儿科重点

能够通过胎盘的抗体：IgG 6个月内婴儿较少患感染性疾病原因：因从母体获得了IgG抗体 小儿年龄分期：胎儿期（共40周）-新生儿期-婴儿期-幼儿期-学龄前期-学龄期-青春期 新生儿期概念：自胎儿娩出脐带结扎至生后28天，此期特点：脱离母体独立生活 婴儿期概念：从出生至满1周岁 胎儿期特点：完全依靠母体而生存 青春期特点：体格生长出现第2个高峰；生殖系统发育成熟及第二性征明显 小儿生长发育过程两个高峰：婴儿期，青春期 幼儿期是智力开发最重要时期 青春期：女孩；11-12岁至17-18岁，男孩13-14岁至18-20岁，性早熟：男孩<9岁，女生<8岁 性发育延迟指女孩14岁以后，男孩16以后无第二性征出现 小儿年龄纪录：新生儿纪录天数甚至小时数，婴儿纪录月数，3岁以上以岁为单位 小儿用药剂量计算以体重方法最常用，以体面积计算最准确 用药频度常见表示法：9天（每天一次）bid（每天两次）tid（每天3次）qid(每天4次)q2h(每2h1次)qw(每周1次)qm(每月1次)qn(每晚1次) 围生期概念：胎龄满28周至出生后7天 小儿生长发育的规律：2生长发育是一连续过程，又有阶段性2各系统器官发育不平衡（神经系统最先发育，生殖系统发育最晚）3生长发育的一般规律：遵循由上到下，由近到远，由粗到细，由低级到高级，由简单到复杂的规律4生长发育的个体差异 影响小儿生长发育的因素：遗传，营养，疾病，母亲情况，生活环境 小儿出生体重正常值3KG正常足月婴儿生后第一个月体重可增加1-1.5KG生后3个月体重，约等于出生时体重2倍。第一年内婴儿前3个月体重增加约等于后9个月体重增加，即12个月龄时婴儿体重约为出生后3倍，2岁时体重约为出生时4倍 小儿体重计算公式：<6月龄婴儿体重：出生时体重（KG）+月龄*0.7（KG） 7-12月龄婴儿体重：6KG+月龄*0.25(kg) 2岁至青春期儿童体重：年龄*2（KG）+7（或8）（KG）（现多加8KG） 出生时身长平均50CM生后第一年身长增长最快（前半年每月增长2.5cm,后半年每月增长1.5cm）约为25CM，1岁时身长为75CM，2岁时约85CM 小儿身高（长）计算公式：2岁以后（2-12岁）身高（长）估计公式：年龄*7（CM）+70CM 上臂围：用以筛查5岁以上小儿营养状况：>13.5cm为营养良好；12.5-13.5cm为营养中等；<12.5cm为营养不良 头占身高比例：婴幼儿为1|4，成人为1|8 身材匀称以坐高（顶臀长）与身高（长）比例表示：由出生时0.67下降到6岁时0.56 前卤正常大小为1.5-2cm(6个月左右时)闭合时间1-1.5岁；测量以对边中点连线为准，意义：早闭-小头畸形；晚闭-呆小病，佝偻病，脑积水；饱满-颅内压增高；凹陷-脱水 小儿脊髓较长，末端可低至第二腰椎，故穿刺时应取第3,4腰椎间隙 骨龄概念：用X线测定不同年龄儿童长骨干后端骨化中心数目，并将其化即为骨龄，1-9岁小儿骨龄计算公式：骨化中心数=岁数+1 多数婴儿在7-8个月乳牙萌出，12个月仍为萌出者为出牙延迟，出牙一般下颌先于上颌，自前向后顺序萌出，首先萌出为下中切牙。全副乳牙有20个，2.5岁出齐。6岁开始换牙（首先第一磨牙）12萌出第二磨牙；18岁出智齿（第三磨牙）恒牙共有28-32个，2岁以内小儿乳牙数=月龄-（4-6） 小儿神经反射：1出生时即有且始终保持：角膜反射，结膜反射，瞳孔反射，咽反射，吞咽反射；2出生时即有但1-2个月消失（先天反射）：觅食反射，握持反射，吸吮反射，拥抱反射（MORO’S反射）交叉踏步反射 注意病理反射（新生儿天生阳性，半岁后才可能消失）3.4-6个月逐渐出现：腹壁反射，提睾反射，腱反射 新生儿运动发育：二抬四翻六会走，七滚八爬周会走 小儿出生时味、嗅觉已发育完善，出生时痛觉存着，但不敏感，触觉高度敏感 屏气发作：多发于1岁以内婴儿，5岁前渐消失 遗尿症：2-3岁儿童多已能控制膀胱排尿，如在5岁以后仍发生不随意排尿为遗尿症，分为原发性遗尿症和继发性遗尿症 小儿腹泻（infantile diarrhea）或腹泻病，是一组多病原，多因素引起的以大便次数增多和大便性改变为特点的消化道综合征 小儿腹泻病病因中2|3以上由病毒感染引起，以轮状病毒最常见，细菌感染以大肠杆菌最为常见 急性腹泻：连续在2周以内的腹泻；迁延性腹泻：病程2周-2月；慢性腹泻：病程2月以上 轻型腹泻临床表现：1常由饮食因素及肠道外感染引起，少数可有轮状病毒感染引起2一般以消化道症状为主3无明显中毒症状，也无呕吐4多数数日内痊愈 重型腹泻临床表现：水电解质及酸碱平衡紊乱包括：1脱水：脱水程度（轻中重度脱水）的判断依据：轻度脱水失水量占体重的5%中度5-10%重度10%以上；脱水性质判断：分等渗性脱水（小儿最常见脱水，血清钠为130-150mmol|L多见于急性腹泻）低渗性脱水（<130mmol|L多见于营养不良伴慢性腹泻）高渗性脱水（>150mmol|L多见于腹泻伴高热） 2低钾血症：正常血清钠浓度为3.5-5.5mmol|L当血清钾低于3.5mmol|L时低钾血症；当血清钾浓度>5.5mmol|L为高钾血症； 主要为肠道就是所致，临床表现：神经肌肉兴奋性降低，心电图示T波出现U波 3代谢性酸中毒:根据血液HCO3-测定结果，临床将酸中毒分轻（18-13mmol|L）中（13-9mmol|L）重（<9mmol|L）;发生原因主要腹泻丢失大量碱性物质；诊断主要靠病史和血气分析；典型酸中毒表现精神萎靡或烦躁不安，呼吸深快，口唇樱桃红，腹痛，呕吐，昏睡，昏迷 4低钙和低镁血症：低钙主要表现为手足抽搐和惊厥，用钙治疗无效时应考虑有低镁血症可能 轮状病毒肠炎：秋冬季小儿腹泻最常见病原，故又称秋季腹泻，本病为自限性疾病，自然病程约3-8天 产毒性细菌引起肠炎：多发生在夏季，镜检无白细胞，中毒症状重 