胃十二指肠溃疡

nullnull胃十二指肠溃疡和胃癌的外科治疗Surgical Treatment of Peptic Ulcer and Gastric Cancer新乡医学院第一临床学院外科教研室普通外科 毛兴江null 2. 手术局限性： ⑴ 不是理想的病因疗法 ⑵ 手术本身有一定的危险性 ⑶ 必须掌握好手术指征 第一节 胃十二指肠溃疡的外科治疗内科治疗可使多数病人治愈，需手术 病人降低62％null一、 十二指肠溃疡手术适应证1. 出现严重并发症；2. 内科治疗无效：至少经一疗程严格内科治疗，效果不显著或短期复发，影响工作与生活者；3. 巨大溃疡、球部严重变形、穿透性溃疡；4. 有穿孔及多次小出血病史，且溃疡仍为活动者。 特殊类型null二、 胃溃疡手术适应证（指征较球溃宽）1. 正规内科治疗4～6周未愈或愈后复发；2. 有一次大出血及急性穿孔史者；3. 不能排除或已证实有癌变；4. 巨大溃疡、穿透性溃疡、高位溃疡5. 胃幽门管或胃十二指肠复合溃疡特殊类型null高位溃疡： 位于贲门下方、胃底、胃体小弯垂直部1/2以上处。 穿透性溃疡：病变深达浆膜层，常累及周围器官而形成粘连。 幽门管溃疡：餐后即中上腹疼痛；好发呕吐。内科治疗效果差。 复合性溃疡：胃与十二指肠同时存在溃疡，多数十二指肠发生 在先，病情较顽固，并发症多，尤易出血。 巨大溃疡： 直径超过2.5cm(胃)，或2cm(十二指肠溃疡)，并非 都属于恶性，并可发生致命性出血，穿孔和梗阻常 见，病程长的需手术。 特殊类型溃疡概念（补充）：null手术理论基础null三、十二指肠溃疡发生机理 胃酸升高 G细胞 壁细胞 激活胃蛋白酶(胃底胃体)(胃窦部)治疗方案： 1.迷走神经 切断术 2.胃大部 切除术 迷走神经 溃疡胃泌素null四、胃溃疡发生机理 胃粘膜屏障受损粘膜抵抗力差胆汁返流H-逆向弥散胃溃疡 治疗方案: 胃大部 切除术+1. 血供差 2. 粘液分泌↓ 3. 上皮再生↓ 出血、糜烂null五. 手术治疗null（一）胃大部切除术( gastrectomy）1.切除范围 2.球溃与胃溃疡区别 3.四大优点 明确以下三点:null胃肠重建方法：Billroth Ⅰ式Billroth Ⅱ式优点： 1.操作简单 2.符合生理 3.并发症少 胃溃疡常用缺点： 1.操作复杂 2.不符合生理 3.并发症多 球溃常用nullBillroth Ⅱ吻合方式与操作要求：结肠前结肠后1. 吻合口大小 2. 与结肠位置关系 3. 输入襻长度 4. 输入襻与胃位置关系null（二）迷走神经切断术(vagotomy)1.仅适用于十二指肠溃疡 2.二大优点：降酸80－90％，保留胃容积 3.迷走神经解剖（有变异存在）前支后支腹腔支胃窦支胃窦支肝支胃前支胃后支null1．迷走神经干切断术并发症：1. 胆汁分泌及胃肠功能紊乱 2. 幽门痉挛致胃排空障碍适应症： 胃大部术后吻合口溃疡 大出血危重患者null2．选择性迷走神经切断术并发症：幽门痉挛致胃排空障碍null消除胃排空障碍的方法海氏法芬氏法胃空肠吻合术1. 半胃切除；2. 胃空肠吻合术3. 幽门成形术null3．高选择性迷走神经切断术缺点：有较高复发率（10～20％）原因：1.神经变异，2.神经再生，3.术者经验null（三） 胃空肠吻合术适应证：1. 静止性溃疡疤痕性幽门梗阻胃酸低或年老体弱者2.迷切辅助手术3.穿孔修补有梗阻可能时null六．术后并发症的防治null1.出血正常情况：术后24h内，一般从胃管可引出 100~300ml暗红或咖啡色胃液。 