者从与唇腭裂治疗属性相关的治疗、外科行为、医患沟通 和医疗服务模式几个方面总结和阐述了现行唇腭裂治疗中存在的问，提出了深入探讨唇腭裂的治疗属性问题是 使目前的治疗朝着最终使患者满意的方向发展的观点。 [关键词]唇腭裂治疗属性 [中图分类号]R782．2[文献标识码]A [文章编号]167l一7651(2011)04一0296一04 DiscussionontheAttributesofCleftLipandPalateTreatment．SHIBing．WestChinaHospitalofStomatology， SichuanUniversity，Chengdu610041 [Abstract]InordertOimprovetheeffectofthecleflipandpalatetreatmentmoreeffectively，theauthorexplained andconcludedtheexistentproblemsinpresentcleft．1ipandpalatetreatmentfromtheaspectsoftreatmentattrib— utes，treatmentplan，communicationbetweendoctorsandpatients，surgicaltechniques，andthemethodsofmedical service．Theauthorproposestheitemofdiscussingthetreatmentattributesofthecleftlipandpalatedeeply，which canpromotethedevelopmentofthepresentcureplantothesatisfactionofthepatientsbetter． [Keywards]CleftlipandpalateTreatmentAttributes 每当遇到唇腭裂患儿父母对治疗效果的深入询 问时，我们的回答和解释变得越来越无法满足患儿 父母的需求。唇腭裂治疗的目的何在，唇腭裂的治 疗属于单纯的恢复形态的治疗，还是功能重建，或者 满足患者面对社会时的需求。只有明确了这些问题 才会使我们对唇腭裂的治疗目标更加明确和坚定， 在医患沟通时的态度更成熟和结果更有效，为此作 者从以下几个方面做一简要阐述。 1属性问题与治疗方案的关系 笔者在对既往相关文献的回顾中发现目前任何 一种唇腭裂临床治疗过程中的任何一个环节都没有 经过严格的同期临床随机对照实验结果而得以证 明。Spriesterbach等人在30多年前就提出唇腭裂 治疗方法间存在着巨大的差异性[1j。欧洲唇腭裂研 究中心近期指出，在201个治疗团队中仅单侧唇腭 裂的外科治疗方案就多达194种L2’3J。因为现在常 规使用的治疗方案，包括手术方法、手术时机、手术 顺序以及其它治疗措施如正畸、语音治疗等的选择 和具体操作，都是基于以前方案的失败而逐渐改进 作者简介石冰(1964～)。男，博士，教授，主要从事唇腭裂的基础 与临床研究工作，E—mail：shibingcn@sina．corn，028— 85501462。 形成的，而不是因为获得了广泛认可的证据而选择 的最佳方案，学者们对探索新的更好的治疗方案的 努力在很大程度上影响了当今的治疗现状。所以会 经常出现这样的现象，某个学者首先自称某种新的 治疗方案有显著的临床效果；接下来，这种方案被很 多同行所采纳，同时出现一系列肯定其效果的临床 研究；然而始终缺乏真正有说服力的确凿证据 来证明其优越性，最终，相关报告的数量越来越少。 由于没有确切的依据，很多相关问题的答案总是悬 而未决[1]。所以如何将研究结果、临床应用、患者评 价有机地结合在一起，最终构成一个完整的唇腭裂 治疗方案的评价结论，才能真正有助于通过唇腭裂 治疗方案阐明唇腭裂的治疗属性。 2属性问题与外科行为的关系 对唇腭裂属性认识不清，直接影响手术操作者 的行为。因为一种新的技术方法通常是由经验丰富 的医生开始实施；往往对术后效果的评价还缺乏全 面性，这就容易使其他医生误解某些概念，扩大应用 范围。特别是在即刻效果与长期效果间的关系还无 法阐述明确的情况下，造成的不良影响可能早已超 过改进术式本身所带来的好的效果。唇腭裂手术的 操作对象是婴幼儿，婴幼儿期的多个解剖部位上处 于生长予的敏感期，所以在操作该区域的外科操作 万方数据 口腔医学研究2011年4月第27卷第4期 297 就显的非常重要，操作熟练程度不同所带来的影响 直接影响对技术方法的效果评判。