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急性病毒感染的问题

2012-03-25 4页 doc 35KB 35阅读

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急性病毒感染的问题急性病毒感染的问题(1) 1.在急性感染中,病原有细菌、病毒、支原体、衣原体等,最常见的有细菌和病毒。对于细菌感染我们有特效药物抗生素,但也是因为抗生素的滥用,在众多的疾病被控制挽救了许多生命的同时,也导致许多细菌感染性疾病临床表现不典型,面对患者的急性感染,临床第1要务就是判断病原菌是细菌感染还是病毒感染,因为两者的演变过程,治疗原则明显不同。尤其是在细菌耐药性增多的情况下,这一点更显得重要。因为对于一个重症感染的患者,治疗效果并不理想的情况下,如果判断是细菌感染,则是抗生素的调整。虽然有细菌培养、痰培养、血常规及CRP(C...
急性病毒感染的问题
急性病毒感染的问(1) 1.在急性感染中,病原有细菌、病毒、支原体、衣原体等,最常见的有细菌和病毒。对于细菌感染我们有特效药物抗生素,但也是因为抗生素的滥用,在众多的疾病被控制挽救了许多生命的同时,也导致许多细菌感染性疾病临床表现不典型,面对患者的急性感染,临床第1要务就是判断病原菌是细菌感染还是病毒感染,因为两者的演变过程,治疗原则明显不同。尤其是在细菌耐药性增多的情况下,这一点更显得重要。因为对于一个重症感染的患者,治疗效果并不理想的情况下,如果判断是细菌感染,则是抗生素的调整。虽然有细菌培养、痰培养、血常规及CRP(C反应蛋白)。但有时这种判断非常困难,因为细菌培养及痰培养有假阳性及假阴性。如果没有菌血症,血培养就有可能阴性。虽然确实是细菌感染。如果是非呼吸道感染,痰培养就无从谈起。血常规一般来讲白细胞升高为细菌感染,但有的病毒感染也可以出现白细胞升高,如EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症,EV71感染也可以出现白细胞升高。C反应蛋白升高提示细菌感染,但有的重症细菌感染CRP并不高或仅仅轻度升高。而病毒感染的判断也面临着同样的尴尬。而对于病毒感染目前并没有特效药物。病毒感染的治疗作者认为主要是抑制感染引起的继发免疫损伤,维持体内内环境的稳定,避免其他器官的继发性损伤及支持治疗。随着细菌感染的控制及现代技术的提高,病毒感染的疾病明显增多,由于病毒感染导致的重症疾病也明显上升。下面就目前常见的病毒感染谈一些自己的看法。 2.流感病毒相关性脑病。流感病毒是一种常见的病毒,大家对此已经习以为常。但实际上流感病毒也可以引起重症疾病,甚至死亡。临床表现为爆发性起病,有发热,抽搐,昏迷。肝脏及大脑严重受损,实验室检查表现为肝功转氨酶明显升高,肌酸激酶明显升高,甚至达到上千,而同工酶并无明显变化,提示脑损伤明显。非常早期的发生昏迷是流感病毒的标志,不可控制的惊厥持续状态及昏迷是显著的特点。尸体解剖仅有少许的脑组织受损,与临床爆发性发病不平行。也不是瑞氏综合征。 3.肠道病毒相关性脑病综合征。发病急,早期出现高热,可达40度以上,随后出现抽搐、昏迷、休克、水样腹泻、肝肾功能障碍等。目前临床上称为多脏器功能障碍。主要表现为频繁的抽搐及休克。