急性阑尾炎病历

急性阑尾炎病历分析 1． 阑尾炎位置？手术切口？层次？术中寻找阑尾的方法？ 阑尾位于右髂窝内，为腹膜内位器官，其体投影为：脐与右髂前上棘连线的中1/3、外 1/3交界处。切口选择：一般采用右下腹斜切口。麦氏(阑尾点)斜形切口是在右髂前上棘与脐部联结线的外1/3与中1/3交接点上，作与联结线垂直的4～5cm小切口。切口也可随估计阑尾部位略予移动，以直接暴露出阑尾。斜行切口优点是按肌纤维方向分开肌肉，对腹壁血管和神经无损伤，发生切口疝机会小。切口也可呈横形，与皮肤褶皱相吻合，其瘢痕不显。横切口开始时应用于儿童，目前也应用于成人。 阑尾炎手术须经的层次：皮肤→浅筋膜→腹外斜肌及其腱膜→腹内斜肌→腹横肌→腹横筋膜→腹膜外筋膜和壁腹膜。 寻找和切除阑尾方法：阑尾根部与盲肠顶端的解剖关系恒定（阑尾进化过程中进展导致），沿结肠带追踪到盲肠顶端即为阑尾根部，此方法亦适用于寻找异位阑尾。如未见到阑尾，应考虑阑尾位于腹膜外的可能，须剪开侧腹膜，将盲肠与升结肠向内侧翻转寻找阑尾。也可循回肠末端寻找盲肠和阑尾。 2、阑尾炎为什么会出现转移性右下腹痛？后期出现反跳痛？出现转移性右下腹疼痛能诊断为急性阑尾炎吗？ 阑尾的神经供应来自脊髓胸10、11 节, 大多数阑尾炎开始为阑尾腔梗阻, 而后继发细菌感染, 阑尾充血、渗出、化脓等。最初的疼痛为内脏神经反射性疼痛, 故位置不固定, 定位不准确而使疼痛位于脐周或上腹部。当病变发展至阑尾浆膜渗出、化脓, 壁腹膜受到刺激时, 为体神经疼痛, 定位准确, 从而疼痛固定于右下腹。从这一病理过程可知,，腹痛的转移需要一定时间, 快到2～ 3h, 慢则1d 或更长时间,20min 发生的腹痛转移属阑尾炎的可能小。转移痛是原来疼痛消失而不是由脐周和上腹部的疼痛扩大至右下腹。出现反跳痛是因为壁层腹膜受到炎症的刺激做出的防御反应。 出现的转移性右下腹疼痛不能诊断为急性阑尾炎，比如说消化道溃疡穿孔，消化液会沿着右结肠旁沟到右下腹，引起右下腹疼痛。 3．阑尾炎最佳手术时机？术中应注意什么？ 急性阑尾炎, 除非有特殊原因,否则一经诊断, 宜立即手术, 如能在急性单纯性阑尾炎时手术为最佳。以免化脓、坏疽、穿孔乃至感染扩散, 导致手术难度增大, 患者危险性增加, 术后并发症增多加重等。另外急性单纯性阑尾炎试图保守治疗而不手术也是不适宜的, 除前述原因外,即使好转, 亦可能转为慢性, 或再次急性发作, 甚至发生穿孔,感染中毒性休克等。故宜及早手术。 在发病后7 d 内仍可行手术切除。因为阑尾周围脓肿多见于发病后5～7 d。在此期间手术组织粘连疏松, 用手沿组织间隙很容易分离, 暴露阑尾不会损伤周围组织, 只要暴露阑尾就容易处理了。超过8 d 后周围组织粘连较紧密, 不利于分离, 强行分离将损伤周围组织, 造成严重的并发症。所以笔者认为超过8 d 后放弃行阑尾切除为妥。 术中：1、化脓性阑尾炎手术时不挤压阑尾，防止细菌入血液；2、做腹外斜肌及其腱膜的钝性分离时注意保护神经血管；3、若腹腔有脓液时，切勿冲洗防止脓液扩散；4、女性要注意输卵管，勿把输卵管切了。 　4．阑尾切除术后并发症 　　(1)出血:阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。关键在于预防，阑尾系膜结扎确切，系膜肥厚者应分束结扎，结扎线距切断的系膜缘要有一定距离，系膜结扎线及时剪除不要再次牵拉以免松脱。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。 (2)切口感染:是最常见的术后并发症。在化脓或穿孔性急性阑尾炎中多见。近年来，由于外科技术的提高和有效抗生素的应用，此并发症已较少见。术中加强切口保护，切口冲洗，彻底止血，消灭死腔等可预防切口感染。切口感染的临床表现包括，术后2-3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则:可先行试穿抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。 (3)粘连性肠梗阻:也是阑尾切除术后的较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早期离床活动可适当预防此并发症。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。 　　