如犁骨、鼻翼软 骨、牙槽突、硬腭等等，但这并不意味着，在这一时期 绝对禁止在上述区域的外科操作，而是有选择性的 进行外科操作，最大限度的避免对上述解剖区域生 长于的影响。持这种观点去看待各家各派的学术观 点，就可以比较客观的做到有机的统一，如笔者在单 侧唇裂整复术中对Carstens和Markus提出以重建 发育方式(developmentfieldreassignment)为主导 的手术设计与方法中提出的保护中隔前颌韧带 (septopremaxillaryligament)原则，在不影响裂隙 缘唇峰旋转下降基础上最大限度的予以保护。对传 统的Tennison法和Millard法的设计在明晰唇峰 点旋转下降的几何学原理的基础上进行了大胆的突 破，建立了术后效果更为稳定的梯式旋转下降法[4]。 但这并不意谓者在其他方法中积累的有效经验已经 过时，相反，笔者的方法更加注重对这些方法和技巧 的应用，只不过是从更宏观、更几何学化的角度进行 了总结和升华。 在临床接诊的需二期患者的患者中，笔者经常 会发现，来自于基层或边远医疗单位医生所作的病 例，可能是由于理论和技术掌握的不全面，所以使用 的技术方法操作往往较为传统和简单，以唇裂整复 术为例，切口设计多以纵切口为主，术后外观效果虽 在常人眼中非常不良(多见患侧唇峰上提)。但在笔 者眼中，他们的这一简单操作结果，恰恰为我们留存 了较为丰富的组织，对改进术后效果提供了保证。 相反，有些较大医院的医生，在还没有较好掌握较先 进技术方法的基础上，刻意追求即刻效果，随意增加 操作内容和次数的做法，破坏了重要的解剖结构和 丢弃了宝贵的组织，而又未最终获得较为满意的术 后效果。 裹1 患者接受手术治疗次数与效果之间的关系 Table1 Therelationshipbetweenoutcomeassessmentandthe meannumberofsurgeriesperpatientinthedifferentten— ters 注：A、B、C、D、E、F表示不同治疗单位 这种对患者的操作程序和次数随意增加以为操 作越多越复杂，所获的手术效果就越好的观点和做 法只是操作者的一厢情愿，在Shaw等综合患者9 岁龄至17岁龄的治疗研究结果中发现某些治疗中 心的治疗效果在所有时间段均优于其他中心。治疗 密度与治疗效果之间并无明显相关性，见表1[引，这 一发现对将来唇腭裂治疗方向的发展有着重要的意 义。它提示医疗服务应着重于简约、经济、给患者带 来最少的负担。 3属性问题与患者沟通的关系 在不少医师和患者家长的意识中，认为唇裂整 复术属于美容手术的范畴，而美容手术的显著特点 就是立竿见影且效果比较稳定，所以患者家属经常 一而再、再而三的寄期望于通过无所不能的医生的 双手还患儿一个完全正常的容貌。而实际上，国际 上上没有一种治疗方案和手术方法可以肯定的预测 其远期术后效果，即使对鼻唇等器官指标改变也还 无法准确预测，比如唇弓的形态、鼻底的宽度、唇珠 的位置、瘢痕的转归等等。这是因为，唇裂整复手术 的对象是婴幼儿，是一个本身就不稳定，尚处于变化 中的主体，而非美容手术是在一个相对稳定的主体 上开展的手术，这应是二者本质的区别。更何况，在 一个尚处于变动的主体上实施的一种创伤性治疗， 治疗效果在改变，患儿本身的生长发育在进行，两种 进行中的效果组合为预测增加了难度。反映了唇腭 裂手术虽具有美容的某些特点但非美容手术的本 质。所以笔者以为，唇腭裂手术的主要目标是为患 者建立起能融入正常生长发育轨迹的一种手术，手 术的最终效果需通过患者的自身生长和发育来体现 或完成，见图1～图4。这不正是唇腭裂手术的独立 性的体现，和需要医患双方都能认识到的吗。 此外，还有学者研究发现唇裂手术效果与患者 个体满意度之间无相关性。研究者发现客观评估为 最佳的个体，其自身及家属满意度反而是最差的，见 表2[6]。这一发现似乎强调了深入发展以患者身心 发育整体性作为治疗目标优于以单一指标作为唇腭 裂治疗目标的重要性。 裹2患者鼻唇外形客观评估结果与患者本人满意度之间的相关性 Fig．2Therelationshipbetweenobjectiverankingofnasolabial outcomeandpatientdissatisfaction客观评估霰 客观评估嬲 最佳 A 64 最佳 B 14 较好 E 32 较好 A 41 一般 B 14 一般 F 6 较差 D 45 较差 E 42 最差 F 33 最差 D 16 万方数据 298 JournalofOralScienceResearch，Apr．