早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南

书书 ·与规范探讨· 早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南 中华医学会 近 10 余年来，随着我国围产医学和新生儿学突飞猛进 的发展，新生儿重症监护病房（ neonatal intensive care unit， NICU）的普遍建立，早产儿、低出生体重儿经抢救存活率明 显提高，一些曾在发达国家出现的问如早产儿视网膜病变 （ retinopathy of prematurity，ROP）、支气管肺发 育 不 良 （broncho-pulmonary dysplasia，BPD）等在我国的发病有上升 趋势。早产儿视网膜病变（以下称 ROP）是发生在早产儿的 眼部疾病，严重时可导致失明，其发生原因是多方面的，与早 产、视网膜血管发育不成熟有密切关系，用氧是抢救的重要 措施，又是致病的常见原因。胎龄、体重愈小，发生率愈高。 随着我国新生儿抢救水平的提高，使原来不能成活的早产儿 存活下来，ROP的发生率也相应增加。 在发达国家，ROP是小儿致盲的主要眼疾，最早出现在 矫正胎龄（孕周 +出生后周数）32 周，阈值病变大约出现在 矫正胎龄 37 周，早期筛查和治疗可以阻止病变的发展。为 解决这一严重影响早产儿生存质量的问题，做好 ROP 的防 治工作，尽量减少 ROP的发生，中华医学会特制定《早产儿 治疗用氧和视网膜病变防治指南》，供临床应用。 早产儿治疗用氧 一、给氧指征 临床上有呼吸窘迫的表现，在吸入空气时，动脉氧分压 （PaO2）< 50 mm Hg（1 mm Hg = 0. 133 kPa）或经皮氧饱和度 （TcSO2）< 85%者。治疗的目标是维持 PaO2 50 ～ 80 mm Hg， 或 TcSO2 90% ～ 95%。 二、氧疗及呼吸支持方式 1. 头罩吸氧或改良鼻导管吸氧：用于有轻度呼吸窘迫 的患儿。给氧浓度视病情需要而定，开始时可试用 40%左 右的氧，10 ～ 20 min 后根据 PaO2 和 TcSO2 调整。如需长时 间吸入高浓度氧（ > 40%）才能维持 PaO2 稳定时，应考虑采 用辅助呼吸。 2. 鼻塞持续气道正压给氧（Ncpap）：早期应用可减少机 械通气的需求。压力 2 ～ 6 cm H2 O（1 cm H2 O = 0. 098 kPa）， 流量 3 ～ 5 L / min。要应用装有空气、氧气混合器的 CPAP装 置，以便调整氧浓度，避免纯氧吸入。 3. 机械通气：当临床上表现重度呼吸窘迫，吸入氧浓度 （FiO2）> 0. 5 时，PaO2 < 50 mm Hg、PCO2 > 60 mm Hg或有其 他机械通气指征时需给予气管插管机械通气。 三、注意事项 1. 严格掌握氧疗指征，对临床上无紫绀、无呼吸窘迫、 PaO2 或 TcSO2 正常者不必吸氧。对早产儿呼吸暂停主要针 对病因治疗，必要时间断吸氧。 2. 在氧疗过程中，应密切监测 FiO2、PaO2 或 TcSO2。在 不同的呼吸支持水平，都应以最低的氧浓度维持 PaO2 50 ～ 80 mm Hg，TcSO2 90% ～ 95%。在机械通气时，当患儿病情 好转、血气改善后，及时降低 FiO2。调整氧浓度应逐步进行， 以免波动过大。 3. 如患儿对氧浓度需求高，长时间吸氧仍无改善，应积 极查找病因，重新调整治疗，给以相应治疗。 4. 对早产儿尤其是极低体重儿用氧时，一定要告知家 长早产儿血管不成熟的特点、早产儿用氧的必要性和可能的 危害性。 5. 凡是经过氧疗，符合眼科筛查标准的早产儿，应在出 生后 4 ～ 6 周或矫正胎龄 32 ～ 34 周时进行眼科 ROP 筛查， 以早期发现，早期治疗。 6. 进行早产儿氧疗必须具备相应的监测条件，如氧浓 度测定仪、血气分析仪或经皮氧饱和度测定仪等，如不具备 氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗。 早产儿视网膜病变诊断和现阶段筛查标准 一、临床体征 1. ROP的发生部位分为 3 个区：1 区是以视乳头为中 心，视乳头中心至黄斑中心凹距离的 2 倍为半径画圆；2 区 以视乳头为中心，视乳头中心至鼻侧锯齿缘为半径画圆，2 区以外剩余的部分为 3 区。早期病变越靠后，进展的危险性 越大。 2. 