病理生理笔记

病理生理学 (pathophysiology) 第一章 绪 论 第一节 病理生理学的任务地位与内容 (一) 主要任务 病理生理学是研究患病机体的生命活动规律与机制的基础医学学科。 ◆ 以患病机体为对象 ◆ 以功能与代谢变化为重点◆ 研究疾病发生发展的规律与机制 (二)地位桥梁学科 正常人体 患病人体 疾病诊治 形态结构 解剖、组织 病理解剖学 功能代谢 生理、生化 病理生理学 临床各科 （三）内容 疾病概论基本病理过程各系统病理生理学 1. 疾病概论 :又称病理生理学总论，主要论述的是疾病的概念、疾病发生发展的中 具有普遍规律性的问。 2. 基本病理过程(pathological process) : 又称典型病理过程是指在多种疾病过程中可能出现的共同的、成套的功能、代谢和形态结构的病理变化。 3. 各系统病理生理学又称病理生理学各论 主要讲 述体内重要系统的不同疾病在发生发展过程中可能出现的一些常见的共同的病理生理变化及机制。 风湿性心脏病 肺原性心脏病 高血压性心脏病 缺血性心脏病 如何学好病理生理学 ★ 概念要清楚 第二节 主要研究 1. 动物实验 ◆在动物身上复制人类疾病的模型 ◆动物的自发性疾病 临床观察以不损害病人健康为前提，观 察患病机体的功能代谢变化 第二章 疾病概论 ◆ 病因学 ◆ 发病学 第一节 健康与疾病 健康(health)的概念： 健康不仅是没有疾病，而且是一种 身体上、精神上和社会上的完全良好状态。 疾病(disease)的概念：疾病是指在一定条件下受病因的损害作用后，因机体自稳调节紊乱而发生 的异常生命活动过程。 症状（symptom）：是指疾病所引起的病人主观感觉的异常 体征 (sign): 是指通过各种检查方法在患病 机体发现的客观存在的异常 第二节 病因学(etiology) 研究疾病发生的原因与条件及其作用的规律 一、疾病发生的原因 (一) 致病因素的概念： 能够引起某一疾病并决定疾病特异 性的因素称为致病因素，简称为病因。 (二) 病因的分类 1. 生物性因素: 指病原微生物和寄生虫 侵袭力(invasiveness)：是指致病因素侵入 机体并在体内扩散 和蔓延的能力毒力(toxicity)：是指致病因素产生内毒素和外毒素的能力 2.理化性因素 ★ 物理性因素：机械力、温度、气压、电流、电离辐射、噪声等 ★ 化学性因素：无机及有机物、动植物毒性物质 3．营养性因素 指各类必需或营养物质缺乏或过多。 4．遗传性因素 因遗传物质改变引起 ◆基因突变：主要是由基因的化学结构改变所引起 ◆染色体的畸变：主要现为染色体总数或结构的改变 遗传易感性：具有易患某种疾病的遗传素质 5. 先天性因素 指能够损害胎儿生长发育的有害因素 6.免疫性因素 ★ 变态反应或超敏反应 ：指机体免疫系统对一些抗原发生异常强烈的反应，致使组织细胞损伤和生理功能障碍。 ★自身免疫性疾病(autoimmune disease)： 对自身抗原发生免疫反应并引起自身组织的损害造成的疾病。 ★免疫缺陷病(immunodeficiency disease)：因体液免疫或细胞免疫缺陷所引起的疾病。 7. 其他因素：主要指精神、心理和 社会因素等。 (三) 病因在疾病发生中的作用 二、疾病发生的条件 1. 概念：影响疾病发生的各种因素。 2. 条件在疾病中的作用： ① 不是疾病发生所必须的因素； ② 作用于病因或/和机体 ，通过 增强或削弱病因的致病力或 增强或削弱机体的抵抗力促 进或阻碍疾病的发生。 诱因(precipitating factor)的概念： 通过作用于病因或机体促进 疾病发生发展的因素。 第三节 发病学（pathogenesis） 研究疾病发生发展及转归的一般 规律和共同机制。 一、疾病发生发展的一般规律 (一) 因果交替规律： 在原始病因作用下，机体发生某些变化，前者为因，后者为果；而这些变化又作为新的发病学原因，引起新的变化，如此因果不断交替、相互转化，推动疾病的发生与发展。 (二) 损伤与抗损伤的斗争 在疾病过程中，损伤与抗损伤斗 争是推动疾病发展的基本动力，两者 的强弱决定疾病的发展方向和结局。 （三）局部和整体的关系 分子病(molecular disease): 由于DNA变异引起的以蛋白质异常为特征的疾病 基因病(gene disease): 因基因本身突变、缺失或表达调控障碍而引起的疾病。 第四节 疾病的经过与转归(prognosis) (一) 疾病的过程 1．潜伏期(period of incubation)： 指从病因侵入机体到该病最初症状出现之前的一段时间。 2．前驱期(prodromal period： 在潜伏期后到出现明显的症状之前的一段时期3．症状明显期(period of clinic manifastation)：是出现该疾病特征性临床表现的时期。 4．转归期(stage of termination)： 疾病发展的最后终结阶段。 (二) 疾病的转归 1. 康复(rehabilitation) ( 1) 完全康复（complete recovery）： 亦称痊愈，是指致病因素已经清除或不起作用；疾病时的损伤性变化完全消失；机体的自稳调节恢复正常。 (2) 不完全康复（incomplete recovery）： 是指疾病的损伤性变化得到控制，主要的症状、体征和行为异常消失，但基本病理变化尚未完全消失，需通过机体的代偿来维持内环境的相对稳定 机体的代偿反应有： ( 器官储备力的动员 ( 功能为主的代偿 ( 代谢为主的代偿 ( 结构的代偿 2. 死亡(death) (1)死亡的分类 ： 生理性死亡: 指生命的自然终止，是因各器官的 老化而发生的死亡 病理性死亡: 因为疾病而造成的病理性死亡。 (2) 死亡的过程: ①濒死期 ： 亦称临终状态。其特征是脑干以上的中枢神经处于深度抑制状态。 ②临床死亡期 ：临床死亡期的标志是: 心跳停止、呼吸停止和各种反射消失。 ③生物学死亡期：是死亡过程的最后阶段。从大脑 皮层到各组织器官均相继发生不可逆 变化。 (3) 死亡及脑死亡的概念 死亡：是指机体作为一个整体的功 能永久性停止。 脑死亡（brain death）：是指全脑功能的永久性停止。 (4)脑死亡的判定： ①不可逆性昏迷(irreversible coma)和大脑无反应性 ②自主呼吸停止 ③瞳孔散大或固定 ④脑干神经反射消失 ⑤脑电波消失 ⑥脑血液循环完全停止 第三章 水和电解质代谢障碍 主要内容 • 水、电解质代谢的生理、生化基础 • 水钠代谢障碍：脱水、水中毒 • 钾代谢紊乱 • 水肿 一、水、电解质代谢的生理、生化基础 （1） 体液的含量与分布 （2） 细胞内40％正常成人体液60％ 血浆5％ 细胞外20％ 组织间液15％正常情况下体液总量有明显个体差异，主要受年龄、性别、体型胖瘦的影响。 体型对体液总量的影响 体重kg 体液总量％ 总含水量L 肥胖者 70 42.8 30 非肥胖者70 64.2 40 （二）成年人每日进出的水量 成年人每日水的出入量 水的入量（ml） 水的出量（ml） 食物中水 700 皮肤蒸发 500代谢水 300 肺呼出 35 0 饮水 1000 -1500 粪便排水 150 肾脏排水1000 - 1500 总量 2500 2500 （三）细胞内外液电解质含量 阳离子(mmol/l) 阴离子mmol/l 细胞外液 Na+ Cl- HCO3- (血浆) 140 104 24 细胞内液 K+ HPO42- 蛋白质 150 40 67 (四) 体内水交换及体液的渗透压 体内各部分体液间的水不断相互交换,其交换量保持动态平衡。 1． 血浆与组织间液之间有毛细血管壁相隔，除蛋白质外，水和小分子溶质均可自由通过。因此以血浆电解质代表细胞外液电解质。 2． 组织间液与细胞内液之间存在细胞膜，细胞膜对水和小分子溶质（如尿素）可以自由通过，蛋白质不能通过。