2011，V01．27，No．4 圈1术前 圈2术后1月 图3术后18月 圈4术后3年 Fig．1Pre--operationFig．21monthpost--operationFig．318monthspost—opera—Fig．43yearspost--operation tion 4属性问题与医疗服务模式的关系 要想为患者提供最佳的医疗服务，患者本身的 评价是非常重要的。患者及家属本身所关注的一些 问题比医疗人士所谓专业角度的评价更为重要。建 立一种应用于患者及家属对自身效果评价的方法， 不仅可对效果进行评估，而且可督促医疗人士发现 自己的不足并努力改正。要想更进一步地推动整个 唇腭裂治疗事业的发展，所有医生应该时刻思考这 样两个问题：“我的所做所见与患者的有什么不同?” “从患者身上我可以得到什么样的启示[737”。 理想的医疗服务质量研究的更多地体现出医疗 服务的适合性、特定社会环境专业及非专业人士的 观念和操作等方面，而不是单纯体现在某种治疗方 法在某一环境下的效果[8]。但目前在唇腭裂领域还 处于初始阶段。其实早在二十几年前，就已经有学 者倡议使用一种多学科社会学模式的方法来研究与 唇腭裂患者价值观和个人经历密切相关的问题[9J。 然而，直到最近几年，这种方法的文献才出现于颅面 畸形领域。《CleftPalateCraniofacialJournal}自建 刊以来的43年间的文章中只有8篇文章采用了这 种质量研究的方法，而且大多数是在最近5年之内 发表的[1叫。在其他杂志中只能找到2篇采用质量 研究方法的文献[11。。这些研究在数据的生成和分 析中采用了一系列的质量研究方法。其深远意义在 于从非专业人士的角度对很多问题有了更深层次地 认识，而这些新认识将指引着唇腭裂治疗方法和理 念的发展方向。具体包括：医患交流的主要屏障；社 会文化因素的影响；行为及自我认知因素的影响；各 种困难和挑战；对唇腭裂畸形的应付策略乃至积极 乐观的生活态度等等。目前，学者们建议今后唇腭 裂畸形领域的研究应采用一种新型的”社会科学模 式”，也就是说要充分了解患者及家庭的人性化因 素，而不是仅仅关注于缺陷本身m]。传统的数量化 研究是无法独立完成这一任务的，质量化的研究同 数量化研究的共同发展才是解决这一问题的唯一途 径m]。因为质量化研究方法可以更深入地了解业 余人士观点中的评价。众所周知，美容或者功 能的单一评价并不能等同个体的精神状态、心理健 康、适应能力以及生活状态[1们；因此需要确定真正 最能反映患者生存质量的自我认知的评价角度。建 立能真正反应患者及家属满意程度的结合患者主观 认识的质量化研究方法显的十分重要，只有如此，才 能真正揭示唇腭裂治疗的属性。 参考文献 [-13SpriesterbachDC，DicksonDR，FraserFC，eta1．Clinicalre— searchincleftlipandpalate：Thestateoftheart[-J3．Cleft PalateJ，197310l 113—165 [23ShawWC，SembG，NelsonP，eta1．TheEuroclehProject 1996—2000：Overview[J]．JCraniomaxillofacSurg，2001， 29：131—140 E33金邵华，李一民，吕洁，等．单侧隐性唇裂整复方法的研究[J]． 口腔医学研究，2010，26(2)t271—272 [-41石冰．先天性唇裂整复理论与技术的现代走势[J]．华西口腔 医学杂志，2007，25(3)；209—212 Is]ShawWC，SembG，NelsonP，eta1．Strategiesforimpro— ringcleftcare：Comprehensivecleftcare，LoseeJ E，Kir— schnerREeditor，McGrawHillMedical，2009，P1043—— 1044 [62KunzR，OxmanAD．Theunpredictabilityparadox：Review ofempiricalcomparisonofrandomizedandnon—randomised clinicaltrials[13．BrMedJ，1998。317l 1185—1190[73 StraussR．Culture，healthcareandbirthdefectsintheUnit— edStates：AnIntroduction[J]．