异常情况：出血量大时，可以引起休克㈠ 胃大部切除术后并发症null量少时：症状不明显 量多时：呕血、便血 引流管有大量血性物 休克 处理： 症状量少非手术治疗 量多或非手术治疗无效手术null2．十二指肠残端或吻合口瘘 leakage of anastomosis （1）症状： 1.右上腹突发剧痛，腹膜炎 2.全身感染症状 3.切口红肿，流出胃肠内容物 （2）十二指肠残端瘘原因 1.溃疡勉强分离 2.残端游离不足 3.缝合不佳 4.输入襻梗阻 →预防：避免成角、翻入过多 null(3)十二指肠残端破裂处理要点：手术：1－2天内破裂者，修补+引流 其他：仅用双套管引流少量：引流＋禁食（有引流管时采用）null术后处理： ① 胃肠减压 ② 维持水、电解质、酸硷、营养平衡 ③ 瘘口的局部处理：氧化锌油膏 ④ 抗生素控制感染null3. 梗阻null 处理： （1）吻合口梗阻 A.机械性：必要时手术。 B.胃排空障碍：原因：胃张力低、输出段肠麻痹、功能紊乱、 吻合口水肿、变态反应。多发于术后7~10d， 流质改半流时；切忌再手术。 （可以胃镜检查） （2）输入段梗阻 A.急性完全性：手术治疗。 B.慢性不全性：可暂不手术。 （3）输出段梗阻：手术治疗。 null 进食流质后10~30分钟，上腹不适、心慌、乏力、气短、出汗、头晕、恶心、呕吐、腹胀、腹痛及腹泻。 4. 早期倾倒综合征（dumping syndrome）原因：吻合口过大 A、大量食物过快进入空肠，肠膨胀牵拉系膜， 刺激腹腔神经丛。 B、肠管释放5-羟色胺，肠蠕动加速。 C、大量高渗性食物进入肠腔，将大量细胞外 液吸入肠腔，血容量减少。null 处理： A、平卧，减少活动。 B、避免食用过甜、过咸、过浓饮食与乳制品。 C、少食多餐，食后平卧30分钟。 D、用抗组织胺、抗痉挛、镇静剂及生长抑素。 E、上述方法无效，可手术。空肠间置术null晚期倾倒综合征（低血糖综合征） 现： 进食后2~4h，心血管舒张：心慌、无力、出汗、眩晕、 手颤及嗜睡。 原因： 食物过快进入空肠，葡萄糖吸收过快，血糖骤然（一时 性）升高刺激胰腺分泌多量胰岛素；而血糖下降后，胰 岛素仍在分泌，引起反应性低血糖。 处理： 发生后稍进食（或糖类）即可缓解，少食多餐可防止其发生。 null 多发于术后6月~2年内。 表现:典型三联征： A、剑下持续疼痛（灼痛），食后加重，抗酸剂无效。 B、胆汁性呕吐，吐后腹痛不减轻。 C、贫血或体重日减。 处理： A、轻者用H2受体拮抗剂、消胆胺。 B、药物疗效不佳，重者应行手术。 5. 碱性返流性胃炎null(1)多发于后2年内。十二指肠行胃部分切除术后多 见，多发生于吻合空肠后壁。 原因：胃切除不足、旷置胃窦粘膜切除不完全、输入襻 过长、胃潴留、内分泌紊乱、药物 (2)表现： A、原溃疡病症状出现，程度加剧，节律性疼痛消失，常 发生在饭后、夜间尤重； B、药物、食物不能缓解； C、易出血，可突发呕血； D、并发穿孔率高，易形成内瘘。 (3)药物治疗无效，宜再手术（行迷走神经干切除断术）。 6. 吻合口溃疡null（1）营养障碍 （2）贫血 A、缺铁性贫血（低色素小细胞型）：可给予铁剂治疗。 B、巨幼红细胞性贫血（高色素大细胞型）：内因子缺 乏，致维生素B12吸收障碍所致，用维生素B12及叶 酸制剂；多吃肝、肉类、家禽及新鲜蔬菜、水果。 （3）骨病 5－10后发生，骨质疏松、骨质软化或者混合型，维生 素D缺乏有关，治疗补充钙和维生素D 7. 消化吸收功能和营养障碍null迷走神经切断术后并发症4．腹泻 1．胃潴留2．吞咽困难 3．