右小腿神经损伤的法医学鉴定分析1例

中国法医学杂志CH IN J FO REN S IC M ED　2006年第 21卷第 4期 【作者简介 】刘玲 (1969 - ) ,女 ,湖南岳阳人 ,副主任法医师 ,学 士 ,主要从事法医临床鉴定。 右小腿神经损伤的法医学鉴定分析 1例 刘 　玲 (岳阳市中级法院司法技术室 , 湖南 岳阳 414000) 【关键词 】法医临床学 ; 神经损伤 ; 肌电图 ; 鉴定分析 【文献标识码 】B　　　【文章编号 】100125728 (2006) 04 - 0237 - 02 1　案例资料 陈某 ,男 , 15岁。与人殴斗中被锅缘划伤右小 腿 ,伤后即到当地医院诊治。门诊检查见右胫前中部 偏内侧有一深及胫骨的 4cm横行伤口 ,余未见异常。 诊断为右小腿皮肤裂伤。因陈某要求住院治疗 ,给予 营养神经等一般治疗 ,痊愈。 住院病历记录及法医检验所见 : ①伤肢活动 :伤 后 2d自感右足第二趾活动力减弱 ,伤后 10d转为足 趾强直、足活动受限 ,经过 4d右足及足趾活动基本恢 复正常 ,此后 15d内足趾活动正常与障碍情况交替 出现 ,但查体均未见异常。②伤后肌力及足下垂检查 情况见 1。③伤后双下肢肌张力、腱反射均基本正 常。④伤肢感觉 :伤后 40d后开始 ,右下肢出现感觉 减退 ,但变化范围不定 ,最初局限于右足背 ,以后或为 右膝以下 ,或限于右胫前伤口平面以下。 表 1　肌力及足下垂检查所见 检验时间 右足肌力 (级 ) 踝 足趾 右髋肌群 肌力 (级 ) 足下垂 50 +天 Ⅱ Ⅰ Ⅳ - 3月 0 Ⅱ Ⅱ 双足 6月 Ⅱ Ⅰ Ⅴ - 7月 0 - Ⅲ 右足 8月 Ⅲ Ⅱ Ⅴ - 10月 0 Ⅱ Ⅱ - 12月 Ⅲ - Ⅲ - 15月 Ⅴ - - Ⅴ - - 辅助检查 : ①伤后 1个半月腰骶部、右髋及右股 部 MR扫描未见异常 ; ②神经传导速度 (NCV )检查 , 包括运动神经传导速度 (MCV )、感觉神经传导速度 ( SCV ) ,结果见表 2; ③肌电图 ( EMG)检查 ,伤后 3个 月 ,双侧拇短伸肌未见明显异常 ; 5个月右胫前肌、拇 短伸肌、腓肠肌轻度异常 ; 7个月右胫前肌、拇短伸 肌、腓肠肌无动作电位 (嘱其用力时无肌肉收缩 ) ,余 无明显异常 ; 8个月 ,右股四头肌、胫前肌无动作电 位 ; 12月右胫前肌、腓肠肌无动作电位。 表 2　NCV检查所见 伤后时 间 (月 ) 部位 NCV (神经传导速度 ) MCV SCV 1 右腓总神经 正常 - 右胫神经 略低于正常范围 (未 做左侧对照 ) - 1. 5 右腓总神经、股神经 正常 - 右胫神经 略低于正常范围 (未 做左侧对照 ) - 3 右侧腓总神经 略低于正常范围 (较 左侧下降 10% ) - 5 右腓总神经、股神经 正常 - 右胫神经 略低于正常范围 (未 做左侧对照 ) - 7 右腓总神经 正常 - 8 双侧腓总神经及左胫 神经 正常 正常 右胫神经 正常 减慢 12 双侧胫神经、腓总神经 正常 正常 2　讨 　论 对于陈某是否有右胫腓神经损伤有两种意见 :一 种认为陈某伤后肌力下降 , EMG、NCV异常 ,有神经 损伤 ;另一种意见认为不能认定有神经损伤。笔者同 意第二种意见 ,理由是 : ①陈某功能障碍区域与有关 神经的分布不符 :胫神经、腓总神经及其主要分支走 行不在胫前创口处 ,难以被伤及 [ 1 ] ,陈某腰骶等部位 MR扫描未见异常 ; ②功能障碍体征与外伤在时间上 缺少必要的关联性 :外伤致神经损伤者 ,神经受损后 ·732· 中国法医学杂志CH IN J FO R EN S IC M ED　2006年第 21卷第 4期 应即时出现相应功能障碍体征 ,但陈某伤后 2天才出 现右足第二趾“活动减弱 ”,肌力障碍伤后 10 +天才扩 展至全足 , 1月后才逐渐“发展 ”至整个右下肢 ; ③神 经损伤者经治疗病情不会出现严重的波动、反复 ,但 陈某感觉与肌力障碍的程度、范围呈波浪状变化 ,波 动很明显 ; ④陈某仅有感觉、肌力等可受主观控制的 体征出现异常 ,而不受主观控制的肌张力、腱反射等 则无明显异常 ; ⑤临床表现与电生理结果矛盾 :陈某 下肢运动功能“严重障碍 ”时 ,胫、腓神经 MCV正常 ; ⑥陈某体征主要表现为右腓总神经损伤 ,但 MCV检 查主要为右胫神经异常 ; ⑦NCV未作双侧对照的检 验结果不能做出正确判断 ,而 MCV双侧结果相差小 于 10% ,则无临床意义 [ 2, 3 ] ,而且陈某同一条神经 MCV时好时坏。