因此治疗在制止抽搐的同时,应该大胆的快速纠正休克,快速补充液体,按照休克治疗,争取时间。 4.呼吸道合胞病毒可以引起毛细支气管炎,这一点从每年冬季各个医院的人满为患就可以看出。单纯疱疹病毒可以引起出血性脑炎。肠道埃克病毒可以引起发热皮疹及爆发性紫癜。肠道病毒EV71可以引起脑炎、脑干脑炎、循环障碍、神经性肺水肿及急性迟缓性麻痹。EB病毒可以引起相关性噬血细胞综合征。(后面具体论述) 5重症轮状病毒感染。自从自1973年发现轮状病毒以来,该病毒就成为小儿腹泻的主要原因。其分为A、B、C3组。轮状病毒主要引起婴幼儿腹泻,为一自限性疾病,病程为7天左右。只要处理得当,一般预后良好。但少数感染会合并重度脱水,酸中毒,甚至休克表现。治疗的关键是保证不要脱水,维持内环境稳定,预防并发症的发生。为此应该注意①补液治疗。严格按照脱水的性质及程度补液,保证液体的张力、液体的总量和电解质的平衡。保证内环境的稳定。最简单的方法就是观察患儿的一般状态,据此可以判断内环境纠正的情况。注意尿量,只要尿量恢复,说明液体的总量得到了保证。②注意并发症。治疗中如果出现了患儿哭闹不安,面色不佳,不愿进食,表情痛苦等,应该注意肠套叠,肠梗阻甚至是肠坏死。应该争取及早做腹部B超及X片,以明确诊断。 6.思考。①就如前面所言,病毒相关性疾病及综合征越来越多,但对于细菌感染或病毒感染目前可以作为鉴别的金指标却没有。更不用讲具体的某种病毒分类。病毒感染种类繁多,但目前可以检查的仅有区区十几种,而且并没有在基层医院开展起来。因此,对于病毒或细菌感染只能是结合临床及现有的检查进行判断,治疗效果可想而知。②由于判断失误,往往导致治疗南辕北撤,导致出现无法挽回的损失。就像前面所讲,如果是细菌感染就是抗生素的调整问题。如果是病毒感染治疗,则就非如此。对于病毒感染作者体会是:病毒感染没有特效的药物,常用的利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦等有效而非特效,这一点与细菌感染不同。治疗中可用丙种球蛋白支持治疗,保证内环境(水电解质及酸碱平衡)的稳定,保护好其他器官避免受到损害,适当使用激素抑制病毒感染继发的过度免疫损伤。应该知道急性病毒感染多数为自限性疾病,病程为10天左右。只要渡过了这一时间,恢复就有希望。③ 同样的病毒,为什么在有的患者身上仅仅是一个过客,而在另一些患者就会导致严重的情况发生,甚至是生命的代价。其实病毒感染具有易感性、个体差异性及自限性。 7.病毒感染与细菌感染的鉴别有时非常困难,现举例说明。例1.患儿、郑某、男、2月。以“咳嗽、气喘3天,加重伴发热1天”带诉入院。3天前无明显原因出现咳嗽气喘,当地口服药物治疗效果不佳。1天前上述症状加重,伴有发热,题为38度,随入院。入院查体:体温37.7度、呼吸40次/分、脉搏120次/分、体重6kg。精神差,神志清楚,双肺可闻及少许喘鸣音,中等量的湿鸣音及痰鸣音。心脏听诊未见异常。腹部未见异常。入院检查:血常规:白细胞10.43 ×109/L、中性细胞40.24%、淋巴46.24%、单核细胞12.74%、血小板231×109/L。CRP18.7mg/L、血沉23mm/h。肝肾功电解质及心肌酶谱未见异常。呼吸道及肠道病毒7项未见异常。输血前4项未见异常。支原体阴性。胸部CT:沿肺纹理可见小片状密度增高影。诊断支气管肺炎。