自限性疾病侵袭性细胞引起肠炎：常引起菌痢样病变，脓血便 出血性大肠杆菌肠炎：血便，镜检有大量红细胞，常无白细胞 抗生素诱发肠炎：1金葡：典型大便暗绿色2伪膜性小肠结肠炎：有难辨梭状芽孢杆菌引起，可致肠穿孔3真菌性肠炎：多有白色念珠菌所致，豆腐渣样细块 小儿腹泻病辅助检查：1大便常规，肠道菌群分析，大便酸度还原糖和细菌培养2十二指肠液检查3小肠粘膜活检4蛋白质，碳水化合物和脂肪吸收功能试验：X线，结肠镜等 生理性腹泻：多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外，无其他症状，食欲好，不影响生长发育 小儿腹泻治疗原则：1减轻胃肠道负担，合理喂养2纠正水电解质及酸碱平衡紊乱3加强支持治疗4驱除病因（清除病原）5促进胃肠道功能尽快恢复 治疗方法：1对于病毒性肠炎进行去乳糖奶粉喂养2微生态制剂3肠粘膜保护剂：蒙脱石粉4抗生素5液体疗法（纠正所偏，补其所需） 小儿体液平衡特点：1年龄越小，水分比例越大2水分需要相对大，交换率高3调节功能差，易发生水代谢紊乱 小儿液体疗法方式：口服补液和静脉补液； 为适用不用情况补液需要，常把各种不同渗透压溶液配制混合溶液应用 等张：2:1等张含纳液（2份NS：1份1.4%NAHCO3）； 1|2张：1:1液（1份NS：1份5%或10%GS） 2:3:1液（2份NS:3份5%或10%GS：1份1.4%:NAHCO3）; 1|3张：1:2液（1份NS：2份5%或10%GS）2:6:1液（2份NS：6份5%或10%GS：1份1.4NAHCO3）； 2|3张4:3:2； 1|5张：1:4； 生理维持液：（1:4液中加入10%KCL溶液15ML） 液体疗法包括：补充积累损失量，继续损失量，生理需要量 液体疗法输液原则：1三定（定量，定性，定速）2三先（先盐后糖，先浓后淡，先快后慢）3两补（见尿补钾，惊跳补钙）4随时调整 静脉第1天补液：①总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水约为90～120mi／kg、中度脱水约为120～150ml／kg、重度脱水约为150—180ml／kg②溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应根据脱水性质(等渗性、低渗性、高渗性)分别选用，一般等渗性脱水用1／2张含钠液、低渗性脱水用2／3张含钠液、高渗性脱水用1／3含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。③输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，20ml／kg等渗含钠液，30—60分钟内快速输入。累积损失量(扣除扩容液量)一般在8～12小时内补完，约每小时8—10ml／kg。脱水纠正后，补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢，于12—16小时内补完，约每小时5ml／kg。若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液。④纠正酸中毒：因输人的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒即可纠正。对重度酸中毒可用1．4％碳酸氢钠扩容，兼有扩充血容量及纠正酸中毒的作用。⑤纠正低钾：有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾；浓度不应超过0．3％；每日静脉补钾时间，不应少于8小时；切忌将钾盐静脉推入，否则导致高钾血症，危及生命。细胞内的钾浓度恢复正常要有一个过程，因此纠正低钾血症需要有一定时间，一般静脉补钾要持续4～6天。能口服时可改为口服补充。⑥纠正低钙、 低镁：出现低钙症状时可用10％葡萄糖酸钙(每次1～2ml／kg，最大量≤lOml)加葡萄糖稀释后静注。低镁者用25％硫酸镁按每次0．1mg／kg深部肌肉注射，每6小时一次，每日3～4次， 症状缓解后停用。 静脉第二天及以后的补液：经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，第二天及以后主要是补充继续损失量(防止发生新的累积损失)和生理需要量，继续补钾，供给热量。补液量需根据吐泻和进食情况估算，并供给足够的生理需要量，用1／3～1／5张含钠液补充。继续损失量是按“丢多少补多少”“随时丢随时补”的原则，用1／2～1／3张含钠溶液补充。将这两部分相加于12～24小时内均匀静滴。仍要注意继续补钾和纠正酸中毒的问题。 原始心脏于胚胎第2周开始形成后，约为第4周期循环作用，至第8周房室间隔已完全形成，即成为四腔心 不同年龄小儿心率不同：新生儿120-140次|分，<1岁110-130次|分；2-3岁100-120次|分，4-7岁80-100次|份；8-14岁70-90次|分 2岁以后小儿血压计算公式：收缩压=（年龄*2）+80mmhg 舒张压=2|3*收缩压（1KPA=7.5mmhg）高于此标准20为高血压，低于此标准20为低血压 年长儿心胸比值<50%,婴幼儿<55% 临床上根据心脏左右两侧及有无血液分流将先天性心脏病分为：1左向右流型（潜伏紫绀型）2右向左分流型（紫绀型）3无分流型 VanPraagh完整的先天性心脏病顺序分段诊断包括：心房位置、心室位置、房室连接、大动脉位置、心室大动脉连接，以及心脏位置及合并畸形的诊断等 室间隔缺损VSD是最常见先天性心脏病，以膜部缺损最常见。分型I膜周部缺损II肌部III干下型。