因此 ,陈某的表现与周围神经损伤 者不符 ,说明不存在神经损伤。 EMG、NCV检查对提高法医鉴定的准确性有很 大作用。例如 , EMG通过记录肌肉生物电活动 ,藉以 判断受检肌肉肌纤维自身或者支配神经的功能状态 , NCV检查根据脉冲电流自刺激端点到记录端点的传 导速度来判断受检神经的功能状态等 [ 2, 3 ]。但是 ,如 果鉴定人不能正确认识、过于依赖这些检查及其结 果 ,忽视与临床结合 ,就可能被误导。鉴定时要注意 : ①EMG、NCV检查受诸多主客观因素的影响 ,例如 , 需受检人配合的项目不按要求配合检查 ,导致结果异 常。环境温度过低等导致 NCV变慢 [ 2, 3 ]。检查者的 经验差异影响对结果的正常判断等等 ; ②EMG、NCV 等属辅助检查 ,其结果不能做为最终诊断 ,必须与临 床、病理基础等结合 ,全面综合分析鉴定。 【参 　考 　文 　献 】 [ 1 ] 柏树令. 系统解剖学 [M ]. 第 5版. 北京 :人民卫生出版 社 , 2001: 375 - 437. [ 2 ] 于三新. 功能诊断学 [M ]. 北京 :人民卫生出版社 , 1997: 175 - 200. [ 3 ] Ludin. H. P. 实用肌电图学 [M ]. 汤晓芙 ,译. 天津 :天津 科学技术出版社 , 1984: 80 - 97. (收稿日期 : 2004212212;修回日期 : 2006205220) 【作者简介 】李源 (1957 - ) ,男 , 山西灵邱人 ,副主任法医师 ,主 要从事法医病理学、法医损伤学。 3例非典型钝器、锐器伤的致伤物分析 李 　源 , 安 　磊 (大同市公安局城区分局 , 山西 大同 037006) 【关键词 】法医损伤学 ; 损伤特征 ; 致伤物 【文献标识码 】B　　　【文章编号 】100125728 (2006) 04 - 0238 - 02 　　在凶杀案尸体检验中 ,根据损伤形成的分析是推 断致伤物 (凶器 )的一个有效方法 ,绝大部分能够区 分是钝器伤、锐器伤或是火器伤 ,但有少部分损伤 (除 火器伤外 )较难推断致伤物。本文通过 3例杀人案尸 体损伤检验 ,及其对损伤特征的分析 ,探讨致伤物在 致伤体上的非典型钝、锐器损伤特征 ,现报告如下。 1　案例资料 案例 1　郭某 ,男 , 54岁 ;某四合院居民 ,因多年 邻里纠纷矛盾较深 ,一日再次发生争吵并欧斗 ,被他 人顺手拿起一把尖头铁锹砍在头部致死。尸体检验 : 郭某头左顶部至左额部有一 12cm头皮裂伤 ,创缘整 齐 ,创角锐 ,创壁平整 ,创腔内无组织间桥 ,创口周围 无挫伤带 ,裂伤处颅骨槽状塌陷骨折 ,脑组织裂伤死 亡。左额部的皮肤裂伤创角伴有划伤。检验致伤物 铁锹 ,锹头的两侧边为 2mm厚的棱边 ,向锹头的前端 逐渐变薄 ,最前端呈锋利的刃 ,因加害人在受害人的 左前方 ,用力挥动铁锹砍击的瞬间形成头皮裂伤 ,再 加上顺势回收铁锹时产生一种向回拖拉的力量 ,形成 左前额裂伤创角的拖拉划伤。 案例 2　刘某 ,男 , 43岁。因经济纠纷被人绑架 于一隐敝小屋 ,欧打致死后被抛在某垃圾场。尸体检 检 :死者双手被反绑 ,颈部被环绕的电线紧勒窒息死 亡。头顶部、右颞顶部、额顶部共有四处头皮裂伤 ,分 别长 6cm、5cm、5cm、4cm ,均深达帽状腱膜或骨质 ,创 口均创缘整齐 ,创角锐 ,创壁平整 ,创腔内无组织间 桥 ,创口周围无挫伤带 ;用放大镜仔细观察创缘、创壁 和创底 ,没有发现被致伤物砍切断的毛发和颅骨上的 刀刃砍切痕。破案后 ,找到致伤物 ,是一根已刨好的 四棱木棍 ,每个棱面宽 3cm,棍长 60cm,作案人是用 木棍的棱边击打刘某头部形成上述损伤。 ·832·