肺动脉高压诊断及分类

作者单位:北京 首都医科大学附属北京安贞医院呼吸内科 �综述� 肺动脉高压诊断及分类 张 颖 � 刘双 � 杨京华 � � �关键词� � 肺动脉高压; 诊断 �中图分类号� � R543�2� � �文献标识码�� A � � �文章编号� � 1007�5062( 2008) 03�191�03 � � 肺动脉高压( Pulmonary hypertention PH)是患病率、致残率 及病死率不容忽视的心肺血管疾病。1945 年 Cournard 用心 导管测量了肺动脉压, 1950 年诊断了第一例原发性肺动脉高 压( PPH)。1998 年以前, 肺循环高压仅分为 PPH 和继发性肺 动脉高压( SPH) 2 大类。2003 年威尼斯会议对 Evian 诊断分 类标准进行修订, 将肺循环高压共分为 5 大类, 21 个亚 类[1]。目前关于 PH 的患病率无确切统计, 1998 年美国疾病 预防和控制中心( CDC)进行的全国性出院患者登记[ 2] 表明, 在美国估计每10 000人中有 7 人因 PH 住院, 1998 年大约每 100 000死亡患者中有 3�1 人死于 PH; 20 世纪 90 年代初, PPH 的患病率被认为仅有 1~ 2人�100 万人, 随着对 PH 的关注程 度进一步提高,目前根据美国疾病防控中心的资料, 各类型 PH 患病率可能已超过 30~ 50人�100 万人。在我国目前关于 PH 发病率和患病率的资料仍不多,根据阜外心血管病医院 1996~ 2005 年资料统计, 10 年间 PH 患者占住院患者的 6�63%。10年各类 PH 总的构成比依次为: 先天性心脏病 65� 93% , 左心疾病 性 22�61% , 血栓性 5� 66% , 特发 性 3�77% ,呼吸性 0�89% , 胶原血管病性 0� 61% , 肺血管炎性 0�51% , 肝病门脉高压 0�03% [3]。本文将 PH 的诊断及分类 进行逐一阐述,从 PH 分类的变迁, 进一步了解 PH 的构成及 变化趋势。 一、肺动脉高压的发病机制 目前 PH 发病原因不明, 近年来研究认为 ,肺血管收缩、 肺血管重构(内皮细胞和平滑肌细胞增生、炎症、基质改变) 和肺血管原位血栓形成是 PH 发生发展的 3个重要病理生理 基础, 内皮功能障碍在其中起关键作用, 血管活性因子一氧 化氮( NO) 和前列环素的生成障碍伴血管收缩因子如内皮素 �1 ( ET�1) 长时间过度表达,不仅可引起肺血管收缩, 还可促 进和导致肺血管重构[4]。 1� 前列环素 � Christman 等首先报道在 PPH 和 SPH 患者 的尿中, 缩血管物质血栓素的代谢产物增多[5] , 说明前列环 素和血栓素代谢物失平衡是形成 PH 的重要因素。通过原 交,western 和免疫组织化学, 证明 PPH 患者肺组织 中的前列环素明显减少[6]。 2� 内皮素 � 内皮素�1( ET�1)主要由血管内皮细胞产生, 是强力的缩血管物质和促生长介质, ET�1与右心房压力、肺 血管阻力呈正相关,而与心排血量呈负相关。肺是内皮素产 生和清除的主要部位, 在所有 PH 的动物实验中, 血浆 ET�1 的水平均增加,同时肺组织内皮素肽的表达也增加。 3� 一氧化氮( NO) : 血管内皮细胞产生的 L�精氨酸在 NO 合成酶( eNOS) 作用下变为 NO, 弥散到平滑肌细胞, 激活鸟 苷酸环化酶, 增加细胞内鸟苷酸 ( cGMP)水平, 从而促使动脉 扩张和动脉压降低。动脉型肺动脉高压 ( PAH)患者肺循环 eNOS 表达减少,因而 NO 生成减少,促使肺动脉压升高。 二、肺动脉高压的诊断: 1� 诊断标准: 正常人肺动脉收缩压: 18 ~ 25 mmHg ( 1 mmHg= 0�133 kPa) , 肺动脉平均压: 12 ~ 16 mmHg。