高血压患者健康管理服务培训指导

第1节 高血压基础知识 一 高血压的流行趋势及防控策略 1高血压流行的一般规律 （1） 年龄和性别差异 与年龄成正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后期高于男性。 （2） 地区和季节差异 寒冷地区高于温暖地区，高海拔地区高于低海拔地区，冬季患病率高于夏季。 （3） 饮食习惯差异 盐、饱和脂肪、经常大量饮酒者血压水平高。 （4） 经济水平差异 经济越发达、工作和精神压力大，人均血压水平高。 （5） 遗传和个体差异 直系亲属（尤其是父母及亲生子女之间）血压有明显相关。不同种族和民族之间血压有一定的群体差异。与肥胖呈正相关，与体力活动水平呈负相关。 2 我国人群高血压的患病率及其变化趋势 从1958～1959年起，我国曾进行过三次大规模高血压人群抽样调查。特别是第二次和第三次调查，采用了同样的年龄组和血压测量方法。在采用了同一后数据完全可比。结果显示，从1980～1991年的10年间，我国人群高血压患病率上升了4.15％，绝对值增长了54％。估计全国有高血压患者1.6亿，每5个成人就有一人是高血压。这些资料明显地反映了我国人群高血压患病率正在呈现快速上升的趋势。 3我国高血压的防控策略 高血压防治必须采取全人群、高危人群和患者三结合的防控策略，从控制危险因素水平、早诊早治和患者的规范化管理三个环节入手，努力提高高血压的知晓率、治疗率和控制率。 以上目标的实现必须依靠观念的转变和战略的转移。从以疾病为主导，转向以健康为主导。从以患者为中心，转向以人群为中心。从以医疗为重点，转向以预防保健为重点。从以专科医生为主，转向全科医生、护士、预防保健、检验、公共卫生等人员共同参与的团队管理。从以大医院为中心，转向以社区为中心，经高血压防治的政策、、成果和经验变成社区实践。从卫～生部门转向社会共同参与，充分发挥政府各相应部门、专业团体、企业、新闻媒体及社会各界的作用，建立广泛的高血压防治联盟和统一战线。 二 高血压的危险因素 国际公认的血压的危险因素是肥胖超重、高盐膳食及长期饮酒。 1 肥胖超重 中国成人体重指数(BMI)正常为19～24，≥24为超重，≥28为肥胖。人群体重指数的差别对人群的血压水平和患病率有显著影响。BMI≥24kg/m2者患高血压是体重正常者的3～4倍，患糖尿病的危险是体重正常者的2～3倍，具有两项及两项以上危险因素的患高血压及糖尿病是体重正常者的3～4倍。BMI≥28kg/m2的肥胖者中90％以上患上述疾病。 腹部脂肪聚集和危险因素的增加有密切关系 。男性腰围≥85㎝、女性腰围≥80㎝者高血压的危险为腰围低于此界限者的3.5倍，其患糖尿病的危险为2.5倍，其中有两项及两项以上危险因素聚集者的患高血压及糖尿病危险为正常体重的4倍以上。 2 高盐膳食 膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性，人群平均每人每天摄入食盐增加2g，则收缩压和舒张压分别升高0.26kPa（2.0㎜Hg）及0.15 kPa（1.2㎜Hg）。 ３　长期饮酒 持续饮酒者比不饮酒者４年内高血压发生危险增加40％。 三　高血压的并发症与危害 目前，心脑血管病成为中国人首位死因，血压升高是心血管发病的危险因素。也是总死亡的第一危险因素。最近发表的我国≥40岁17万人群8年随访结果表明，总死亡20033人。第三位死因分别为心脏病、恶性肿瘤、脑血管病。总死亡的危险因素前三位分别是高血压、吸烟和缺乏体力活动。 研究提示：血压水平与心血管病发病率呈连续正相关。与高血压密切相关的心血管疾病是： 1 脑卒中 我国为脑卒中高发国，发病率是冠心病的5倍。血压升高是中国人群脑卒中发病的最重要危险因素，血压水平与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每升高1.3 kPa（10㎜Hg），脑卒中发生相对危险增加49%（缺血性卒中增加47%，出血性卒中增加54%）；舒张压每升高0.7kPa（5㎜Hg），脑卒中危险增加46%。血压升高对脑卒中发病作用强度为西方人群的1.5倍。社区干预治疗可是脑卒中发生危险下降31%。 2 冠心病 血压升高也是冠心病的独立危险因素，我国男性冠心病危险因素的一项前瞻性研究显示，收缩压16～18.5 kPa（120～139㎜Hg）的高血压患者，冠心病相对危险比＜16 kPa（120㎜Hg）者增加40%比18.7～20 kPa（140～149㎜Hg）者增加1.3倍。 3 心力衰竭和肾脏疾病的危险 有高血压病史者的心力衰竭危险比无高血压病史者高6倍。舒张压每降低0.7 kPa（5㎜Hg），可是发生终末期肾病的危险减少1/4。 第二节高血压管理 1、 高血压的预防 1 一级预防 一级预防指面对公众，包括针对高血压危险因素开展健康教育、创造支持性环境、改善不良行为和生活习惯，防治高血压发病。针对高危人群，实施高血压危险因素控制，以及高血压的早期发现、早期诊断、早期治疗。医学研究证实：以健康的生活方式为主要的高血压的一级预防可是高血压发病率下降55%,脑卒中下降75%，糖尿病下降50%。 