VSD有自然闭合可能，一般发生在5岁以下，尤其1岁以内，干下型缺损无自然闭合可能 艾森曼格(Eisenmenger)综合征：见于左向右分流先天性心脏病，在出现器质性肺动脉高压，当右室收缩压超过左室收缩压时，左向右分流逆转为双向分流或右向左分流，出现紫绀 VSD临床表现：1轻型：多无临床症状2中型及大型缺损表现：a体循环供血不足表现（喂养困难，吸吮时气急苍白等）b肺血增多表现（咳嗽，咳痰，易出现呼吸道感染）c潜在性青紫|紫绀d持续性青紫|紫绀e心脏病体征VSD最典型体征：胸骨左缘第三、四肋间可闻及Ⅲ～Ⅳ粗糙的全收缩期杂音 VSD常见并发症：支气管肺炎，充血性心衰，感染性心内膜炎 对于VSD，缺损小者不一定手术，中型缺损于学龄前期手术治疗，大中型缺损有难以控制的充血性心力衰竭者，肺动脉压力持续升高超过体循环压的1或肺循环林循环量之比大于2：1 时，应及时处理；当出现艾森曼格则无手术指证 VSD可致左右室肥大，心脏呈主动脉型心脏 房间隔缺损ASD按缺损部位分：中央型，下腔型，上腔型，混合型 ASD最典型体征：胸骨左缘2～3肋间有收缩中期I-II级喷射性杂音（由于右心室肥大导致肺动脉瓣相对狭窄所致）P2亢进伴固定分裂（肺动脉高压所致） ASD可致右房右室肥大，心脏呈梨形心脏，心电图右侧心前区导联出现rSr'或rsR'等不完全性右束支传导阻滞的图形 ASD常见并发症：支气管肺炎，充血性心衰，感染性心内膜炎 动脉导管未闭特点：1无论潜伏性或持续性青紫均为差异性青紫2在胸骨左缘第2肋间出现连续性机器样杂音（双期杂音|来回杂音，以收缩期明显，但在婴幼儿或合并肺动脉高压或心衰时仅有收缩期杂音，粗糙响亮）3可有周围血管体征（因舒张压降低，脉压增宽所致） 当肺动脉压力超过主动脉压时，左向右分流明显减少或停止，动脉导管未闭的血流动力学特点少或停止，产生肺动脉血流逆向分流入主动脉，患儿呈现差异性紫绀(differential cyanosis)，下半身青紫，左上肢有轻度青紫，右上肢正常（与主动脉导管特定解剖位置和主动脉弓三大分支的位置有关） PDA动脉导管未闭可致左室肥大，主动脉结正常或凸出（可与VSD鉴别，主动脉结缩小） PDA并发症同VSD,ASD，经手术或经介入方法予以关闭，内科治疗可采用消炎药治疗 法洛四联症(tetralogyofFallot，TOF)是婴儿期后最常见的青紫型先天性心脏病. 由四种畸形组成: 1)右室流出道梗阻2)室间隔缺损3)主动脉骑跨4)右心室肥厚 TOF临床表现：1．青紫 为其主要表现2．蹲踞症状3．杵状指(趾) 4．阵发性缺氧发作；原因是由于在肺动脉漏斗部狭窄的基础上，突然发生该处肌部痉挛，引起一时性肺动脉梗阻，使脑缺氧加重所致。年长儿常诉头痛、头昏5咯血（肺动脉狭窄致肺血减少，肺内连立侧支循环（与气管，食管）易破裂而出现咯血） TOF最重要体征：胸骨左缘第2、3、4助间可闻及Ⅱ一Ⅲ级粗糙喷射性收缩期杂音，此为肺动脉狭窄所致，一般无收缩期震颤。肺动脉第2音减弱。 TOF可致右心室肥大，肺动脉凹陷，心尖上翘，心脏呈靴形 TOF治疗：主要为手术，首先接触肺动脉狭窄，其次为修补室间隔缺损，并将主动脉移回正常位置（此手术一般在4-5岁后方可实行） 对于TOF缺氧发作治疗：重者应立即吸氧，给予新福林每次0．05mg／kg静注，或心得安每次。必要时也可皮下注射吗啡每次。纠正酸中毒，给予5％碳酸氢钠静注，经常有缺氧发作者，可口服心得安。咯血治疗最最常用药物：垂体后叶素（静脉滴注） 小儿肾脏调节能力差，一般至1-1.5岁时达到成人水平 小儿1每日尿量：小儿尿量个体差异较大，新生儿生后48小时正常尿量一般每小时为1—3ml／kg，2天内平均尿量为30~60ml／d，3～10天为100～300ml?d，～2个月为250~400ml／d，～1岁为400—500ml／d，～3岁为500～600ml／d，～5岁为600～700ml／d，一8岁为600～1000ml／d，～14岁为800—1400ml／d，>14岁为1000～1600ml／d。若新生儿尿量每小时<1．0ml／kg为少尿，每小时<0．5ml,／kg为无尿。学龄儿童每日排尿量少于400ml／m2，学龄前儿童少于300ml／m2，婴幼儿少于200ml／m2时为少尿；每日尿量少于50ml／m2为无尿2尿的性质：尿色：正常婴幼儿尿液淡黄透明；酸碱度：中性或弱酸性，pH多为5—7；尿渗透压和尿比重：新生儿尿渗透压平均为240mmol／L，尿比重为1．006—1．008；尿蛋白：正常小儿尿中仅含微量蛋白，通常≤l00mg／(m2|24h) 尿细胞和管型：正常新鲜尿液离心后沉渣镜检，红细胞<3个／HP，白细胞<5个／HP，偶见透明管型。 急性肾小球肾炎(AGN)简称急性肾炎，是指一组由不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球肾炎性病变，临床以水肿少尿、血尿、高血压为主要表现。可分为急性链球菌感染后肾小球肾炎(APSGN)和非链球菌感染后肾小球肾炎本节急性肾炎主要是指ASPGN。 本病多见于儿童和青少年，以5～14岁多见，小于2岁少见，男女之比为2：1。 AGN (一)前驱感染：以呼吸道及皮肤感染为主。在前驱感染后经1—3周无症状的间歇期而急性起病。咽炎为诱因者病前6～12天(平均10天)多有发热、颈淋巴结大及咽部渗出。皮肤感染见于病前14—28天(平均20天)。(二)典型表现：1、水肿浮肿：一般仅累及眼睑及颜面部，重者2～3天遍及全身，呈非凹陷性（紧张型）。晨起为剧2．高血压： 1/3~1/2患儿，轻中度血压升高（学龄前）120/80mmHg；学龄期>130/90mmHg）3、尿异常：①少尿无尿：与水肿并存，一般持续3~5日.②血尿：90%以上患儿，酸性尿是尿色呈浓茶色或烟蒂水样，中性或弱碱性时呈洗肉水样。③蛋白尿 程度不等。有20％可达肾病水平。④白细胞尿：发病最初几日（并非尿路感染）⑤管型尿：透明、颗粒、红细胞管型(三)严重表现少数患儿在疾病早期(2周之内)可出现下列严重症状：1．