10.冠心病康复

nullnull冠心病康复郑州大学电气工程学院生物医学工程系 **null冠心病定义冠状动脉粥样硬化性心脏病 脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引起心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。*null病理生理 脂质斑块形成 阻塞冠脉 心肌供血不足 活动能力障碍 心功能减退 心绞痛 心肌缺血 心肌梗死 心室末血容量 耗氧量 冠状血流*null冠心病临床分型——心绞痛稳定性心绞痛（劳力性心绞痛） I级——重体力活动 II级——中等日常活动 III级——较轻体力活动 IV级——轻微体力活动*null冠心病临床分型——心绞痛不稳定性心绞痛：心绞痛发作频率和程度进行性增加。 初发型心绞痛 心肌梗死后心绞痛 中间综合征 变异型心绞痛 卧位心绞痛*null冠心病临床分型——其他心肌梗死 原发性心脏骤停 隐性冠心病*null冠心病康复定义研究冠心病的危险因素，开展教育，改变不合理生活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保持心理健康，进行冠心病的一级预防，使危险人群免于患病； 对于冠心病进行心功能评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正病人危险因素，减缓甚至逆转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心肌梗死和猝死的危险，增强体力，提高生活质量，促进回归社会，恢复工作。*null康复问题心血管功能障碍 呼吸功能障碍 全身运动耐力减退 代谢功能障碍 心理障碍 其他:不良生活习惯等*null康复目的使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都达到理想状态。 阻止或逆转潜在发展的动脉粥样硬化过程。 减少再次心肌梗死或猝死的危险。 缓解心绞痛*null冠心病康复对象病情稳定的心肌梗死患者 冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者 劳力性心绞痛，心律失常患者 心脏移植术后 未发病人群的一级预防*null冠心病的康复分期Ⅰ期：急性心肌梗死住院期康复 Ⅱ期：急性心肌梗死出院后康复 Ⅲ期： 慢性冠心病即陈旧性心肌梗死 稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）*nullⅠ期康复急性心肌梗死后心脏康复治疗介入至出院的时期，一般在发病后两周内。*nullⅠ期-康复治疗原理主要机制：打破临床传统绝对卧床休息，通过适当活动，减少绝对卧床休息带来的不利影响。*null绝对卧床休息带来的不利影响长期卧位下的心肌耗氧量增加： 回心血量增加使心脏前负荷增加 总血容量减少使心率增快 心脏射血阻力增加 血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。*null呼吸影响： 肺功能减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张 运动能力： 肌力 ，肌耐力 ，全身耐力 内分泌改变： 胰岛素调节功能异常，肾上腺皮质激素分泌 心理改变绝对卧床休息带来的不利影响*null康复时机选择生命体征稳定且没有并发症 无明显心绞痛 安静心率<110次/min 无心力衰竭 无严重心律失常和心源性休克 血压基本在正常范围 体温正常*null康复禁忌不稳定性心绞痛 血液流动学不稳定 血压异常、严重心律失常或心力衰竭 严重并发症 体温超过38°C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等 出现新的心电图缺血改变 患者对康复治疗不合作 *null康复治疗目标防止绝对卧床的不利影响和并发症 能够进行一般家庭活动而不出现心血管症状。 日常活动：走200米，上下1~2层楼，无症状。 运动能力达到3~5METS。*null康复治疗内容康复教育 心理治疗 控制危险因素 床上、床边和床下活动 个人生活活动、大小便处理及步行训练*null训练量的控制训练中心率增加在10~20次/分左右，无不适症状。 训练时应注意以下几点： 心率增加<10次/分，可进入下一步骤 10—20次/分，维持原级 >20次/分，退前一级*null作业治疗改善日常活动能力 南京医科大学急性MI康复治疗 医学监测 康复教育 改善睡眠质量 调节醒觉状态 有效的呼吸调节和控制 调整休息和用力之间的平衡 培养自尊*null作业治疗能量保存技术 自我反馈和监测 加强对身体外观变化的认识 监测心率与血压 监测皮肤温度*nullⅡ期康复介于急性与陈旧性心梗之间 自患者能够完成低水平运动试验，并从出院开始至病情稳定性完全确立为止。 