胃小弯坏死穿孔自学内容nullAcute perforation of Peptic Ulcer第二节 溃疡病急性穿孔null病因诱因： 过劳、精神创伤、饮食不节、 洗胃、钡餐检查等部位： 十二指肠第一部前壁、 胃幽门窦前壁小弯侧null病理化学性 腹膜炎细菌性 腹膜炎胃肠 内容物流入 腹腔8～12hnull临床表现(腹膜炎)1. 症状 － 腹痛为主⑴ 发病： 突发，扩散至全腹⑵ 腹痛特点：剧痛2～3h缓解8～12h加重化学性 腹膜炎腹腔渗 液稀释细菌性 腹膜炎null1.体征：腹膜炎视：触：叩：听：腹式呼吸减弱或消失触痛,腹肌紧张(板样腹)肝浊界消失,移动性浊音肠鸣音减弱或消失null 3. 辅助检查血常规：Ｘ线：腹腔穿刺：WBC↑、N↑80％有膈下游离气体脓性渗出液null鉴别诊断急性胆囊炎急性胰腺炎急性阑尾炎null 非手术治疗适应症及其方法:1.禁食、胃肠减压、制酸 2.抗感染 3.水电、营养支持治 疗null手术适应证：⑷ 非手术治疗无效⑴ 伴大出血、梗阻、恶变⑵ 腹膜炎重⑶ 全身中毒情况重null手术方法：⑴ 单纯穿孔修补术（最常采用）⑵ 胃大部切除术⑶ 修补加迷走神经切断术（球溃）nullProfuse Bleeding of Peptic Ulcer第三节 胃十二指肠溃疡大出血 null表示侵犯血管，多为胃小弯侧 或十二指肠后壁病因与病理null临床表现1. 呕血2. 黑便3. 休克：出血量大于800ml null辅助检查血常规(早期可能没有反映）内镜选择性腹腔动脉造影(DSA)null鉴别诊断1．食管静脉曲张2．胆道出血3．胃癌 4．急性胃粘膜病变null㈠ 非手术治疗 1．一般处理2．应用镇静、制酸、解痉剂3．止血药4．补充血容量绝对卧床 加强观察 可适当进食(流质为主)治 疗null手术适应证⑴ 出血量较多，短期内休克⑵ 6～8h内输血600～800ml未好转⑶ 近期内有出血，停止后又止血者⑷ 胃小弯或球部后壁溃疡⑸ 年龄60岁以上者；⑹ 原来已有溃疡手术指征或患有 其他严重疾病，难于耐受出血者量大难止耐受差null手术方法胃大部切除术null第四节 幽门梗阻 Pyloric Obstructionnull三者常同时并存并相互加重原因1．幽门痉挛：暂时性2．炎性水肿：暂时性3．疤痕、粘连：持久性null病理生理不完全 梗阻完全 梗阻幽门痉挛 水 肿胃扩张 胃内容物潴留胃蠕动加强 肌层增厚呕吐、内 环境紊乱null临床表现 1．症状：上腹饱胀：餐后加重呕吐：无胆汁隔宿食物全身情况：营养障碍null2．体征上腹膨隆胃型、胃蠕动波蠕动音、振水音null胃镜、X线有助于诊断诊断与鉴别诊断需鉴别三种原因梗阻null治疗疤痕性幽门梗阻－手术 （胃大部或胃空肠吻合） 术前必须纠正全身不良情况null第五节 胃癌的外科治疗Surgical Treatment for Gastric Cancernull 1. 我国胃肠道肿瘤的第一位 2. 发病年龄以40~60岁多见，40岁以下约占5~20%； 近年30岁以下增多 3. 男多于女，约为3:1 4. 我国高发区:西北部、华北、东北、东南沿海一、发病情况null 1、癌前状态：胃溃疡、胃息肉、萎缩性 胃炎、胃切除后术后残胃。 2、胃粘膜上皮异型性增生。 3、胃幽门螺旋杆菌（HP） 4、环境、饮食因素 5、A型血发病高于其它血型 6、遗传和基因 二、病因null1、早期胃癌 指所有局限于粘膜或粘膜下层的胃癌，不论病灶 大小，有无淋巴结转移均为早期胃癌。 小胃癌： 癌灶直径0.6~1.0 cm 微小胃癌：癌灶直径≤0.5 cm 形态上分三型：隆起型、浅表型、凹陷型。