电解质虽然经常出入细胞，但是其通过细胞膜并不自由，受多种因素制约，所以细胞内外离子成分不同，细胞内阳离子主要是K+，细胞外阳离子主要是Na+。细胞内外Na+ 、K+之所以保持显著的浓度差，主要是细胞膜上存在钠泵。 3． 溶液的渗透压取决于溶质的分子或离子数目，体液内起渗透作用的溶质主要是电解质。细胞内外的渗透压是相等的，当出现压差时，主要靠水的移动来维持细胞内、外液渗透压平衡。 （五）消化液的特点 （六）水、电解质平衡的调节 人体水、电解质平衡受神经和体液的调节，通过改变肾脏对水的排出量和控制肾脏对Na+的重吸收，维持细胞外液的容量和渗透压相对稳定。 1． 抗利尿激素（antidiuretic hormone,ADH） ADH释放：( 渗透压升高作用 ( 非渗透压因素 2． 渴中枢 3． 醛固酮（aldosterone）： 是人体内调节血容量的激素，通过调节肾脏对钠的重吸收，维持水平衡。 4． 心房利钠因子 二、水钠代谢障碍 脱水(dehydration) 概念：指体液容量明显减少。  （一） 高渗性脱水（hypertonic dehydration） 特点：失水> 失钠，血浆(Na+(>150mmol/l,渗透压>310mOsm/l 1. 原因和机制 （1）饮水不足：(昏迷、极度衰竭的病人； ( 口腔、咽喉、食道疾患； ( 水源断绝。 （2）失水过多： (经肺和皮肤不感性蒸发增多； (经肾丢失； (丢失低渗液。 2. 病理生理变化 主要环节：失水多于失钠，细胞外液渗透压升高。 （1）ADH释放(，尿量(或无尿，尿比重升高； （2）有渴感； （3） 细胞内液向细胞外转移； 高渗性脱水时，细胞内外液都减少，但以细胞内液丢失为主， 出现细胞脱水。 早期轻症患者，由于血容量(不明显，醛固酮不(，尿钠(； （4）细胞脱水可引起代谢障碍：酸中毒、氮质血症、脱水热 脑细胞脱水出现功能障碍 3. 防治原则： 补水为主，给予适量含钠液  （二）低渗性脱水（hypotonic dehydration） 特点：失钠>失水，血钠<135mmol/l, 渗透压<280mOsm/l 1. 原因和机制 体液大量丢失，只补充水易引起 （1）经胃肠道丧失 （2）大面积烧伤 （3）大量出汗 2. 病理生理变化 主要环节：失钠多于失水，细胞外液渗透压降低 （ 1）患者无口渴； （2）ADH分泌(，尿量不减或增加； （3）细胞外液向细胞内转移，细胞外液(，； （4）血钠(，醛固酮(，肾吸收钠(，尿钠(； （5）细胞外液(，包括血容量( ( 早期循环障碍，组织间液(( (脱水体征 细胞内液未减少反而增加(细胞水肿，特别是脑水肿 3. 防治原则： 补钠为主，补水为（三）等渗性脱水(isotonic dehydration) 特点：水、钠呈比例丢失，血钠140－150mmol/l, 渗透压280－310mOsm/l 1. 原因和机制 等渗体液丢失，在短期内均属等渗性脱水 2。病理生理变化 （1）因首先丢失细胞外液，且细胞外液渗透压正常，对细胞内液影响不大。 （2）循环血量(，Ald和ADH分泌(； 兼有低渗性、高渗性脱水的临床表现。 如不予处理，通过皮肤、肺不断蒸发(高渗性脱水； 如果仅补水，未补钠，(低渗性脱水 3。防治原则： 葡萄糖盐水 水中毒(water intoxication) 概念：肾脏排水能力降低而摄水过多，致使大量低渗液体堆积 在细胞内外。 一、原因和机制 1．肾排水功能不足 2．ADH分泌过多 3．低渗性脱水患者过多补水 二、病理生理变化 1． 细胞外液容量增加，被稀释，血钠(，渗透压降低，称之为稀释性低钠血症； 2． 水向渗透压相对高的细胞内移动，直到细胞外渗透压达到新平衡，引起细胞水肿，特别是脑水肿。 三、防治原则 第四章 酸碱平衡和酸碱平衡紊乱 如果体内酸和碱超负荷、严重不足或调节调节机能障碍，导致体液酸碱度稳定性破坏，引起酸碱平衡发生紊乱，简称酸碱失衡。 