病变严重程度分为 5 期：1 期约发生在矫正胎龄 34 周，在眼底视网膜颞侧周边有血管区与无血管区之间出现分 界线；2 期平均发生在 35 周（32 ～ 40 周），眼底分界线隆起呈 脊样改变；3 期发生在平均 36 周（32 ～ 43 周），眼底分界线的 脊上发生视网膜血管扩张增殖，伴随纤维组织增殖；阈值前 病变发生在平均 36 周，阈值病变发生在平均 37 周；4 期由于 纤维血管增殖发生牵引性视网膜脱离，先起于周边，逐渐向 后极部发展；此期据黄斑有无脱离又分为 A 和 B，A 无黄斑 脱离；B黄斑脱离。5 期视网膜发生全脱离（大约在出生后 10 周）。“Plus”病指后极部视网膜血管扩张、纡曲，存在 “Plus”病时病变分期的期数旁写“ +”，如“3 期 +”。“阈值 前 ROP”，表示病变将迅速进展，需缩短复查间隔，密切视察 病情，包括：1 区的任何病变，2 区的 2 期 +，3 期，3 期 +。阈 值病变包括：1 区和 2 区的 3 期 +相邻病变连续达 5 个钟点， ·573·中华眼科杂志 2005 年 4 月第 41 卷第 4 期 Chin J Ophthalmol，April 2005，Vol 41，No. 4 或累计达 8 个钟点，是必须治疗的病变。 3. 病变晚期前房变浅或消失，可继发青光眼、角膜变 性。 二、诊断要点 1. 病史：早产儿和低体重儿。 2. 临床表现：病变早期在视网膜的有血管区和无血管 区之间出现分界线是 ROP临床特有体征。分界处有增生性 病变、视网膜血管走行异常、不同程度的牵拉性视网膜脱离 和晚期改变，应考虑 ROP的诊断。 三、筛查标准 1. 对出生体重 < 2000 g 的早产儿和低体重儿，开始进 行眼底病变筛查，随诊直至周边视网膜血管化。 2. 对于患有严重疾病的早产儿筛查范围可适当扩大。 3. 首次检查应在婴儿生后 4 ～ 6 周或矫正胎龄 32 周开 始。 检查时由具备足够经验和相关知识的眼科医师进行。 四、治疗原则 1. 对 3 区的 1 期、2 期病变应定期随诊。 2. 对阈值前病变（1 区的任何病变，2 区的 2 期 +，3 期， 3 期 +）应密切观察病情。 3. 对阈值病变（1 区和 2 区的 3 期 +病变连续达 5 个钟 点，或累计达 8 个钟点）行间接检眼镜下光凝或冷凝治疗。 4. 对 4 期和 5 期病变可以进行手术治疗。 （收稿日期：2005-01-18） （本文编辑：赵红梅） ·学术动态· 世界卫生组织对视觉损伤发病率的最新估计 国际防盲组织通讯（ IAPB News）2005 年第 1 期刊登了由世界卫生组织发布的“世界卫生组织各分区视觉损伤发病率的最 新估计（2002 年）”（表 1），现译为中文，以供有兴趣的读者阅读和参考。 表 1 世界卫生组织各分区视觉损伤发病率的最新估计（2002年） 项目 非洲 美洲 东地中海 欧洲 东南亚 西太平洋 合计 人口数* 672. 2 852. 6 502. 8 877. 9 1590. 8 1717. 5 6213. 9 盲人数* 6. 8 2. 4 4. 0 2. 7 11. 6 9. 3 36. 9 占盲人总数百分比（%） 18. 0 7. 0 11. 0 7. 0 32. 0 25. 0 100. 0 低视力人数* 20. 0 13. 1 12. 4 12. 8 33. 5 32. 5 124. 3 视力损伤人数* 26. 8 15. 5 16. 5 15. 5 45. 1 41. 8 161. 2 占总视力损伤人数百分比（%） 17. 0 10. 0 10. 0 10. 0 27. 0 26. 0 100. 0 注：*示以百万人为单位 （赵家良 译） （收稿日期：2005-03-01） （本文编辑：赵红梅） ·时讯· 《临床多焦视觉电生理学》一书出版 《临床多焦视觉电生理学》一书由广州中山眼科中心吴乐正教授主编，北京科学技术出版社出版。全书系统介绍了视网 膜及视路生物电的产生及传播，多焦电生理技术测定原理、方法、影响因素及结果分析，以及此技术在眼黄斑病变、视网膜病 变、视路病变等的应用。本书受国家科技学术著作出版基金资助。联系地址：北京科学技术出版社 西直门南大街 16 号；邮政 编码：100035；联系电话：010-66161952，66137380。 （李金莉） ·673· 中华眼科杂志 2005 年 4 月第 41 卷第 4 期 Chin J Ophthalmol，April 2005，Vol 41，No. 4