目前 虽没有公认的 PH 定义, 但多根据美国国立卫生研究院制定 的标准:在静息状态下心导管测定肺动脉收缩压> 30 mmHg, 和(或)肺动脉平均压 ( MPAP) > 25 mmHg , 或在运动状态下 > 30 mmHg。此外诊断 PAH 尚需满足肺毛细血管压或左心房 压力< 15 mmHg。 2� 诊断策略: ( 1)临床病史:多表现为由于低氧和心搏出 量下降导致的一系列症状:呼吸困难、乏力、日常活动耐力下 降,随着肺动脉压力增高, 在静息状态下也可出现呼吸困难, 并可出现心绞痛样的胸痛、晕厥、咯血等。症状进展会出现 右心功能衰竭症状。对于活动耐力的定性评价,根据 PH 患 者的WHO功能状态分级: �级 � 患者日常体力活动不受限。 一般的体力活动不会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧或近似 晕厥。�级 � 患者体力活动轻度受限。静息状态下无症状, 但一般体力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧或近似晕 厥。�级 � 患者体力活动明显受限。静息状态下无症状, 但 轻微体力活动会引起呼吸困难、乏力、胸痛加剧或近似晕厥。 �级 � 患者不能从事任何体力活动, 并且有可能出现右心心 力衰竭体征。静息状态下可以出现呼吸困难和(或)乏力, 并 且任何体力活动都可加重这些症状。对于 PH 患者活动耐量 状态评价的另一项重要检查为 6 min 步行试验, 同时也可作 为评价疗效的关键方法。日本大阪国立心血管病中心对 43 例 PPH 患者进行了� 鼓励性� (鼓励患者快速行走或走得更 远) 6 min 步行距离试验,并根据 6 min步行距离为332 m 进行 分组,随访( 21 � 16)个月后发现, > 332 m 组中患者生存率高 于 332 m组。但目前缺乏 6 min 步行试验在非 PPH 患者中的 191心肺血管病杂志 2008年 5月第 27卷第 3期 � Journal of Cardiovascular & Pulmonary Diseases,May 2008, Vol. 27, No. 3 研究[2]。此外尚需注意患者的既往史如慢性支气管炎、阻塞 性肺气肿、先天性心脏病、肝病、贫血、左心疾病及睡眠呼吸 障碍,未医治的慢性血栓栓塞性疾病, 结缔组织病史等。个 人史:潜在的毒性物质暴露史 (如食欲抑制剂、有毒的菜籽 油、某些化疗) , 接触人类免疫缺陷病毒 ( HIV) 感染患者等。 家族史:家族有无任何类型的 PH 患者。( 2)体征: 主要表现 为右心衰竭症状, 如颈静脉充盈或怒张、肺动脉瓣区第二心 音亢进等。但仍需注意一些肺动脉压增高时所伴随的体征 表现,如杵状指(趾)、心脏瓣膜区的杂音往往提示先天性心 脏病的存在 ;面部红斑、关节红肿、畸形提示结缔组织病的可 能; 双下肢不对称性水肿应警惕下肢静脉血栓形成等。 ( 3)心电图:尽管心电图对于 PH 的有效筛选缺乏足够的敏感 性,但它可对确诊的患者提供预后信息。由于肺动脉压增高 导致右心室扩大,在此过程中提示肺动脉压增高的心电图表 现:电轴右偏; V1 导联 R�S> 1; V1 导联 qR型; V1 导联 rsR� 型;右胸前导联 ST 段压低和T 波倒置; �、�、aVF导联 P 波 高尖( �2�5 mm)和电轴右偏均提示右心房扩大。( 4)胸部 X 线:大多数无症状的 PH 患者胸部 X线正常。也可表现为: 肺 动脉段突出;肺门截断现象(主肺动脉及肺门动脉扩张,伴外 周肺血管稀疏) ; 右心室增大等。胸部 X 线检查有助于发现 原发疾病及肺内异常。( 5)超声心动图: 首先超声心动图可 评估右心结构及功能,在没有肺动脉瓣狭窄或右心室流出道 梗阻的情况下,肺动脉收缩压被认为相当于右心室收缩压。 