本章以细胞外液为对象： 正常机体酸碱平衡的调节机制 酸碱平衡常用指标 四种单纯性酸碱平衡紊乱的原因机制、机体代偿以及对机体的影响等。 第一节 正常机体对酸碱平衡的调节 一 人体内的酸和碱 （一）酸碱概念 酸：在化学反应能提供H＋的物质（H＋的供体）， 如HCl 、 H2CO3、H3PO4等。 碱：能接受H＋的物质(H＋的受体)，如NH3、 HCO3－、HPO42－等 （二）体内酸碱的来源  酸的来源挥发性酸： 糖、 脂肪、蛋白质氧化分解产生CO2， CO2＋H2O→H2CO3→H＋＋HCO3－ CO2可通过肺脏排出， H2CO3又称呼吸性H 固定酸 必须从肾脏排出的酸。如蛋白质代谢产生的 H2SO4、 H3PO4等。糖、脂肪代谢过程中产生的丙酮酸、乳酸、ß -羟丁酸、乙酰乙酸等，又称代谢性H 碱的来源： 肾小管上皮泌NH3、氨基酸脱氨基产NH3，蔬菜、 水果中的有机酸盐 在体内代谢产碱。 三 酸碱平衡的调节机制 （一 ）体液的缓冲作用 1．什么是缓冲作用： 指既能和酸又能与碱起反应，使溶液pH保持不变或甚少变化的化学反应。缓冲作用的实施是由缓冲系统完成的。缓冲系统：由弱酸及其弱酸盐组成2．体液的缓冲系统 其中碳酸氢盐缓冲对最重要： （1）血浆碳酸氢盐缓冲对：含量最高，作用最强大，决定着细胞外液的pH值。 （2）血红蛋白缓冲对：在缓冲挥发性酸方面担负不容忽视的作用。 （3）血浆蛋白缓冲对 （4）磷酸盐缓冲对：主要在细胞内发挥作用，特别是肾小管上皮细胞中。 （二）呼吸的调节作用 （三） 肾脏的调节作用 肾脏通过泌尿功能排出过多的酸和碱，调节和维持血液的pH。普通膳食，尿液pH6.0±，波动范围4.4-8.2(排酸－排碱)。 主要机制： 肾小管上皮细胞泌H+、泌NH+4，磷酸盐酸化， 重吸收NaHCO3。 （四）组织细胞的缓冲 血细胞、肌细胞、骨细胞等通过细胞内外离子的交换发挥缓冲作用。 H+ K+ Cl- HCO3 第二节 酸碱平衡的测定指标及其意义 （一）pH pH是指溶液内氢离子浓度的负对数。pH7.35-7.45,平均7.4。 Henderson-Hasselbalch方程式： （二）二氧化碳分压 二氧化碳分压(partial pressure of CO2, PCO2)是指物理溶解在血浆中的CO2分子所产生的压力(张力)。4.39Kpa-6.25Kpa(33-46mmHg), 平均5.32Kpa(40mmHg)。 PaCO2>6.25说明CO2潴留通气不足； PaCO2<4.39说明CO2排出过多，通气过度。 （三） 标准碳酸氢盐和实际碳酸氢盐 标准碳酸氢盐（standard bicarbonate, SB）是血液在标准状况下，测得血浆中HCO3－浓度。判断代谢性因素影响的指标。正常值22－27mmol/l，平均24mmol/l 。 实际碳酸氢盐（actual bicarbonate, AB）:血浆中HCO3－的实际含量。正常值22－27mmol/l，平均24mmol/l。 AB和SB的关系： 正常人AB＝SB＝24mmol/l。 二者都低，表明代酸； 两者都高，表明代碱； （四）缓冲碱(buffer base ,BB) 指血中具有缓冲作用碱质总和.正常值50±5mmol/l，全面反映体内中和固定酸的能力. （五）碱剩余（base excesse ,BE ） 测定方法：用酸或碱滴定血标本1L，使其 pH为7.4，需用酸或碱的量。 正常值：0±3mmol/l。 用酸，碱剩余，正值表示； 用碱，碱缺失，负值表示。 以上六个指标 1．PH 2．PaCO2 3．SB、AB、BB、BE 分别代表汉－哈二氏方程式的三个参数 负离子间隙（anion gap,AG） 是血浆中未测定的阴离子(undetermined anion,UA)减去未测定的阳离子(undetermined cation,UC)的差值。 