三、病理null2、进展期胃癌（中晚期胃癌） 病变超过粘膜下层。 Borrmann分型： ① Borrmann Ⅰ型：结节型，为突入胃腔的菜花状肿 块，边界清楚。 ② Borrmann Ⅱ型：溃疡局限型，为边界清楚并略隆 起的溃疡。 ③ Borrmann Ⅲ型：溃疡浸润型，为边缘不清楚的溃 疡，癌组织向周围浸润。 ④ BorrmannⅣ型：弥漫浸润型，癌组织沿胃壁各层弥 漫性浸润生长，累计全胃整个胃僵硬呈皮革状，称 皮革胃，恶性程度最高，发生淋巴转移早。 null六、诊断早发现、早诊断、早治疗十分重要不同分期胃癌根治术后生存率（%）null早期诊断应重视：（1）对40岁以上，无胃病史而出现胃肠道症状， 或有溃疡病史，近期症状加重，规律改变。 （2）对胃癌前期病变，胃溃疡、胃息肉、萎缩性 胃炎，应定期复诊。 （3）多年前因胃十二指肠良性病变行胃部切除， 近期出现消化道症状。 （4）对贫血、大便隐血阳性的人，应系统详查。 （5）综合应用多种检查。null3．胃脱落细胞检查 4．其他 胃液分析，粪便隐血试验辅助检查1．X线钡剂检查（GI）2．胃内窥镜检查钡餐、胃镜、胃液细胞学检查联合，早期诊断率可达98%null鉴别诊断注意与胃溃疡的鉴别null胃癌 胃溃疡病史短、进行性长、反复性疼痛无规律 治疗无效典型发作，治疗有效体征消瘦、恶液质 包块 转移表现全身改变不大 null化验 检查胃酸低或无胃酸低有癌细胞大便阴血试验（＋）出血时(＋) 治疗后消失胃癌 胃溃疡X线胃壁僵硬、蠕 动波不能通过溃疡>2.5cm胃壁不僵硬 蠕动波能通过溃疡<2.5cmnull胃镜溃疡不 底部不平整 组织易出血 皱襞中断溃疡规则 底部平坦 出血来自底部 皱襞集中胃癌 胃溃疡null七、手术适应证 只要全身情况许可，均应手术治疗八、胃癌的分期国内尚无统一分期方法， 以PTMN分期为主null胃16组淋巴结及引流方向日本16组淋巴结分组： 1.贲门右 2.贲门左 3.胃小弯 4.胃大弯 5.幽门上 6.幽门下 7.胃左动脉根部 8.肝总动脉周围 9.腹腔动脉 10.脾门部 11.脾动脉周围 12.肝十二指肠韧带 13.胰头后 14.结肠中动脉 15.肠系膜根部 16.腹主动脉周围补充内容nullTNM分期T0 无原发肿瘤证据 T1 局限于粘膜及粘膜下层 T2 肌层与浆膜层之间 T3 穿透浆膜层 T4 侵及邻近脏器 包括食管、十二指肠T－癌穿透肿瘤的深度nullM0 无远处转移 M1 有远处转移 N－区域淋巴结N0 无淋巴结转移 N1 3cm以内的淋巴结受累 N2 3cm以外的淋巴结受累 M－远处转移null国际抗癌联盟TMN分期法（1988年）补充： 1．原位癌以Tis表示，TisN0M0也称0期 2．资料不足时可用TXNX及MX表示null1. Ⅰ、Ⅱ期胃癌：根治切除，Ⅱ期术 后化疗 2. Ⅲ期胃癌：争取根治，或姑息切除， 术后辅以综合治疗 3. Ⅳ期胃癌：全身情况许可、无远处 转移，姑息切除或短路手术，术后 综合治疗九、治疗原则null彻底切除原发灶 转移淋巴结 受浸润的胃组织 （包括离肿瘤边缘6～8cm的胃壁）十、根治的概念 (Radical gastrectomy) 姑息性手术 (Palliative gastrectomy) 按淋巴结清除范围，分四种根治术。 D0（R0）未完全清扫第1站淋巴结。 D1（R1）清除了全部第1站淋巴结（N1全部清除） D2（R2）清扫到部第2站淋巴结（N2部清除） D3（R3）清扫全部第3站淋巴结。 