严重循环充血 （早期并非心衰）2．高血压脑病 由于脑血管痉挛，导致缺血、缺氧、血管渗透性增高而发生脑水肿。近年来也有人认为是脑血管扩张所致。常发生在疾病早期，血压突然上升之后，血压往往在150～160／100～110mmHg以上。年长儿会主诉剧烈头痛、呕吐、复视或一过性失明，严重者突然出现惊厥、昏迷。3．急性肾功能不全 常发生于疾病初期，出现尿少、尿闭等症状，引起暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续3～5日，不超过10天 (四)非典型表现1．无症状性急性肾炎 2．肾外症状性急性肾炎 3．以肾病综合征表现的急性肾炎 AGN实验室检查：1尿常规；2血沉加快；3ASD升高；4C3下降（6-8周恢复） AGN诊断要点：急性起病，具备尿改变、水肿及高血压三大典型特点，尿液化验血尿、蛋白和管型尿，起病一到两周前有链球菌感染史，急性期血清ASO滴度升高，C3降低，均可临床诊断急性肾炎。非典型病例需动态观察血压，尿量，C3，ASO，必要时活检 AGN预后好。95％APSGN病例能完全恢复，小于5％的病例可有持续尿异常，死亡病例在1％以下，主要死因是急性肾衰竭 AGN治疗原则：1减轻|消除急性症状2纠正病理生理和生化异常3预防和控制三大严重症状4保护肾功能，促进其顺利恢复 AGN治疗：1.休息2．饮食3．抗感染4．对症治疗(1)利尿(2)降压5．严重循环充血的治疗6．高血压脑病的治疗7．急性肾衰竭的治疗 肾病综合征（3高1低）临床表现：大量蛋白尿，尿蛋白大于3.5g每天（最主要）；低白蛋白血症 血浆白蛋白﹤30g/L；高脂血症； 明显水肿 眼睑开始，下行性，蔓延至双腿，凹陷性水肿，可伴腹水或胸水；以大量蛋白尿和低白蛋白血症为诊断的必备条件 并发症：感染、电解质紊乱、血管栓塞、低血容量休克、急性肾衰竭、肾上腺危象 分 型：（尿检查红细胞超过10个/高倍镜视野；反复出现高血压；持续性氮质血症；血总补体或C3反复降低）1肾炎性肾病综合征——具备以上四项之一或多项2单纯性肾病综合征——不具备以上条件，多见于2~7岁3肾炎性肾病不同于单纯性肾病：血尿、高血压4单纯性肾病：选择性蛋白尿。病理类型：微小病变型 NS凡具有以下四项之一或多项者属于肾炎型肾病：①2周内分别3次以上离心尿检查RBC≥ 10个／HPF，并证实为肾小球源性血尿者。②反复或持续高血压，学龄儿童≥130／90mmHg，学龄前儿童≥120／80mmHg。并除外糖皮质激素等原因所致。③肾功能不全，并排除由于血容量不足等所致。④持续低补体血症 NS治疗:激素治疗:泼尼松中、长程疗法（强的松首选）;激素治疗4周无效——激素＋免疫抑制剂。 激素疗效的判定 激素敏感：激素治疗后8周内尿蛋白转阴，水肿消失;激素部分敏感：治疗后8周，水肿消退，尿蛋白仍＋或＋＋;激素耐药：治疗满8周，尿蛋白仍＋＋以上;激素依赖：对激素敏感，用药即缓解，减量或停药2周内复发，恢复用量或再次用药又可缓解，并重复2~3次 复发和反复：尿蛋白已转阴，停用激素4周以上，尿蛋白又≥＋＋为复发；如在激素用药过程中出现上述变化为反复;频复发和频反复：半年内复发或反复≥2次，1年内≥3次 3、病毒性肾炎:以血尿为主，C3不降低，ASO（抗链霉素O）不增高，预后好。 心肌炎由各种感染性、中毒性、结缔组织性过程侵犯心肌所至。最常见的是病毒性心肌炎 (viral myocarditis)其病理特征为心肌细胞的坏死或变性，有时病变也可累及心包或心内膜。儿童中可引起心肌炎的常见病毒有柯萨奇病毒(B组和A组) 分型：根据病情程度分：1轻型2普通型3重型4爆发性；根据临床表现分：1心脏增大性（多为全心大）2心衰3心律失常4心肌心包炎；根据发病病程：1急性期2恢复期3慢性期4后遗症期 临床表现: 1症状:轻重不一，取决于年龄和感染急或慢性过程。预后大多良好，部分病人起病隐匿，有乏力、活动受限、心悸胸痛症状，少数重症病人可心衰并发严重心律紊乱、心源性休克，甚至猝死。部分病人呈慢性进程，演变为扩张性心肌病。新生儿病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难和紫绀，常有神经、肝脏和肺的并发症2．体征:心脏有轻度扩大，伴心动过速、心音低钝及奔马律，可导致心力衰竭及昏厥等。反复心衰者，心脏明显扩大，肺部出现湿哕音及肝、脾肿大，呼吸急促和紫绀，重症患者可突然发生心源性休克，脉搏细弱，血压下降 磷酸激酶(CPK)在早期多有增高，其中以来自心肌的同工酶(CK—MB)为主。血清乳酸脱氢酶(SLDH)同工酶增高在心肌炎早期诊断有提示意义。 病毒性心肌炎临床诊断依据(1)心功能不全、心源性休克或心脑综合征(2)心脏扩大(X线、超声心动图检查具有表现之一)(3)心电图改变：以R波为主的2个或2个以上主要导联(工，Ⅱ，aVF，V5)的ST—T改变持续4天以上伴动态变化，窦房、房室传导阻滞，完全右或左束支传导阻滞，成联律、多型、多源、成对或并行早搏，非房室结及房室折返引起的异位性心动过速，低电压(新生儿除外)及异常Q波 (4)CK—MB升高或心肌肌钙蛋白(cTnI或cTnT)阳性 与功能性早搏（非疾病所致）鉴别：1有无原发性心脏病基础2早搏形态：3用力试验 治疗：1休息+吸氧+饮食（限盐）2病原治疗3改善心肌营养4对症处理：心率失常治疗；心衰治疗5大剂量丙种球蛋白6糖皮质激素 风湿热：病原菌——A组乙型溶血性链球菌 临床表现：主要表现：心肌炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节；次要表现 发热、关节痛、风湿热病史， 血沉加快、CRP阳性、周围血白细胞升高，PR间期延长 心肌炎 体征：心动过速，心脏增大，心音减弱，奔马律，心尖部吹风样收缩期杂音 心电图：I度房室传导阻滞，ST段下移，T波平坦或倒置。 