入院诊断:急性毛细支气管炎。给予吸氧,心电监护,头孢吡肟加红霉素静点,激素平喘减轻炎症反应及支持对症治疗。6小时后患儿呼吸明显增快,为70—80次./分钟,心率165次/分钟。肝脏触诊不满意。患儿哭闹不安,不愿进食。考虑合并有心衰,立刻给予西地兰0.03mg/kg总量,首先给予半量。其余半量在8小时以后分2次给予。治疗2天,心率稍有好转,但呼吸未见明显变化。双肺听诊可闻及明显的固定细小湿鸣音,较前增多。2天来未进食。第3天下午突然出现气憋痰堵,颜面发青,口周发绀,四肢发凉。立刻吸氧,吸痰、清理呼吸道后缓解。急查血气提示:PH7.31、PO240mmHg、PCO2 25 mmHg、 BE-5.7mmol/L。为低氧血症,1型呼衰。此时痰培养可见正常细菌。血培养未见异常。那么,本例是细菌感染还是病毒感染?本例患儿有气喘,合并有心衰及呼衰,时间又是冬季,是毛细支气管炎的多发季节。但治疗3天一般状态很差,有明显的中毒症状,肺部有固定的细小湿鸣音,胸部CT提示支气管肺炎不支持病毒感染。如果是细菌感染,痰培养及血培养未见异常。我个人体会是如果是毛细支气管炎,虽然气喘明显,有时不用听诊器就可以听到,但该病患儿一般状态很好,吃喝不受影响。如果确诊为该病,状态很差,那么有几种情况要注意①合并有心衰或呼衰。②内环境紊乱。③合并有细菌感染。本例患儿经过全面分析考虑为细菌感染,调整抗生素治疗,改为青霉素20万单位/kg/天,分2次输入。美罗培南20mg/kg/次,每日2次。同时静点丙种球蛋白400mg/kg/天,连用3天。停用激素治疗。调整治疗后第2天,患儿状态明显好转,有进食,双肺听诊湿鸣音明显减少。继续治疗7天,痊愈出院。分析:本例患儿治疗的关键是判断是细菌感染还是病毒感染。在治疗不顺利的时候,不单凭化验室检查(痰培养及血培养阴性),更是结合临床表现果断调整治疗,使得患儿转危为安。 例2.患儿、文某、女、10月。以“间断咳嗽2周,加重伴气喘3天”代诉入院。2周前患儿无明显原因出现咳嗽,口服药物治疗6天,无明显好转。随后静点头孢他啶、氨苄西林、氨茶碱及沐舒坦等治疗8天。3天前咳嗽加重伴有气喘。以“急性毛细支气管炎”收入院。入院查体:生命体征平稳。双肺闻及少许喘鸣音及痰鸣音,双肺底部可闻及少许湿鸣音。心脏及腹部未见异常。入院诊断同前。入院检查:血常规白细胞8.5×109/L、中性细胞29.5%、淋巴55.5%、单核细胞12.9%、血小板356×109/L。CRP7.9mg/L.肝肾功电解质及心肌酶谱未见异常。呼吸道及肠道病毒7项未见异常。支原体阴性。胸部CT双肺纹理增粗模糊,以左下肺明显。意见:支气管炎。入院治疗:静点头孢哌酮舒巴坦钠及利巴韦林抗感染。激素抑制炎症反应及平喘,支持对症治疗。治疗3天,患儿有间断发热,最高体温38.5度,精神明显变差,萎靡不振,不思饮食,颜面苍白。双肺喘鸣音明显增强。痰培养阴性。再回过来分析。患儿中毒症状明显,治疗后双侧肺部病情加重,虽然有喘鸣音,但喘鸣音并非毛细支气管炎所特有,细菌感染也可以出现。CT提示支气管炎,与听证有差距。虽然痰培养阴性。但综合分析应该考虑细菌感染未控制。随后调整治疗,停用激素,改为青霉素加美罗培南治疗。第2天体温正常,精神明显好转,要求进食,肺部听诊有所好转。继续治疗7天,痊愈出院。 例3.患儿、刘某、男、5月。以“咳嗽气喘10天,加重1天”代诉入院。