一级预防从以下几个方面进行。 （1） 均衡膳食 （2） 适量运动 （3） 戒烟限酒 （4） 心理平衡 （5） 学会自己监测血压 （6） 控制体重 2 二级预防 二级预防是指积极治疗高血压，努力使血压达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。其实施原则是： （1） 综合治疗 首先要落实以及预防的措施。健康的生活方式、合理的膳食结果等非药物治疗，是整个治疗的基础。其次，高血压的治疗是旷日持久的，要去的良好的治疗效果就必须增强患者的健康意识及自我保健愿望，提高其配合治疗的积极性和自觉性。 （2） 进行系统正规的抗高血压治疗 药物治疗的目的是平稳的降血压降至合适水平，保护靶器官免受损害，防止动脉粥样硬化，控制其他心血管危险因素，逆转靶器官损害，降低不良反应及并发症改善生活质量。因此，应根据患者的情况选择合适的药物，把血压控制在理想水平。 （3） 兼顾其他危险因素的治疗 高血压二级预防本身就是动脉粥样硬化、脑卒中冠心病的一级预防，而许多其他危险因素的并存，能使冠心病的发病成倍增长，顾除上述药物治疗外，要兼顾其他危险因素的治疗。 2、 高血压的健康教育 1 健康教育目的 ①广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注。②倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念。③鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生。 2 社区健康教育方法 ①根据社区人群特点，利用各种渠道（如开展讲座、举办健康教育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和发放健康教育材料等）宣传普及健康知识，提高社区人群对高血压及其危险因素的认识，提高健康意识。②根据不同场所（居民社区、机关、企事业单位、学校等）人群的特点，利用各种社会资源，开展生活、工作、学习场所的健康教育活动。③开展社区调查，发现社区人群的健康问题和主要目标人群。针对社区人群对高血压的认知程度，确定相应的健康教育内容；针对不同的目标人群，制定相应的健康教育策略。 3 社区健康教育的内容 对社区的不同目标人群，提供相应的健康教育内容和行为指导。 1 正常人群 2 高血压的高危人群 3 已确诊的高血压患者 3、 高血压筛查和随访 4、 高血压诊断评估要点 5、 高血压分级管理 1 分级管理内容 全科医师对辖区内高血压患者进行临床评估，纳入不同的管理分级。根据不同级别，定期进行随访和监测 2 管理级别的确定与调整 6、 高血压患者的双向转诊 7、 社区防治工作考核指标 第三节高血压患者健康管理适宜技术 1、 高血压危险人群的健康指导与干预 1 确定具有高血压危险因素的重点人群 1 收缩压17.3～18.5 kPa（130～139㎜Hg）和/或舒张压11.3～11.9 kPa（85～89㎜Hg）； 2 超重或肥胖（BMI≥24kg/m2或≥28kg/m2,腰围男≥85cm，与≥80cm）； 3 高血压家族史（一、二级家属）； 4 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； 5 男性≥55岁，更年期后的女性； 6 长期高盐膳食。 2 高危人群干预方式及目标 利用社区卫生服务机构对高血压个体进行教育，给予个性化生活行为指导。提高高危人群识别自身危险因素的能力；提高对高血压及危险因素的认识；改变不良行为和生活习惯。提高对病区监测血压重要性的认识。 2、 高血压的诊断及临床分类 1 高血压的诊断 《中国高血压防治指南（2005年修订版）》将高血压定义为：在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量；收缩压≥18.7 kPa（140㎜Hg）和/或舒张压≥12 kPa（90㎜Hg）。收缩压≥140㎜Hg和舒张压＜90mm Hg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于18.7/ kPa（140/90㎜Hg），也应诊断为高血压。 2 按血压水平分级 将18岁以上成人的血压，按不同水平进行分类 表 血压水平的定义和分级 类别 收缩压kPa（㎜Hg） 舒张压kPa（㎜Hg） 正常血压 ＜16（120） ＜10.7（80） 正常高值 16～18.5（120～139） 10.7～11.9（80～89） 1级高血压（轻度） ≥18.7（140） ≥12（90） 2级高血压（中度） 18.7～21.1（140～159） 12～13.1（90～99） 3级高血压（重度） ≥24（180） ≥14.7（110） 单纯性收缩期高血压 ≥18.7（140） ＜12（90） 若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级标准。单纯性收缩期高血压也按照收缩压水平分为1、2、3级。 