心包炎 体征：一般积液量少，临床很难发现，有时可听到心包摩擦音。少有心音遥远、肝大、颈静脉怒张、奇脉等大量心包积液体征。X线：心搏减弱或消失，心影向两侧扩大，呈烧瓶状，卧位时心腰部增宽，立位时阴影又变窄。心电图：早期低电压、ST段抬高，以后ST段下降和T波平坦或倒置 风湿性心脏炎最常受累的是——二尖瓣；风湿热二尖瓣闭锁不全形成时间——半年；风湿性二尖瓣狭窄形成时间——2年；风湿热心瓣膜已发生不可逆损害需观察——半年～2年；关节炎 游走性多发性关节炎，以膝、踝、肘、腕等大关节为主。环形红斑：多见于躯干及四肢近端，呈环形或半环形，中心苍白，红斑出现快，数小时或1~2天内消失，消退后不留痕迹。 舞蹈病：多见于女性患者；以四肢和面部为主的不自主、无目的的快速运动；兴奋或注意力集中时加剧，入睡后消失；病程呈自限性 实验室检查：血沉增快——风湿活动的重要标志；C反应蛋白——提示风湿活动；抗链O增高——只能说明近期有过链球菌感染，20％抗O不增高；急性风湿热抗链O：链球菌感染后1周增高，持续2月下降。 治疗：休息 ：风湿热——至少休息2周；风湿热＋心脏炎——绝对卧床休息4周；风湿热＋心衰——心功能恢复后3~4周方能起床活动；消除链球菌治疗 青霉素 疗程不少于2周；抗风湿治疗 肾上腺皮质激素 疗程8~12周；单纯风湿热——阿司匹林 （疗程4~8周）；风湿性＋心肌炎——肾上腺皮质激素（首选）（强的松或地塞米松）；风湿热＋心功能不全——洋地黄给1/3~1/2 风湿热＋心衰—— 禁用洋地黄（防止洋地黄中毒）吸氧、利尿、低盐饮食；风湿性心肌炎查透明质酸酶有助于诊断。 链球菌感染证据：近期猩红热； 咽培养A组β溶血性链球菌（＋）；抗链球菌抗体滴度升高（抗链O﹥500u） 风湿热活动性判定：具有发热、苍白、乏力、脉搏增快等症状以及血沉快、CRP阳性、粘蛋白增高、进行性贫血、P-R间期延长 小结：风湿热：多关节，大关节，无晨僵，非侵蚀性关节炎 泌尿道感染（UTI）是指病原体直接侵入尿路，在尿液中生长繁殖，并侵犯尿路黏膜或组织而引起损伤 急性肾衰竭(ARF)是指由于肾脏自身和(或)肾外各种原因引起的肾功能在短期内(数小时或数天)急剧下降的一组临床综合征，患儿出现氮质血症、水及电解质紊乱和代谢性酸中毒。 急性肾衰竭常见的病因可分为肾前性、肾实质性和肾后性三类。 临床表现：少尿期1．水钠潴留患儿可表现为全身水肿、高血压、肺水肿、脑水肿和心力衰竭，有时因水 潴留可出现稀释性低钠血症2．电解质紊乱 常见高钾、低钠、低钙、高镁、高磷和低氯血症3．代谢性酸中毒表现为恶心、呕吐、疲乏、嗜睡、呼吸深快、食欲不振、甚至昏迷，血pH值降低4．尿毒症因肾排泄障碍使各种毒性物质在体内积聚所致。可出现全身各系统中毒症状。 其严重程度与血中尿素氮及肌酐增高的浓度相一致5．感染感染是ARF最为常见的并发症，以呼吸道和尿路感染多见，致病菌以金黄色葡 萄球菌和革兰阴性杆菌最多见 诊断依据①尿量显著减少：出现少尿(每日尿量<250mL／m2)或无尿(每日尿量<50mL／m2)；②氮质血症：血清肌酐≥176μmol／L，血尿素氮≥15mmot／L，或每日血肌酐增加≥44μmol几，或血尿素氮增加≥3．57mmol／L，有条件者测肾小球滤过率(如内生肌酐清除率)常每分钟≤30mL／1．73m2；③有酸中毒、水电解质紊乱等表现。无尿量减少为非少尿型ARF 川崎病的诊断标准:发热5天以上，伴下列5项临床表现中4项者，排除其他疾病后，即可诊断为川崎病：(1)四肢变化：急性期掌跖红斑，手足硬性水肿；恢复期指趾端膜状脱皮(2)多形性红斑(3)眼结合膜充血，非化脓性(4)唇充血皲裂，口腔粘膜弥漫充血，舌乳头呈草莓舌(5)颈部淋巴结肿大；注：如５项临床表现中不足４项，但超声心动图有冠状动脉损害，亦可确诊为川崎病 营养素参考摄人量(DRIs)包括4项：平均需要量EAR是某一特定性别、年龄及生理状况群体中对某营养素需要量的平均值，摄人量达到EAR水平时可以满足群体中半数个体对该营养素的需要，而不能满足另外半数个体的可能性。推荐摄人量RNI可以满足某一特定群体中绝大多数(97％—98％)人体的需要；适宜摄人量AI是通过观察或实验室获得的健康人群某种营养素的摄人量，在不能确定RNI时使用；可耐受最高摄人量UL是平均每日可以摄人该营养素的最高量。如资料充分每种营养素可制定一套参考摄人量。 营养素分为：能量；宏量营养素(蛋白质、脂类、碳水化合物)；微量营养素(矿物质，包括常量元素和微量元素；维生素)；其他膳食成分(膳食纤维、水)。 （一）儿童能量代谢：一般认为基础代谢占能量的50％，排泄消耗占能量的10％，生长和运动所需能量占32％～35％，食物的特殊动力作用占7％～8％(图5—1)。婴儿能量平均需要量为100kcal／(kg?d)，1岁后以每日计算。 （二）宏量营养素1.糖类2.脂类3.蛋白质为满足儿童生长发育的需要，应首先保证能量供给，其次是蛋白质。如能量摄人过剩，则能量在体内的储备增加，造成异常的脂肪堆积。 （三）微量营养素1矿物质2．维生素 （四）其他膳食成分1膳食纤维；2水：婴儿每日需水量150ml/kg,以后每3岁减少约25ml/(kg*d) 二．婴儿喂养方法 （一）母乳喂养【人乳的特点】一个健康的母亲可提供足月儿正常生长到6月所需要的营养素、能量、液体量。产后4~5d以内乳汁称初乳；产后5~14d乳汁称过度乳；产后14d为成熟乳。 1.营养丰富消化吸收好：2人乳中钙、磷比例适当（2：1），3免疫力强抗感染4人乳含不饱和脂肪酸较多（亚油酸、亚麻酸），初乳中更高，有利于脑发育。【人乳成分】：①Pr：比牛乳含量低，但质量好；人乳Pr以乳清蛋白为主（4：1），酪蛋白较少。②脂肪：以长链脂肪酸为主，短链脂肪酸较少；以细颗粒（直径<10um）的乳剂形态存在，且含有脂肪酶，易于消化吸收。