可 测定 未测定 阳离子: Na+ K1＋、Mg2+、Ca2+ (UC) 阴离子: Cl－、HCO3－ Pr－、SO4、PO4有机酸 第三节 单纯性酸碱平衡紊乱 PH受呼吸和代谢两方面因素影响，代谢性成分改变引起的酸碱中毒称代谢性酸碱中毒，由呼吸性成分改变引起的酸碱中毒称呼吸性酸碱中毒. 如果NaHCO3和H2CO3任一因素原发改变， 另一因素通过代偿也会发生相应改变. 经过代偿两者比值不能维持20：1，为失 代偿性酸碱中毒;如果能维持20：1，为代偿 性酸碱中毒 一、代谢性酸中毒 （metabolic acidosis） 〔HCO3－〕原发性减少,导致 PH下降。 （一）原因和发生机制 代酸： 血浆负离子组成比率改变 血浆负离子：Cl－、 HCO3－、Pr－、SO42 － 、 HPO42－、有机酸根、蛋白质 改变二种 ： HCO3－↓、 AG↑ 、 Cl－ HCO3－↓、 AG－ 、 Cl－↑ AG增大的代酸（血Cl－正常） 1.固定酸生成过多 乳酸中毒 酮症酸中毒 2．肾脏排氢能力降低 重度肾功能衰竭： 肾小球滤过率↓ 到正常的25％以下 3．服用不含氯成酸药物 如水杨酸。 AG正常的代酸（血Cl－↑） 1. 消化道丢失HCO3－； 2. 肾脏排氢能力降低 轻、中度肾功能衰竭： 肾小管 泌H 减少，重吸收 HCO3－ 减 少（肾丢失HCO3－）； 肾小管酸中毒； 3. 服用含氯成酸药物 过多，如NH4Cl。 各种体液电解质含量（mmol/L） 体液 Na+ K Cl- HCO3- 血浆 140 3.5-5.5 104 23-28 唾液 10-40 26 10-30 <10 胃液 20 10-20 150 0 胰液140 5 40 110 肠液140 5 60-110 30-80 胆汁 140 5 100 40 汗液 45 4.5 57 0 （二）机体的代偿 1．血液的缓冲: H＋＋HCO3－→H2CO3→CO2＋H2O SB、AB 、 BB 、 BE下降 2. 肺的代偿调节 代酸患者一般均有典型呼吸深快症状， Pa CO2继发↓。 3. 细胞缓冲 慢性代酸时骨骼钙盐分解缓冲酸. Ca3(PO4)2+ H＋→ Ca2+＋H 2PO4 4．肾脏的代偿 酸中毒时肾小管上皮细胞内碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活性增强。表现为肾小管泌H＋、NH3增多，重吸收NaHCO3增加，补充血浆的NaHCO3； 但肾功能障碍引起的代酸，肾脏不能发挥代 偿作用。 代偿是保持酸碱内稳的重要机理。因 此，当肺或肾的生理功能异常时，除本身 可引起原发性酸碱失衡外，还影响到代偿 调节，这在分析酸碱失衡时务必注意。 汉－哈二氏方程式重述上述观点： 考虑代偿机制时应注意几个原则，代偿需 一定时间，代偿是有限度的。 如:呼吸的代偿非常迅速，一般在酸中毒 10分钟后呼吸增强，30分钟后即达代偿， 12~24小时达代偿高峰，代偿最大极限是 PaCO2 降到10mmHg（1.33kpa）。 （三）对机体的影响 1．中枢神经系统机能障碍 表现： 机制：酸中毒时抑制性神经介质γ－氨基丁酸生成↑；生化氧化酶类受到抑制，ATP生成减少，脑组织能量不足。 2. 心血管系统机能障碍: （1）心律失常。 （2）心肌收缩力明显降低 , 酸中毒影响心肌兴奋-收缩耦联。 （3）血管系统对儿茶酚胺的反应性降低 , 血管扩张。 (四)防治原则 1 防治原发病 2 纠正水、电解质紊乱 3 补碱 二、呼吸性酸中毒 （respiratory acidosis ) 血浆〔H2CO3〕原发性增高，引起PH值下降。 （一）原因和发生机制 1. 细胞内外离子的交换和细胞内缓冲 是急性呼吸性酸中毒主要代偿方式 （1）血浆碳酸升高 H2CO3→HCO3－＋ H＋进入细胞内，被细胞内缓冲，HCO3－留在细胞外。 （2）CO2进入红细胞 急性呼酸，通过以上方式提高血浆HCO3－效果极微。 （二）机体代偿 因CO2排出受阻涉及呼吸功能障碍，呼吸系 统往往不能发挥代偿作用。