CleftPalateCraniofacJ， 1990．27：275—278 [83PopayJ，RogesA，WilliamsG．Rationaleandstandardsfor 万方数据 口腔医学研究2011年4月第27卷第4期 299 thesystematicreviewofqualitativeliteratureinhealthserv— icesresearchFJ]．QualHealthRes。1998，8l 341--351 [9]StrausR。BroderH．directionsandissuesinpsychosociaIre— searchandmethodsasappliedtOcleftlipandpalateand craniofaeialanomalies[J]．CleeftPalateCraniofacJ，1991， 28：150一i56 [10]KleinT，PopeA，GetahunE，eta1．Mothers’reflectionson raisingaehildwitha craniofacialanomaly[J]．CleftPalate CraniofacJ，2006。43：231—235 [11]JohanssonB，RingsbergK．Parents’experiencesofhavinga childwithacleftlipandpalate[J]．JAdvNurs，2004，47I 165——173 [123StraussR：”Onlyskindeep”：Health，resilienceandcraniofa— cialcare[J]．CleftPalateCraniofacJ。2001，38：226～230 [13]DenzinNK，LincolnYS．Collectingandinterpretingqualita— tivematerials[J]．ThousandOaks：Stage，1998 [14]RobinsonE，Psychologicalresearchonvisibledifferenceina— duhs(Chapter16)，In：LansdpwnR，RumseyN，Bradbury E。CarrT，PartridgeJ，(eds)．VisiblyDifferent：Copingwith disfigurement口]．Oxford：ButterworthHeninemann，1997 [收稿日期：2010—09一Z1] (本文编辑 汪喻忠) 多发性多生牙1例 张玉苹 (北京大学第三医院口腔科 北京 100191) [中图分类号]R782．11[文献标识码]B[文章编号]1671—7651(2011)04一0299一01 患者，女，24岁，身高160cm，体重49kg，出生地广东。 因右下颌新萌出的牙磨腮1个月，要求拔除。自述：曾经在 家乡拔过两颗右侧上颌多生牙，小自己2岁的弟弟也同样有 多生牙，并且拔除2颗。否认父母有类似多生牙。临床检 查：面部对称，开闭口自如，恒牙列，咬合关系良好。右下颌 44，45间可见牙尖前倾萌出，46颊面可见银汞充填体。双侧 43与44间颊侧牙槽骨(直径约5mm)凸起，质硬，无充血及 压痛。12，32缺失，28颊向位。全口曲面断层显示，见图1。 14，15间，45，44，43及33，34，35尖牙前磨牙区，牙根部可分 别见未萌出单根牙。23，24，z5尖牙及前磨牙区，可见并列 单根牙且牙体略小。局麻下拔除右下颌已经萌出的多生牙， 形态近似前磨牙。 国内报道的恒牙列多生牙发生率为1％～3％，其中 85．4％的患者只有1～2颗多生牙，3颗以上较少见，多生牙 多为单生，成对者少见口]。多生牙的好发部位报道结果大致 分为两种，上颌切牙区，其次是位于上颌磨牙远中的上颌第 四磨牙；有时也可在下颌磨牙区或非萌牙区等。也有报道为 上颌切牙区是多生牙好发部位，其次是前磨牙区[2]。本案病 例从发生部位看符合后者所报道，从发生数目看，不但多发， 成对，而且并列双生。从牙冠的形态上看接近于前磨牙。不 除外家族史。该患者自述，同胞弟弟也拔除过多生牙，虽未 得到证实，但仍可有一定的参考价值。该患者右上颌侧切牙 作者简介张玉苹(1956～)，女，北京人，副主任医师，主要从事口 腔牙体牙髓病的临床及科研工作，电话：010— 82266332。 图I多生牙(十)的曲面断层片 Fig．