我国，目前对早期胃癌行D1式，进展期胃癌行D2式null根治性胃次全切除术（胃窦癌）了解内容null14v淋巴结清扫了解内容null12组淋巴结清扫术后12b12p12a了解内容null了解内容7,8,9,11p 淋巴结脉络化清扫术后null全身辅助化疗 区域性辅助化疗2.中医中药治疗 十一、术后辅助治疗 联合方案 ELP (CF 5-FU VP-16) MFC（MMC、5-FU、AraC） FAM（5-FU、ADM 、MMC）常用药物 5-FU、MMC、FT-207（喃氟啶）、 UFT（优福定）、ADM、VCR、 Aran（阿糖胞苷）。 1.化疗nullSummaryThe usual indications include:2. Intractability As a general, only 10 percent of the patients with peptic ulcer ultimately require an operation.1. A complication such as uncontrollable bleeding, bstruction or perforationThe operations on the stomach include:The rational of the operations was reduction of gastric acidity.Subtotal gastrectomyVagotomyGastroenterostomynullThe post-operative complications include : BleedingLeakage of duodenal stump and anastomosisObstructionDumping syndromeRecurrence of ulcer and so onSteps in the diagnosis of gastric cancerCytologyStaging scheme is known as the TNM systemRoentgenographyGastroscopynullThe operations include :Radical resection Palliative resectionThe postoperative treatment include :Chemical therapyChinese traditional medicineThe only way of curing carcinoma of the stomach is to remove the involved before the advent of metastasis and invasionnull再 见null日本胃癌分期方法及相应淋巴结清扫了解内容null胃淋巴结分站L＝lower M＝middle U＝upper 12版代号为C,M,A（第13版日本胃癌处理规约）了解内容null Ⅳ H＝肝 P＝腹膜 CY＝腹腔脱落癌细胞 M＝远处转移日本胃癌分期（第13版日本胃癌处理规约）了解内容null早期胃癌改良胃根治切除术（R1）MG-A:MG-B:胃: <2/3 (切缘2-3cm　或者 >3cm) 淋巴结: 第一站+7组 (远端1/3胃癌，加8a) 胃: <2/3 (切缘2-3cm 或者 >3cm) 淋巴结: 第一站+7,8a,9了解内容（第13版日本胃癌处理规约）null远端进展期胃癌根治术（R2）12a3、4、5、6、7、8a、9、1、11p14v 胃切除：远端胃3/4 淋巴结清扫:了解内容（第13版日本胃癌处理规约）