③碳水化合物：主要是乙型乳糖，而牛乳中以甲型乳糖为主。④矿物质：比牛乳少，但人乳中钙磷比例适宜（2：1），易于吸收；人乳中铁、锌的吸收率也高于牛乳。⑤免疫成分：人乳与牛乳或奶最重要区别在于其具有增进婴儿免疫力作用。体液免疫成分：人乳中含有IgG,IgA和IgM，以初乳中浓度最高，其中SIgA是所有外分泌中含量最高者。 开奶时间：尽早开奶（产后15分钟~2小时内）、按需哺乳。断乳时间：一般主张8~12个月是完全断乳的适当时期；断乳前需有一过渡阶段，自生后4~6即应逐渐添加辅食，为完全断乳做准备。 【不宜哺乳的情况】凡是母亲感染HIV、患有严重疾病应停止哺乳，如慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、精神病、癫痫或心功能不全等。乳母患急性传染病时，可将乳汁挤出，经消毒后哺喂。乙型肝炎的母婴传播主要发生在临产或分娩时，是通过胎盘或血液传递的，因此乙型肝炎病毒携带者并非哺乳的禁忌证。母亲感染结核病，但无临床症状时可继续哺乳。 【母乳喂养的优点】1人乳营养丰富，含热量高，营养素的比例适当，且易于消化吸收，单独母乳喂养基本能满足婴儿生后4~6个月生长所需；2人乳中含丰富抗体、活性细胞和其他免疫活性物质，可增强婴儿抗感染能力，是婴儿患病率和死亡率降低；3母乳喂养可促进母亲和子女的感情；4人乳温度适宜、无细菌感染，十分经济，且乳量随小儿生长而增加；5母亲产后哺乳可刺激子宫收缩，促进母亲早日恢复，还能减少乳母患乳腺癌和卵巢肿瘤的可能性。 （三）人工喂养：4个月以内的婴儿由于各种原因不能进行母乳喂养时，完全采用配方奶或其它兽乳，如牛乳、羊乳、马乳等喂哺婴儿，称为人工喂养。 【兽乳的特点(以牛乳为例)】 1．乳糖含量低 2，宏量营养素比例不当3．肾负荷重 4．缺乏免疫因子：牛乳缺乏各种免疫因子是与人乳的最大区别，故牛乳喂养的婴儿患感染性病的机会较多。 【配方奶粉】一般市售配方奶粉配有统一规格的专用小勺，重量比均为1：7，如盛4．4g奶粉的专用小勺，一勺宜加入30ml温开水；盛8.8g奶粉的专用小勺，一勺宜加入60mg温开水（重量比均为1：7。容积比为1：4）。 【奶量的计算(6个月以内)】1．配方奶粉摄人量估计 一般市售婴儿配方奶粉100g供能约500kcal(2029N)，婴儿能量需要量约为100kcal／(kg?d)[418．4N／(kg?d)]，故需婴儿配方奶粉20g／(kg?d)可满足需要。2．全牛奶摄入量估计 100ml全牛奶67kcal(280．33KJ)，8％糖牛乳100ml供能约100kcal(418．4KJ)，婴儿的能量需要量为100kcal／(kg?d)(418．4KJ)／(kg?d)，婴儿需8％糖牛乳100ml／(kg?d)。全牛奶喂养时，因蛋白质与矿物质浓度较高，应两次喂哺之间加水，使奶与水量(总液量)达150ml／(kg?d)。 【婴儿食物添加原则】：从少到多，由稀到稠，由细到粗，由一种到多种，应在婴儿健康、消化功能正常时逐渐添加。4~6月，泥状食物，菜泥、水果泥、含铁配方米粉。7~9月，末状食物，稀饭、烂面菜沫、蛋、鱼泥、豆腐肉末、肝泥、水果。婴儿于4~6个月时唾液腺发育完全，唾液量增加显著，并富有淀粉酶，并且此时婴儿体内贮存铁消耗已尽，因此自4个月起即添加含铁配方米粉或豆类食品。 【蛋白质—能量营养不良】①蛋白质—能量营养不良(PEM)是由于缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿。②临床特点：体重明显减轻，皮下脂肪减少，皮下水肿，常伴有各种器官功能紊乱和营养素缺乏。③临床分型：水肿型、消瘦型、消瘦-水肿型。④临床表现：体重不增是最早出现的症状；皮下脂肪减少的顺序为：最先是腹部，其次为躯干、臀部、四肢，最后为面颊部。⑤并发症：A.营养性贫血：最常见为营养性缺铁性贫血；B.微量营养素缺乏：VA缺乏最常见；C.感染；D.自发性低血糖（表现为体温不升，面色灰白，神志不清，脉搏减慢，呼吸暂停等，若不及时诊治，可因呼吸麻痹而死亡）⑥实验室检查：血清白蛋白浓度降低是最为特征性改变；胰岛素样生长因子Ⅰ（IGF-Ⅰ）水平反应灵敏，且不受肝功能影响，是PEM早期诊断的灵敏可靠指标。⑦诊断：a.体重低下b.生长迟缓c.消瘦⑧分度：Ⅰ度（轻）：体重比正常下降15~25%，腹部皮下脂肪厚度为0.8~0.4；Ⅱ度（中）：……25%~40%……<0.4……；Ⅲ度（重）：……>40%……几乎消失……。⑨治疗：a积极处理危及生命的并发症；b调整饮食：PEM患儿的消化道因长期摄人过少，已适应低营养的摄人，过快增加摄食量易出现消化不良、腹泻，故饮食调整的量和内容应根据实际的消化能力和病情逐步完成，不能操之过急。轻度营养不良可从每日250—330kJ／kg(60～80kcal／kg)开始，中、重度可参考原来的饮食情况，从每日165～230kJ／kg(40—55kcal／kg)开始，逐步少量增加；若消化吸收能力较好，可逐渐加到每日500—727kJ／kg(120～170kcal／kg)，并按实际体重计算热能需要。c药物治疗;d加强护理；e加强支持护理。 【小儿单纯性肥胖】1.小儿单纯性肥胖是由于长期能量摄人超过人体的消耗，使体内脂肪过度积聚、体重超过一定范围的一种营养障碍性疾病。体重超过同性别、同身高参照人群均值的20％即可称为肥胖。2.单纯性肥胖占肥胖的95％～97％。3肥胖最根本的病理变化是脂代谢紊乱。4肥胖可发生于任何年龄，但最常见于婴儿期、5—6岁和青春期。5儿童肥胖症最危险的并发症是心血管疾病、糖尿病。6诊断：小儿体重为同性别、同身高参照人群均值10％一19％者为超重；超过20％以上者便可诊断为肥胖症；20％～29％者为轻度肥胖；30％～49％者为中度肥胖；超过50％者为重度肥胖。