(4)阑尾残株炎:阑尾残端保留过长超过1 cm时，或者粪石残留，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。也偶见术中未能切除病变阑尾，而将其遗留，术后炎症复发。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。 (5)粪屡:很少见。产生术后粪痰的原因有多种，阑尾残端单纯结扎，其结扎线脱落;盲肠原为结核、癌症等;盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤。粪屡发生时如已局限化，不至发生弥漫性腹膜炎，类似阑尾周围脓肿的临床表现。如为非结核或肿瘤病变等，一般经非手术治疗粪屡可闭合自愈 5、变异阑尾的位置？ 1）回肠前位：位于回肠末段的前方，尾端朝向左上，炎症时右下腹压痛明显。 2）盆位：经腰大肌前面深入盆腔，尾端可触及闭孔内肌或盆腔脏器，炎症时闭孔内肌阳性（仰卧时，右髋、右大腿及膝关节前屈90°出现疼痛）、触及盆腔内脏器可出现相应的刺激征。 3）盲肠后位：位于盲肠后方，髂肌前面，尾端朝向上，炎症时出现腰大肌试验阳性（左侧卧位将右下肢向后过伸，引起右下腹痛） 4）回肠后位：在回肠末段的后方，尾端朝向左上，炎症时腹膜体征出现较晚，易导致弥漫性腹膜炎。 5）盲肠下位：位于盲肠后下，尾端朝向右下 此外，还有高位阑尾（肝右叶下方）、腹膜外位阑尾，甚至有位于左下腹的阑尾。 6、手术适应症、禁忌症     手术适应证：①临床上诊断明确的急性阑尾炎、反复性阑尾炎和慢性阑尾炎；②非手术治疗失败的早期阑尾炎；③急性阑尾炎非手术治疗后形成的回盲部肿块；④阑尾周围脓肿切开引流愈合后；⑤其他阑尾不可逆性病变。对病人体质极差、有重度心肺等伴发症者，则不宜行手术治疗。 7、手术选择：各种不同临床类型急性阑尾炎的手术方法亦不相同。 　　1）急性单纯性阑尾炎，行阑尾切除术，切口一期缝合。近年对这种类型开展了经腹腔镜行阑尾切除，但须掌握熟练的技术。 　   　2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎，行阑尾切除术；如腹腔内已有脓液，可清除脓液后关闭腹膜，切口置乳胶片作引流。 3）阑尾周围脓肿，如无局限趋势，行切开引流，视术中具体情况决定是否可切除阑尾；如阑尾已脱落，尽量取出，闭合盲肠壁，以防造成肠瘘。如脓肿已局限在右下腹，病情又平稳时，不要强求作阑尾切除术，给予抗生素，并加强全身支持治疗，以促进脓液吸收、脓肿消退 8、特殊类型阑尾炎 新生儿急性阑尾炎 　　出生后新生儿阑尾呈漏斗状，不易发生由淋巴滤泡增生或者粪石所致的阑尾管腔阻塞，因此，新生儿急性阑尾炎很少见。又由于新生儿不能提供病史，其早期临床表现如厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等又无特征性，发热和白细胞升高均不明显，因此诊断易|赞延迟，穿孔率可高达50％～85％。诊断时应仔细检查右下腹压痛和腹胀等体征，并应早期手术治 疗。 小儿急性阑尾炎 　　小儿大网膜发育不全，不能起到足够的保护作用。患儿也不能清楚地睫供病史。临床特点：①病情发展较快且较重，最常见的主诉是全腹疼痛，早期即出现高热、呕性等症状；②右下腹体征不明显，不典型，但有局部压痛和肌紧张，是诊断小儿阑尾炎的重要依据；③穿孔发生早，穿孔率较高（15％-50％）。诊断小儿急性阑尾炎需仔细耐心，取得患儿的牖赖和配合，再经轻柔的查体，左、右下腹对比，仔细观察病儿对检查的反应，作出判断。治疗 原则是早期手术，并配合输液、纠正脱水、应用广谱抗生素等。 妊娠期急性阑尾炎 　　较常见。妊娠中期子宫的增大较快，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤；向右上腹移位，压痛部位也随之升高。腹壁被抬高，炎症阑尾刺激不到壁层腹膜，所以使压痛、肌紧张和反跳痛均不明显；大网膜难以包裹炎症阑尾、腹膜炎不易被局限而易在上腹部扩散圳这些因素给妊娠中期急性阑尾炎的诊断增添了困难。B超或CT检查可帮助诊断。炎症发展易到流产或 早产，威胁母子生命安全。 　　治疗时，以阑尾切除术为主。开腹手术是最快捷和安全的措施。妊娠后期的腹腔感染难以控制，更应早期手术。围手术期应加用黄体酮。手术切口的位置比非妊娠者偏高，操作要轻柔；，以减少对子宫的刺激。