10天前出现咳嗽及气喘。当地给予头孢哌酮舒巴坦、喜炎平、头孢曲松、阿奇霉素、地塞米松等治疗7天,症状未见好转。1天前咳嗽气喘加重。随后入院。入院查体:体温37.7度、呼吸40次/分、脉搏112次/分、体重7.5kg。精神可,双肺可闻及明显的喘鸣音及湿鸣音。心脏及腹部未见异常。入院检查:胸部CT提示右肺中叶内侧段可见斑片状密度增高影,边沿模糊密度不均,其内可见充气的支气管影像。意见:右肺中叶炎症。血常规:白细胞8.4×109/L、中性细胞33.4%、淋巴58.3%、单核细胞8.3%、血小板110×109/L。CRP5.9mg/L.肝肾功电解质及心肌酶谱未见异常。呼吸道及肠道病毒7项未见异常。支原体阴性。入院诊断:大叶性肺炎(右侧)。入院后给予静点头孢哌酮舒巴坦加红霉素及支持对症治疗,咳嗽明显好转。治疗10天,双侧肺部明显好转,仅有少许痰鸣音。患儿精神明显好转,进食如常。到第11天,再次出现喘鸣音,咳嗽有所加重。复查胸部CT未见明显变化。此时需要分析本次气喘与入院时肺部表现是否为同一疾病,还是2次感染。复查血常规正常,复查痰培养。结合临床表现,考虑为感染未完全控制,炎症刺激导致气道一过性高反应出现气喘,也就是讲,本次气喘并非病毒感染,而是感染未完全控制。调整治疗,改用青霉素加美罗培南,肺部明显好转。3天后复查痰培养未见异常(仅供参考)。治疗1周,肺部未见异常出院。2周后随访胸部CT明显吸收。 例4.患儿,赵某、女、4月。以“间断发热、呕吐腹泻3天”代诉入院。3天前无明显原因出现发热,最高体温39度,伴有呕吐,3次/天,腹泻7—8次/天。为黄色蛋花汤样改变,喷射状。无里急后重,大便时无哭闹不安。治疗3天,体温下降,呕吐好转,但腹泻未见明显好转。粪常规检查轮状病毒抗体阳性。入院查体:精神差,神志清楚,哭时少泪,中度脱水面貌。皮肤弹性差。心肺及腹部未见异常。入院诊断:秋季腹泻伴中度脱水。入院后生化检查未见异常。给予口服防止腹泻奶粉,纠正脱水治疗。到第6天腹泻明显好转,但双侧肺部出现喘鸣音。复查血常规未见异常。给予腹泻特效穴穴位注射654—2并且口服利湿中药,患儿腹泻明显增多,这在过去没有发生过。静点头孢哌酮及激素抗感染治疗,患儿气喘及腹泻未见明显好转。仔细分析原因,患儿皮肤白,颜面有湿疹,本次虽然有腹泻及气喘,但患儿一般状态良好。秋季腹泻为一自限性疾病,患儿已经有好转迹象,使用穴位注射、中药汤剂及抗感染治疗后反而加重。因此,考虑患儿为高敏体质,抗生素及其他外源性刺激都有可能引起机体的过度反应。因此此时既不是细菌感染,也不是病毒感染,而是机体的过度反应。向家属谈明情况,暂停所有的治疗,注意观察患儿的一般状态及小便情况,防止脱水。当天下午腹泻好转,气喘减少。观察3天,大便成形,1次/天。双肺听诊清晰,未闻及喘鸣音。随后出院。本例患儿患儿最后出现的腹泻,气喘为机体的过度应激反应,此时最好的治疗就是不要刺激,治疗越简单越好,最好是不治疗。每年冬季都会碰到大量的咳嗽气喘患儿,常规治疗10天左右后,一般状态良好,但肺部喘鸣音久久不能消失,医生不断地更换抗生素,效果不佳。其实此时最好的办法就是停止抗感染治疗,减少刺激。抗感染药物本身就会引起气喘甚至哮喘发作。停止治疗,严密观察,一般在5天左右就会气喘停止。
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