3 按心血管危险分层 表 按危险分层 其他危险因素和病史 血压 SBP(收缩压)/DBP(为舒张压)mmHg 1级高血压 2级高血压 3级高血压 SBP140～159 SBP160～179 SBP≥180 或DBP90～99 或DBP100～109 或DBP≥110 Ⅰ无其他危险因素 低危 中危 高危 Ⅱ1～2个危险因素 中危 中危 很高危 Ⅲ≥3个危险因素 高危 高危 很高危 Ⅳ靶器官损害或糖尿病并存在的临床情况 很高危 很高危 很高危 4 影响高血压患者预后的因素 高血压患者的治疗决策不仅根据血压水平，还要根据以下诸方面：①其他危险因素；②靶器官损害；③并存临床情况如心、脑血管病，肾病及糖尿病；④患者个人情况及经济条件等。几项危险因素合并存在时对以后心血管事件绝对危险的影响。 表 影响预后的因素 心血管病的危险因素 靶器官的损害 糖尿病 并存的临床情况 收缩压和舒张压水平（1～3级） 左心室肥厚 心电图 超声心动图 或X线 空腹血糖 ≥7mmol/L (126mg/dL) 餐后血糖 ≥11mmol/L （200mg/dL） 脑血管病； 缺血性脑卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作 男性＞55岁；女性＞65岁 吸烟 血脂异常 TC≥5.7mmol/L（220mg/dL） LDL-C＞3.6mmol/L（140mg/dL） HDL-C＜1.0mmol/L(40mg/dL) 动脉壁增厚 颈动脉超声IMT≥0.9mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现 心脏疾病： 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭 血清肌酐轻度升高 男性115～133mol/L （1.3～1.5md/dL） 女性107～124mol/L (1.2～1.4mg/dL) 肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功能损伤（血清肌酐） 男性 ＞133mol/L（1.5mg/dL） 女性 ＞124mol/L（1.4mg/dL） 蛋白尿（＞300mg/24h） 早发心血管病家族史 一级亲属，发病年龄＜50岁 腹型肥胖WC男性≥85cm 女性≥80cm 肥胖BMI≥28kg/m2 微量白蛋白尿 尿白蛋白30～300mg/24h 白蛋白/肌酐比： 男性 ≥22mg/g；2.5mg/mmol 女性 ≥31mg/g；3.5mg/mmol 缺乏体力活动 外周血管疾病 高敏C反应蛋白≥3mg/L或C反应蛋白≥10mg/L 视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿 5 排除继发性高血压 常见的继发性高血压如下：肾脏病、肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤、大动脉疾病、药物引起的高血压。以下几种情况应警惕继发性高血压的可能，应及时转上级综合医院进一步检查确诊： 1 病年龄＜30岁； 2 高血压程度严重（达3级以上）； 3 血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血钾； 4 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史； 5 阵发性高血压，发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等。 6 下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差2.7 kPa（20㎜Hg）以上、股动脉等搏动减弱或不能触及； 7 降压效果差，不易控制。 6 诊断评估及表述 三 高血压治疗 1 治疗目标 2 非药物治疗（改变生活方式） 3 药物治疗 4 降压药的联合应用 5 降压治疗药物价格的参考 第四节 知识链接 1、 高血压病的非药物治疗 1 限盐 2 低脂饮食 3 戒烟或限酒 4 加强规律运动 5 控制体重 6 戒烟 7心理治疗 2、 高血压急症 原发性和继发性高血压在疾病发展过程中，在某些诱因作用下，血压急剧升高，病情急剧恶化，称为高血压症。收缩压＞29.3kPa（220mmHg）和/或舒张压＞17.3kPa（130mmHg）无论有无临床症状都应视为高血压危象。常见高血压急症包括以下情况：高血压伴有急性脑卒中、高血压脑病、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤等。 高血压急症的处理原则：不论是何种类型的高血压急症均应立即降压，在紧急处理的同时立即呼叫“120”，联系尽快转诊。可临时舌下含服硝苯地平10mg，在密切观测血压的情况下，有条件的可经脉滴注硝普钠。应注意降压的速度和程度，最初可使血压在原血压水平的基础上下降20%～25%或降至21.3/13.3kPa（160/100mmHg）。