5～6周*null康复目标防止心脏功能衰退，保持和进一步改善出院时心脏功能水平，维持和巩固急性期康复效果。 从日常生活自理逐步过渡到恢复正常的社会生活 在出院前运动试验的基础上，在确保安全的前提下，按运动处方从低水平的体力训练开始，使体力恢复到病前水平。 避免危险因素的负面影响。 获得心理的恢复，克服“重病”和“残疾”心态。*null康复适应症临床病情稳定，出院时心脏功能容量>3METS。*null康复最初的适应： 回家后的第1~2周内，保持出院前相同的运动水平。即保持每日的步行和出院中的身体活动。 确认无任何不适后，逐渐增加活动内容、延长活动时间、增加活动频率。*null康复措施进入正规康复训练 散步、医疗体操、园艺活动等 活动强度：40%~50%最大心率，RPE不超过13~15。 主动控制危险因素，改变不良生活习惯，建立良好生活方式。*null作业治疗逐渐改善日常活动能力 澳大利亚作业治疗方案（6阶段） 监测方法 重返就业岗位 采用能量保护技术 健康教育 动态追踪*nullⅢ期康复慢性冠心病康复 是指病情处于较长期稳定状态的冠心病患者的康复，包括： 陈旧性心肌梗死 稳定性心绞痛 隐性冠心病 自急性心肌梗死、手术或介入治疗3个月开始。*null康复目标在安全前提下，制定一个强化的、高水平的个体化康复运动训练计划，使心脏功能发挥最大的潜力。 进一步改善患者的心理状态和主动地控制危险因素，保持良好生活方式。 最大限度地提高患者的生活质量，使患者有信心、有能力、有活力参与社会生活的各个方面。*null康复机理 外周作用机理：运动训练使外周组织产生的适应性的改变。 中心作用机理：运动训练使心脏本身产生的适应性改变。 降低冠心病的易患因素。 *null外周作用机理 *null中心效应 指训练对心脏的直接作用，主要为心脏侧支循环形成，冠状动脉供血量提高，心肌内在收缩力的提高。 *null中心效应 缺血阈*null中心效应 缺血阈外周效应 运动能力提高 心肌缺血阈不变中心效应 运动能力提高 心肌缺血阈提高*null　　　　　　　　　　　　　　肥胖 　　　　　　　　　　　　　　高脂血症 　　　　　　　　　　　　　　高血糖 　　　　　　　　　　　　　　高血压 　　　　　　　　　　　　　　高凝状态 　　　　　　　　　　　　　　戒烟 危险因素的控制 运动训练可以改善*null适应证 病情稳定者 陈旧性心梗、 稳定型劳力性心绞痛、 冠状动脉分流术和腔内成形术后、 心脏移植术后 安装起博器以后 相对的概念，过去列为禁忌证现列为适应证的范畴 病情稳定的心功能减退 室壁瘤 *null禁忌症病情不稳定者 未控制的心力衰竭或急性心功能衰竭 严重左心功能障碍 血液动力学不稳定的严重的心律失常 不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后的非稳定期 严重的未控制的高血压（安静血压>200/110mmHg) 急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿 全身急性炎症、发热、传染病和下肢功能障碍者 确诊或怀疑主动脉瘤、严重的主动脉瓣狭窄 血栓性脉管炎或心脏血栓、 精神疾病发作期间或严重神经官能症 *null运动的安全性 运动危险有关的三个因素：年龄、心脏病的病情、运动强度 冠心病患者训练时猝死的发生率为８-16万运动小时１例 心脏病患者可控性运动时(步行、骑车、和活动平板步行）心源性猝死率最低，慢跑时猝死率较高（Hartley,1/6000) *null康复训练的基本原则个体化原则 年龄、性别、爱好、生活习惯 疾病诊断和病情 康复治疗目的 循序渐进原则 持之以恒的原则 兴趣性原则 全面性原则*null运动处方定义（exercise prescription）：为达到增强体质、提高心、肺、代谢功能以及神经肌肉、内分泌功能，促进机体健化及适应性变化，而对所采取运动训练的方式、强度、时间、频率和注意事项、目的等内容进行科学、全面的制定，并以书面形式记录的运动或康复治疗计划，以保证运动康复治疗的有效性和安全性。*null运动方式的选择原则：安全性、目的性、有效性、合理性、可行性。 目的：改善心肺、代谢功能，减少高血压、冠心病等危害大的风险因素的影响，多采用有氧运动，即耐力运动。 大肌群运动 常用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、跳绳以及中国传统运动方式（拳术、各种练功法）。*null运动强度的选择运动处方的核心 运动强度的选择直接关系到患者的安全和治疗效果。 选择原则：个体化、安全性 靶强度：必须达到一定训练域值或水平，才能产生充分的心血管训练效应，达到这种域值的训练强度称靶强度。*null运动强度的表达指标一VO2max%： 心电运动实验中直接或间接计算。 50%~70% VO2max作为运动处方适宜的强度范围。 <70% VO2max，持续运动中乳酸不增高，血液中肾上腺素和去甲肾上腺素保持在较低水平。 >80%，则对老年人和患者危险性增加。 <50%，则达不到训练效果。*null最大吸氧量（ VO2max ）最大吸氧量的平台 VO2max是指在递增运动中，VO2出现平台，不随运动负荷的递增而增加 。*null运动强度的表达指标二心率： 心率和运动强度之间存在线性关系，并易于，国际通用方法。 运动中允许达到的心率称为耙心率。 *null耙心率计算方法Jungman法： 耙心率=180（170）-年龄（岁） 缺点：未考虑原先心脏的功能状态 Karvonen法 耙心率=（最大心率-安静心率） ×（60%~80%）＋安静心率 两者均未考虑个体差异 心电运动实验法：按症状限制性心电运动实验中停止运动时的最高心率的70%~85%。 缺点：在实际工作中需要考虑药物的影响。*null*null运动强度的表达指标三代谢当量（METs）： 由VO2max计算 由心电运动实验直接检测 最大METs的60%~70% 优点：用于指导日常生活活动。*null心电运动实验测定METs*null运动持续时间运动训练时间 运动时间太短，达不到训练效果 运动时间太长，危险性增加 在一定范围内 运动总量=时间×运动强度 *null运动持续时间与心脏合并症危险*null运动频率1次训练效应维持时间为2~3天，因此每周至少运动训练2~3次。 但由于患者通常每次运动强度不足，提倡坚持每天运动为宜，或每周运动5次。 下肢骨关节疾病患者，可隔天1次。*null预备活动部分一个逐渐增加运动强度的过程 可提高肌肉温度和心肺功能，减少肌肉损伤和心肌缺血。 时间：10min 方式：全身柔软体操、牵伸肌群练习、呼吸练习和慢跑。 一般要求心率增加20次min*null训练运动部分运动训练核心部分 训练方法： 持续训练法（continual training） 间断训练法（interval training） 循环训练法（circuit training） 循环-间断训练法（circuit-interval training）*null持续训练法（continual training）方式：快走、健身跑、骑自行车等 强度宜偏小，在60%~75%VO2 max 完成运动后有劳累感 适用于健康人或经一定时间训练后的患者。*null间断训练法（interval training）运动中予以休息，缓解运动的应激刺激。 被动休息&主动休息 时间：运动：休息=1：1或1：1.5 强度：可适当提高（75%~80%VO2 max ），但累计达到耙心率的时间不应小于10~15 min。 适用于心脏病患者*null循环训练法（circuit training）一组不同运动方式组成 通常是大肌群、小肌群、动力性运动、静力性运动交替进行。 同时提高有氧能力和无氧能力。 内容丰富，易于患者接受。 强度同持续训练法。*null循环-间断训练法循环和间断训练相结合 提高兴趣，又有间断休息，运动强度不至于太大。 耙强度同间断法。*null放松运动部分（cool-down）运动后不立即停止运动，而作一些轻松的整理、放松活动 保持良好静脉回流、维持一定心输出量，防止直立性低血压或诱发心血管意外。 方法：体操、散步、自我按摩等 时间5~10min*null运动量运动量=强度*时间*频率 总运动量：2928～8368kj/周，能达到训练效应。 热量=代谢当量（ METs ）χ3.5χkg/200*null运动处方举例某男，50岁，陈旧性心肌梗死3个月，身高170cm，体重85kg。 运动试验中Bruce方案第三级时ST段下移0.1mV，心率150次/分，主观劳累计分17。最大代谢当量相当于10METS。*null运动处方举例运动总量：取700～2000kcal/周换算用MET（代谢当量）计算 公式：热量=METSχ3.5χ体重（ Kg ）/200 取1000kcal/周 METS= 667/周 运动强度：靶强度为最大MET的40~85% 选择最大METS（10METS）50% 训练频率：3次/周 667/3=222METS/次*null训练的时间及安排： 强度训练30分钟：30 χ 5=150METS 准备活动：慢速骑车（3.5METS）10分钟 放松活动：慢交际舞（2.9METS）12分钟 合计：220当量/次 注意事项：衣着、主观感觉 运动处方举例*null作业治疗实际日常活动能力训练和自理 自我照料 洗脸 洗澡 头发护理 穿衣 家务料理 厨房工作为例 移动*null作业治疗恢复正常的活动功能 恢复性功能活动 恢复驾车能力 度假和旅行 恢复娱乐和体育活动*null作业治疗就业能力训练 心理和情绪调整 生活方式和个人习惯的调整 能量保存技术 患者及家属教育*null其他康复治疗方法力量训练 应激处理 心理治疗 医疗体操*null不同肌群运动对RPP、MVO2的影响*null小结冠心病康复分期 冠心病康复适应证和禁忌证 III期冠心病康复的机理 慢性冠心病康复运动处方的制定*