体重指数(bodymassindex，BMl)是评价肥胖的另一种指标。BMI是指体重(kg)／身长的平方(M2)， BMI值在P85—P95为超重，超过P95为肥胖。7治疗：肥胖症的治疗原则是减少产热能性食物的摄人和增加机体对热能的消耗，使体内脂肪不断减少，体重逐步下降。饮食疗法和运动疗法是两项最主要的，药物或外科手术治疗均不宜用于小儿 先天性甲低：多见于过期产儿，大多生后3~6个月时出现症状 临床表现 ㈠新生儿期症状：生理性黄疸延长达2周以上，出生后即腹胀、便秘，多睡，对外界反应迟钝，哭声低，声音嘶哑，体温低，末梢循环差；㈡典型症状：面部黏液水肿，眼睑水肿，眼距宽，鼻梁宽平，舌大而宽厚，常伸出口外，腹部膨隆，常有脐疝，身材矮小，躯干长而四肢短小 检查：T3、T4、TSH新生儿筛查：出生后2~3天的新生儿干血滴纸片检测TSH浓度，结果大于20mU/L ，再检测血清T4和TSH以确诊。 治疗：甲状腺素终生治疗；治疗开始越早越好，6个月以下婴儿：初始剂量：5~10mg/d 维持剂量：15~30mg/d维持量个体差异较大 【Vd缺乏性佝偻病】营养性维生素D缺乏佝偻病是由于儿童体内维生素D不足使钙、磷代谢紊乱，产生的一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病，主要见于2岁以内婴幼儿。① VD来源：A内源性皮肤光照合成是人类VD主要来源B外源性：食物获得。VD在人体内均无生物活性，在体内经过两次羟化作用经25—羟化酶作用生成25—羟维生素D(25—OHD)，然后经肾脏ɑ-羟化酶作用生成 1，25—二羟维生素D，是VD在体内最主要活性形式。②病因：日照不足是最主要病因。③临床表现：A初期（早期）：多见6个月以内，特别是3个月以内小婴儿。多为神经兴奋性增高的表现，可出现枕秃，此期常无骨骼病变，骨骼X线可正常。B活动期(激期)：主要表现为骨骼改变和运动功能发育迟缓。Ⅰ.骨骼改变：a头部：颅骨软化（最早出现）：乒乓颅3~6个月；方颅、鞍状、十字颅：7~8个月；前囟闭合延迟；头围较正常大；乳牙萌出延迟。b胸部：多见于1岁左右婴儿，主要表现为：肋骨串珠（又称佝偻病串珠）—以第7~10肋最明显；鸡胸及漏斗胸；肋膈沟（又称郝氏沟）。c四肢：佝偻病手足镯；下肢畸形（见于1岁左右小儿—下肢负重）：可出现膝内翻（“O”形）或膝外翻（“X”形）；d脊柱：后凸畸形、骨盆畸形。Ⅱ肌肉改变：蛙腹。Ⅲ血生化及骨X线改变：x线长骨片骨骺端钙化带消失，呈杯口状、毛刷状改变，骨骺软骨带增宽（>2mm），骨质疏松，骨皮质变薄；C恢复期：血钙、 磷逐渐恢复正常，碱性磷酸酶约需1～2月降至正常水平。D后遗症期：多见于2岁以后的儿童。因婴幼儿期严重佝偻病，残留不同程度的骨骼畸 形。无任何临床症状，血生化正常，X线检查骨骼干骺端病变消失。④诊断：正确的诊断必须依据维生素D缺乏的病因、临床表现、血生化及骨骼X线检查。⑤治疗：VD制剂：口服一般剂量为每日50ug~ 100ug(2000IU～4000IU)，或1，25—(OH)2D3 0．5ug～2．0ug，一月后改预防量400IU／日。突击疗法：肌肉注射法。治疗期间应同时补充钙剂。 【营养性维生素D缺乏性手足搐搦症】维生素D缺乏性佝偻病的伴发症状之一，多见于6个月以内的小婴儿。1病因：①甲状旁腺调节迟钝导致血钙下降有VD缺乏史；②春夏季节太阳照射后易发生；③人工喂养儿及早产儿易发病；④感染、饥饿发热腹泻可诱发。2临床表现：A隐慝型:血清钙多在1.75mmol／L-1.88mmol／L，没有典型发作的症状，但可通过刺激神经肌肉而引出体征。①面神经征；以手指尖或叩诊锤骤击患儿颧弓与口角间的面颊部(第7颅神经孔处)，引起眼睑和口角抽动为面神经征阳性，新生儿期可呈假阳性；②腓反射：以叩诊锤骤击膝下外侧腓骨小头上腓神经处，引起足向外侧收缩者即为腓反射阳性；③陶瑟征：以血压计袖带包裹上臂，使血压维持在收缩压与舒张压之间，5分钟之内该手出现痉挛症状属阳性.B典型发作：①惊厥②手足搐搦：可见于较大婴儿、幼儿，突发手足痉挛呈弓状，双手呈腕部屈曲状，手指伸直，拇指内收掌心，强直痉挛；足部踝关节伸直，足趾同时向下弯曲。③喉痉挛：婴儿见多，喉部肌肉及声门突发痉挛，呼吸困难，有时可突然发生窒息，严重缺氧甚至死亡。三种症状以无热惊厥为最常见。C低钙惊厥的临床特点：①有活动期佝偻病临床表现②无热惊厥③反复小发作④无感染中毒⑤钙剂治疗有效。D手足搐溺（最特异性 症状）①多见于6月以上婴儿②突然发生手足强直痉挛抽搐、意识清醒、助产妇手、鹰爪手。3治疗：要点：止痉、钙剂治疗、VD治疗。①急救处理：a首先应控制惊厥或者喉痉挛等危及生命症状：首选安定（静推）或选用10%水合氯醛；b吸氧。②钙剂治疗③VD治疗。 呼吸系统疾病:引起急性上呼吸道感染——90％以上是病毒 病毒性肺炎：合胞病毒居首位;呼吸道合胞病毒肺炎 症状：发热，咳嗽，喘憋，呼吸困难，三凹征、鼻翼扇动，呼气性喘鸣音，肺底部细湿啰音,最易出现的并发症-心衰,早期快速的病原学检查-免疫荧光法 支气管肺炎:婴幼儿最常见的肺炎,重症往往出现混合性酸中毒 临床表现:一般表现：发热，咳嗽，气促，鼻翼扇动，重者点头式呼吸，三凹征，中、细湿啰音，肺部固定中、小水泡音合并心衰：①心率突然﹥180次/分②呼吸突然加快﹥60次/分③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白，指甲微血管充盈时间延长④心音低钝，奔马律，颈静脉怒张⑤肝迅速增大⑥尿少或无尿，颜面、眼睑或下肢水肿 心衰的急救措施-立即静脉给予毒毛花苷K制剂;支气管肺炎合并呼吸性酸中毒原因-CO2潴留;诱发心衰原因-肺动脉高压，中毒性心肌炎 确诊:最重要体征——双肺闻及细水泡音 治疗:氧疗：鼻前庭导管,氧流量0.5~1L /分.