1Orthopantomographyshowingthesupernumeraryteeth (+) 及下颌侧切牙均缺失。有研究报道，遗传学研究证明，非综 合性少数牙先天缺失主要与MSXl基因突变或缺失有 关‘“。在多发多生牙的同时存在缺失牙，曾见报道[4]，该患 者曾拔除过右上颌多生小牙，也不能完全排除误拔除恒牙? 参考文献 [1]续美如。霍益良，吕冰峰．北京地区青少年先天数目异常的 [J]．人类学学报，2003，22(2)t145—149 [2]张奇峰，邹淑娟．发性多生牙13颗1例[J]．华西口腔医学杂 志，2006，24(4)：383 [3]王以玲，王春玲．先天性牙齿缺失的研究进展[J]．IZI腔医学， 2007．27(12)l661—662 [4]张玉苹．14个恒牙先天对称缺失伴一个多生牙1例[J]．牙体 牙髓牙周病学杂志，2008，18(6)l360 [收稿日期：2010—09一08] (本文编辑李四群) 万方数据 论唇腭裂的治疗属性 作者： 石冰， SHI Bing 作者单位： 四川大学华西口腔医院唇腭裂外科,四川,成都,610041 刊名： 口腔医学研究 英文刊名： JOURNAL OF ORAL SCIENCE RESEARCH 年，卷(期)： 2011,27(4) 参考文献(14条) 1.Robinson E Psychological research on visible difference in adults (Chapter 16) 1997 2.Denzin NK;Lincoln YS Collecting and interpreting qualitative materials 1998 3.Strauss R "Only skin deep":Health,resilience and craniofacial care 2001 4.Johansson B;Ringsberg K Parents' experiences of having a child with a cleft lip and palate[外文期 刊] 2004(2) 5.Klein T;Pope A;Getahun E Mothers' reflections on raising achild with a craniofacial anomaly 2006 6.StrausR;Broder H directions and issues in psychosocial research and methods as applied to cleft lip and palate and craniofacial anomalies 1991 7.Popay J;Roges A;Williams G Rationale and standards forthe systematic review of qualitative literature in health services research 1998 8.Strauss R Culture,health care and birth defects in the United States:An Introduction 1990 9.Kunz R;Oxman AD The unpredictability paradox:Review of empirical comparison of randomized and non- randomised clinical trials 1998 10.Shaw WC;Semb G;Nelson P Strategies for improving cleft care:Comprehensive cleft care 2009 11.石冰 先天性唇裂整复理论与技术的现代走势 2007(03) 12.金邵华;李一民;吕洁 单侧隐性唇裂整复方法的研究 2010(02) 13.Shaw WC;Semb G;Nelson P The Eurocleft Project 1996-2000:Overview 2001 14.Spriesterbach DC;Dickson DR;Fraser FC Clinical research in cleft lip and palate:The state of the art 1973 本文链接：http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_kqyxzh201104008.aspx