尽量不用腹腔引流。术后使用广谱抗生素。加强术后护理。临产期的急性阑尾炎如并发阑尾穿孔或全身感染症状严重时，可考虑经腹剖宫产术，同时切 除病变阑尾。 　老年人急性阑尾炎 　　随着社会老龄人口增多，老年人急性阑尾炎的患病人数也相应增加。老年人对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，防御功能减退，所以主诉不强烈，体征不典型，临床表现轻而病理改变却很重，体温和白细胞升高均不明显，容易延误诊断和治疗。又由于老年人动脉硬化，阑尾动脉也会发生改变，易导致阑尾缺血坏死或穿孔。加之老年人常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重。早期手术的危险要比延迟手术的危险小得多。所以一经诊 断应及时手术，同时要注意处理伴发的内科疾病。 9、鉴别诊断：     1.回盲部疾病     (1)急性肠系膜淋巴结炎：多见于儿童，往往发生于上呼吸道感染之后。起病为腹痛，与急性阑尾炎相似，但很早出现高热，无转移腹痛病史，局部压痛也较广泛，无反跳痛和其他体征，由于病人多为儿童，易于误诊。     (2)局限性回肠炎：虽然典型的局限性回肠炎常有多次腹痛发作及腹泻史，病人发热、贫血、一般情况差，因此不难与急性阑尾炎相区别。但不典型急性发作时，右下腹痛、压痛及血白细胞增多与急性阑尾炎相似，必须通过细致临床观察，发现局限性回肠炎所致的部分肠梗阻的症状与体征(如阵发性绞痛和可触及条状肿胀肠袢)，才能分辨。     (3)Meckel憩室炎：多数Meckel憩室炎有类似阑尾炎的临床表现，不易鉴别。但憩室炎往往无转移性腹痛，局部压痛点也在阑尾点之内侧，多见于儿童，有或曾有黑便史，因为1/3 Meckel憩室中有胃黏膜存在。所以细致分析，可与急性阑尾炎相区别。     (4)其他回盲部疾病：如肠伤寒穿孔、回盲部结核、盲肠癌等均可出现与急性阑尾炎相似的临床现象。但只要细致分析，可以辨明。     2.盆腔疾病     (1)宫外孕破裂：右侧宫外孕破裂早期可有局部出血刺激腹膜症状，与急性阑尾炎的腹痛和压痛相似。但一旦出血量多，病人很快面色苍白、出冷汗、四肢发凉、脉搏细速、血压下降、腹部检查可测出移动性浊音，与阑尾炎鉴别不难。因此在早期要详细询问月经史，更要重视病前阴道不规则的流血史，再加以细致妇科检查，能明确诊断。对极少数未婚妇女，更要细致工作，切勿误诊。     (2)卵巢囊肿扭转：右侧卵巢囊肿急性扭转可突然右下腹痛，囊肿绞窄坏死可刺激腹膜而致局部压痛，与急性阑尾炎相似。但急性扭转时疼痛剧烈而突然，坏死囊肿引起的局部压痛位置偏低，有时可扪到肿大的囊肿，都与阑尾炎不同，妇科双合诊检查加超声检查更可明确诊断。     (3)其他盆腔疾病：如急性输卵管炎、囊状卵泡破裂等均属常见易与急性阑尾炎相混淆的急腹症。因此女性急性阑尾炎的鉴别诊断较男性更为重要。     此外输尿管结石也有与阑尾炎相似的腹痛，但体征不一，不应相互误诊。     3.右上腹疾病     (1)溃疡病急性穿孔：为常见急腹症，发病突然，腹痛起自右上腹偏中，当穿孔漏出的胃肠液沿右结肠旁沟流至右下腹时，可出现类似阑尾炎的转移性腹痛和局部压痛、反跳痛，如不细致检查，易误为急性阑尾炎，但溃疡病急性穿孔常有明显溃疡病史，临床表现与周身情况均较阑尾炎严重，出现板状腹和中毒性休克时，诊断可以明确，X线平片发现气腹，更有助于诊断。     (2)急性胆囊炎：当胆囊肿胀下垂至右下腹，腹痛放射至右下腹时，易与急性阑尾炎相混淆，但急性胆囊炎的症状与体征均以右上腹为主，常可扪到肿大和有压痛的胆囊，Murphy征阳性，再加以超声检查，一般鉴别不难。     (3)急性胰腺炎：当急性胰腺炎引起弥漫性腹膜炎时与坏疽穿孔性阑尾炎有相似之处，稍有疏乎，即可误为阑尾炎。不过此二类疾病严重程度不一，胰腺炎尚有血淀粉酶升高，CT也有发现，因此易于鉴别。 4.内科疾病  不少内科疾病有与急性阑尾炎相似的临床表现。如急性胃肠炎可以有腹痛及全腹轻压痛，但呕吐、腹泻较重，有进不洁食物史，无转移痛和右下腹局限性压痛，因此稍加分辨即可得出正确结论。再如右侧胸膜炎、右下肺炎或心包炎，均可有反射性右侧腹痛，甚至出现右侧腹肌反射性紧张，但缺乏典型急性阑尾炎的腹痛与压痛，并且呼吸循环系统的改变明显，进一步详细检查，可以与阑尾炎区别。再如过敏性紫癍症、铅中毒等均可有类似急性阑尾炎的。