氧浓度﹤40％,缺氧明显-面罩给氧 氧流量2~4L/分 氧浓度 50~60％;肾上腺皮质激素（地塞米松常用） 小儿肺活量：50~70ml/kg 急性支气管炎的主要症状-咳嗽 6月内婴儿无热性支气管肺炎考虑-衣原体肺炎;小儿支气管肺炎脓胸的病原菌-葡萄球菌;疱疹性咽峡炎-柯萨奇病毒A组;小儿重症肺炎腹胀明显，肠鸣音消失-中毒性肠麻痹 支原体肺炎:刺激性干咳为突出表现，酷似百日咳样咳嗽，热型不定，确诊-冷凝集试验 治疗-首选红霉素;支原体＋心衰：立即静脉给予毒毛花苷K制剂;停用抗生素时间：体温正常后5~7天 X线：特征性改变-肺门阴影增浓,特点-肺下部呈云雾状浸润影，有游走性。 金黄色葡萄球菌肺炎:临床表现：起病急，全身中毒症状重,呈驰张热，有猩红热或荨麻疹样皮疹 X线：易发生脓胸、脓气胸、肺大泡、多发性脓肿,易变性,合并脓胸-叩诊浊音,合并脓气胸-浊音和鼓音 治疗：首选-耐青霉素酶青霉素,合并脓胸-首选胸腔闭式引流 腺病毒肺炎:特点-稽留高热,最易出现并发症-心力衰竭 X线早于体征，大小不等的片状阴影或融合成大病灶急性毛细支气管肺炎 临床表现：咳嗽，喘，两肺闻及广泛哮鸣音突出特点-突发喘憋、呼吸困难 治疗：加用肾上腺皮质激素对缓解喘憋效果好 小儿造血系统疾病1、造血特点胚胎期造血：首先在卵黄囊→肝→骨髓,出生2~5周后骨髓成为唯一的造血场所。出生后造血：出要是骨髓造血。1周岁内所有骨髓均为红骨髓，全部参与造血.骨髓外造血：肝、脾和淋巴结肿大 2、生理性贫血 生后2~3个月时，红细胞数降至3.0×1012/L，血红蛋白降至100g/L，出现轻度贫血，称生理性贫血。呈自限性过程，3个月后，红细胞生成素增加，红细胞和血红蛋白又缓慢增加。 3、小儿贫血指标:新生儿Hb﹤145g/L 1-4个月Hb﹤90g/L 4~6个月Hb﹤100g/L 贫血分度: 正常下限~90 g/L为轻度90~60 g/L为中度;60~30g/L为重度;﹤30 g/L为极重度 4、缺铁性贫血病因：6个月以后婴儿单纯母乳喂养易发生——铁摄入量不足,4个月内很少发病——从母体获得足够的贮存铁 临床表现:皮肤黏膜逐渐苍白，以唇、口腔黏膜及甲床最明显。乏力，头晕、眼前发黑，耳鸣。髓外造血表现：肝、脾肿大;异食癖，如喜食泥土、墙皮、煤渣;精神不集中，记忆力减退，智力低于同龄儿;反甲 实验室检查:呈小细胞低色素性贫血;血涂片：红细胞大小不等，以小细胞为主，中央淡染区扩大;血清铁蛋白↓，红细胞游离原卟啉↑，血清铁↓ 注：血清铁蛋白（SF）：反应体内贮铁情况。游离原卟啉正常与铁结合，缺铁时游离原卟啉升高， 由于铁缺乏，故总铁结合力↑，转铁蛋白饱和度↓ 诊断:早期诊断缺铁性贫血最灵敏指标——血清铁蛋白降低,铁剂治疗有效——有助于确诊 预防:早产儿、低体重儿自2月左右给予铁剂预防 治疗:原则：去除病因（根治关键），给予铁剂。铁剂治疗：铁剂用量按元素铁计算,每次1~2mg/kg，每日2~3次,两餐间服用硫酸亚铁＋维生素C（促进铁吸收）（减少胃黏膜侵害，又利于吸收） 输血-用于重度贫血，伴有感染;输血量：每次5~10ml/kg 铁剂疗效判定：给予铁剂后如有效，2~3天后网织红细胞升高，5~7天达高峰，2~3周后下降至正常。治疗约2周后，血红蛋白增加，临床症状好转。铁剂应继续服用至血红蛋白达正常水平后2个月左右再停药。 5、巨幼细胞贫血:病因:羊奶喂养、慢性腹泻、肝脏疾病、长期服用抗癫痫药（羊乳中叶酸含量低） 临床表现:虚胖、毛发稀疏发黄、皮肤散在出血;面色发黄、乏力、烦躁不安，易怒，肢体、躯干、头部和全身震颤，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、巴宾斯基征阳性。食欲不振、腹泻、呕吐、舌炎.实验室检查:中性粒细胞变大，分叶过多现象;血涂片：嗜多色性和嗜碱色性点彩红细胞易见。 诊断依据:维生素B12缺乏性：血清维生素B12含量降低;叶酸缺乏性：血清叶酸含量降低 确诊——骨髓穿刺 治疗 （出现精神症状主要是由于缺乏维生素B12）出现精神、神经症状——维生素B12＋镇静剂 ；无神经系统症状——叶酸；维生素B12治疗2~4天后精神症状好转，网织红细胞增加，6~7天达高峰，2周降至正常。；停药指征——临床症状明显好转，血象恢复正常。 补充：巨幼细胞贫血对治疗最早出现反应——骨髓中巨幼红细胞恢复正常；维生素B12缺乏性 治疗反应恢复最慢——精神神经症状 6、新生儿血红蛋白 150~220g/L白细胞 10~15×109/L 7、重度缺铁性贫血典型血象：RBC↓﹤血红蛋白↓↓；巨幼细胞贫血：RBC↓↓﹥血红蛋白↓ 化脓性脑膜炎病因：G–细菌（大肠杆菌、绿脓杆菌）、金黄色葡萄球菌、B组β溶血性链球菌 主要经呼吸道分泌物或飞沫传播,新生儿——大肠杆菌,婴幼儿——肺炎双球菌、流感嗜血杆菌 临床表现:突起高热，易激惹、不安、双眼凝视（小儿）,头痛、喷射性呕吐，前囟饱满，颅缝增宽,惊厥发作、巴氏征、克氏征阳性,最常见的为颈项强直，神经系统检查有异常 脑脊液改变:外观混浊，甚至呈脓样。压力明显增高;白细胞显著↑，以中性粒细胞为主;糖显著↓，﹤1.1mmol/L;蛋白含量显著增高，常﹥1000mg/L 鉴别诊断:病毒性脑膜炎 糖、氯化物、蛋白多正常。结核性脑膜炎 糖和氯化物同时降低，毛玻璃样外观 并发症 1、并发硬脑膜下积液:肺炎双球菌、流感嗜血杆菌 婴儿多见特点：①长期发热，体温不退或热退数日后又上升②进行性前囟饱满，颅缝分离，头围增大③症状好转后又出现惊厥、呕吐、意识障碍;检查-颅骨透照检查;治疗-硬膜下穿刺放液 2、并发脑积水:由于炎性渗出物阻碍脑脊液循环所致,特点：停药后头围增大，前囟隆起，叩诊头部呈破壶音，两眼向下看似落日。治疗:易透过血脑屏障——氯霉素最好（副作用：骨髓抑制）大肠杆菌脑膜炎——氨苄青霉素＋庆大霉素;肺炎球菌脑膜炎——首选青霉素;原因不明的化脓性脑膜炎——首选头孢菌素