多普勒超声心动图也可估测右心室收缩压。多普勒超声心 动图由于能反映血流的方向、速度, 因此能较准确地反 映肺动脉压力,成为无创估测肺动脉压力最有前途的检查方 法[7]。目前国际推荐超声心动图拟诊 PH 的肺动脉收缩压标 准为�40 mmHg[ 8]。( 6)右心导管检查: 右心导管术能最准确 测定肺动脉压力, 可通过氧消耗量计算出右心排血量、肺循 环阻力等多项指标,为 PAH 的诊断、分级提供可靠依据, 帮助 查找肺动脉压增高的原因, 并可测试对治疗药物的反应性 (急性血管反应试验 )。( 7)胸部 CT : CT 可精确测定肺动脉 直径, 从而提示肺动脉的压力。并可了解是否有肺内间质 性病变及占位病变,主肺动脉及左右肺动脉有无淋巴结挤压 等。对于肺血栓栓塞症, 肺动脉螺旋 CT 增强造影( CTPA )目 前被推荐为首选的肺部影像学检查方法。此外 PH 患者还应 完善血气分析明确血氧情况,完善肺功能检查以了解通气功 能即弥散功能,完善睡眠检测以明确有无睡眠呼吸暂停综合 征。 三、肺动脉高压的分类 1� 肺动脉高压分类的变迁 1951年至 1998 年一直分为 PPH 和 SPH。1998 年WHO 在Evian 召开的分类会议引入 PAH, 取消 SPH, 分为 ( 1) PAH � 原发性肺动脉高压 ( PPH) ; � 相关因素引起的 PAH: a ) 胶 原性疾病, b) 先天性体�肺分流, c) 门静脉性高压, d) HIV 感 染, e) 药物�食物, f ) 新生儿持续性 PAH, g) 其他类型; ( 2)肺静脉高压; ( 3)与呼吸系统疾病或低氧血症相关的 PH; ( 4)慢性血栓或栓塞性 PH; ( 6)直接损伤肺血管床导致的 PH。 2003年WHO 在Venice召开分类会议, 取消了 PPH,分为 (1) PAH � � 特发性 PAH ( IPAH) ; � 家族性 PAH ( FPAH ) ; � 相关性 PAH ( APAH ) : a) 结缔组织病, b) 先天性体�肺分 流, c) 门脉高压, d) 人类缺陷免疫病毒感染, e) 药物和毒素, f) 其他(甲状腺疾病, 糖元累积病, Gaucher� s 病, 遗传性出 血性毛细血管扩张症, 血红蛋白病, 骨髓增生异常, 脾切除 术) ; �与重要静脉或毛细血管有关的 PAH: a) 肺静脉闭塞 性疾病( PVOD) , b) 肺毛细血管扩张症( PCH) ; � 新生儿持 续性 PAH ( PPHN)。 ( 2)与左心疾病有关的 PH � 可分为: � 与左心房或左心室心脏病相关的 PH � 与左心瓣膜性心脏 病相关的PH。( 3) 与肺呼吸道疾病和(或) 缺氧有关的 PH � �慢性阻塞性肺疾病; � 间质性肺病; � 睡眠呼吸紊乱; �肺小泡性肺换气不足; � 长期生活在高原; �发育异常。 ( 4)由于慢性血栓形成和(或)栓塞性疾病引起的 PH � � 近 端肺动脉血栓栓塞; � 末梢肺动脉血栓栓塞; � 非血栓性肺 动脉栓塞( 肿瘤、寄生虫、异物 )。( 5)其他 � 结节病、组织细 胞增多症、淋巴管瘤病及肺血管浓缩 (结节病、肿瘤、纤维性 纵隔炎) [ 9]。 2� 几种常见类型肺动脉高压简介 ( 1)特发性肺动脉高压 ( IPAH ) : 是指原因不明的肺血管 阻力增加引起持续性肺动脉压力升高。女性发病多于男性。 没有明确的基础疾病,诊断必须排除其他任何可能引起肺动 脉高压的继发因素。由于缺乏有效的治疗措施, 患者生存质 量一般较差,明确诊断后平均存活时间为 2~ 3 年。近年来 随着对 IPAH 分子生物水平研究的深入、诊断方法的改进及 新的治疗方法的应用, IPAH 预后较前明显改善。 ( 2)结缔组织病相关性 PAH: 常见合并 PAH 的风湿性疾 病包括: 硬皮病、系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、类风 湿性关节炎、干燥综合征、多发性肌炎及皮肌炎。其发病机 制不清楚,可能为血管病变或继发于肺间质纤维化、心脏病 变或血栓栓塞等。临床特点:年轻女性多见、伴间断发热及 关节症状、多浆膜腔积液、皮肤改变、雷诺氏现象、指端血管 炎常伴间质性肺病表现,辅助检查: 胸部 CT、血气分析、肺功 能可表现为限制性通气功能障碍及弥散功能障碍, 自身抗体 检测: 抗核抗体 ( ANA )、抗着丝点抗体、抗 Scl�70 抗体、抗 ENA、抗 RNP抗体、抗磷脂抗体、类风湿因子和免疫球蛋白 G ( IgG)等,均有助于结缔组织病的诊断。 肺血管炎性 PAH:常见疾病与大动脉炎、白塞病、结节病 及坏死性血管炎等。临床表现:年轻女性、间断发热、皮疹和 结节红斑。辅助检查: 血沉及抗中性粒细胞胞浆抗体 (ANCA)均有助于诊断。据阜外医院统计, 肺血管炎性 PAH 占0�51% ,主要是大动脉炎累及肺动脉所致 , 可能是我国 PAH 的一个特点[3]。 ( 3)左向右分流的先天性心脏病性 PAH: 可见于房间隔 缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭发展至 PAH(艾森曼格综合 征) , 导致右心功能衰竭和死亡。临床表现为劳力性呼吸困 难,出现艾森曼格综合征时可出现青紫, 体格检查在胸骨左 缘不同位置可听到不同性质的杂音, 超声心动图对大多数先 192 心肺血管病杂志 2008年 5月第 27卷第 3期 � Journal of Cardiovascular & Pulmonary Diseases, May 2008,Vol. 27, No. 3 天性心脏病 (先心病) 患者可以提供肯定的诊断, 并可先于 PAH 被发现。行经食道超声心动有助于发现少见的房间隔 缺损,行右心导管检查可发现左�右心内分流, 寻找肺动脉压 力增高的病因。 ( 4)慢性血栓栓塞性 PH: 慢性血栓栓塞性肺动脉高压 ( chronic thromboembolic pulmonary hypertension, CTEPH) 是肺血 栓栓塞症的并发症。据报道, 急性肺栓塞后 6 个月、1 年、2 年CTEPH 的发生率分别是 1�0% , 3� 1% , 3� 8% [10]。CTEPH 以肺血管内血栓栓塞、肺动脉纤维化致管腔狭窄或完全闭塞 为特征。其发展后果是不断增加的肺血管阻力以致肺动脉 高压。其临床症状缺乏特异性, 35% ~ 45% 的 CTEPH 患者 下肢超声多普勒检查可发现深静脉血栓形成( DVT )的证据。 约 30%的患者在肺野可听到高调的血流杂音, 原因为血流通 过部分阻塞处产生涡流。血气分析发现动脉血氧分压和二 氧化碳分压降低, 肺泡�动脉氧分压差增大。在肺动脉栓塞 明确的前提下,超声心动图发现肺动脉压增高即高度提示为 CTEPH 诊断。肺通气�灌注显像可见典型的多段或叶分布的 不匹配灌注缺损。肺动脉造影用于诊断 CTEPH 以及评估手 术的可能性。 从1950年诊断第一例 PH 至今, 随着我们对 PH 不断的 深入和了解, WHO已先后 3 次修改了 PH 的分类。尤其是近 10 余年关于 PH 的研究, 无论在发病机制上, 抑或在治疗方 法上都取得了较大的进展。不断完善新的分类方法, 了解肺 PH 的构成及变化趋势, 更有助于评价目前各种治疗方法的 有效性。 参考文献 [ 1 ] � 荆志成,徐希奇. 肺动脉高压现代分类和诊断策略. 中华心血管病杂志, 2004, 32: 1160�1162. 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