NaHCO3/ H2CO3缓 冲对不起作用，体液非碳酸氢盐缓冲对对H2CO3 进行缓冲，作用很弱。 1. 细胞内外离子的交换和细胞内缓冲 是急性呼吸性酸中毒主要代偿方式 （1）血浆碳酸升高 H2CO3→HCO3－＋ H＋进入细胞内，被细胞内缓冲，HCO3－留在细胞外。 （2）CO2进入红细胞 急性呼酸，通过以上方式提高血浆HCO3－效果极微。 2．肾脏代偿 是慢性呼吸性酸中毒主要代偿措施。 慢性呼酸指24h以上的CO2潴留，这时肾脏的代偿已经启动，而且潜力很大，通过排H+，重吸收〔HCO3－〕的能力增强，使NaHCO3/ H2CO3的比值维持20：1，PH在正常范围。 （三）对机体的影响： 比代谢性酸中毒更严重，除了[H+](以 外，还有PaCO2 (引起的障碍。 1．对中枢神经系统的影响： 典型表现为肺性脑病。 （1） CO2为脂溶性易进入中枢神经系统内 （2） CO2使脑血管扩张 2．对心血管系统的影响 （1）CO2易进入细胞，使细胞内pH严重降低； （2）更易发生高钾血症； （四）防治原则： 防治原发病，改善肺泡通气。 三、代谢性碱中毒 （metabolic alkalosis） 血浆中〔HCO3－〕原发性增高，引起PH升高。 (一)原因机制 1．氢离子丢失过多 H+是H2CO3解离生成的，丢失H+必然有HCO3-的增加，引起代碱。 （1）经胃丢失 胃酸大量丢失的同时失钾、 失氯. （2）经肾丢失：主要由于醛固酮过多或过量使用利尿剂引起。 2．碱性物质输入过多 （1）输入NaHCO3、口服NaHCO3 ； （2）大量输入库存血； 3．低钾 4. 低氯 （二）机体的代偿 和代谢性酸中毒代偿方式相反。 三)对机体的影响 pH↑ 1. 对神经肌肉：Ca2++蛋白质 蛋白结合钙 pH↓ 2.对中枢神经系统的影响 表现: 烦躁不安、精神错乱、谵妄等。 因γ－氨基丁酸减少，出现兴奋症状，氧离曲线左移，HbO2不易释放氧，脑缺氧所致。 3．低钾血症 （四）防治原则 防治原发病，血Cl－低补Cl－,缺钾补钾。有部分代碱给生理盐水治疗。因生理盐水 pH7.0,含Cl－154mmol/l,提高血Cl－，促进 HCO3－排出。 四、呼吸性碱中毒 （respiratory alkalosis） 血浆中〔H2CO3〕原发性降低，引起PH升高。 （一）原因 任何引起通气量增加的过程可引起呼碱。 1．呼吸中枢受刺激 （1）中枢疾患 （2）高热 （3）药物水杨酸 2．肺疾患 3．低氧血症 4．人工呼吸机使用不当，通气量过大 （二）代偿调节 1．细胞内外离子交换和细胞内缓冲 急性呼碱 2．肾脏代偿 慢性呼碱 （三）对机体的影响 呼碱比代碱更易出现眩晕，四肢及口周围感 觉异常，意识改变及抽搐等。神经功能障碍 与PaCO2↓可引起脑血管收缩，脑血流量减 少有关。 （四）防治原则 五、混合性酸碱平衡紊乱 两种或两种以上原发性酸碱平衡紊乱同时并存。这里简单介绍二重性酸碱失衡，包括酸碱一致型和酸碱混合型： （一）酸碱一致型 1．呼酸合并代酸 2．呼碱合并代碱 （二）酸碱混合型 1．呼酸合并代碱 2．呼碱合并代酸 3．代酸合并代碱 遇到混合型酸碱平衡紊乱，需密切联系临床 实际，全面分析血气指标及其他化验资料，并借 助代偿公式（74页）和列线图（77页），作出及 时、准确的判断，为临床防治提供可靠的依据。 下面根据前述酸碱平衡紊乱理论，提出以下 判断酸碱平衡紊乱类型程序（四项原则） 1. 以pH判断酸中毒或碱中毒； 2．以原发病判别代谢性或呼吸性酸碱平衡紊乱； 3．以代偿调节是否合乎规律判别单纯性或混合性酸碱平衡紊乱 规律：即有一定的方向性、符合代偿预算值或代偿极限。 （1）如代偿调节的方向与原发病方向一致为单纯型，若反方向为混合型。 （2）方向相同也可能为混合型，即实测值超出代偿范围。 4．以AG值判别二、三重酸碱平衡紊乱 血氧指标 （Parameters of blood oxygen） P50：指Hb氧饱和度为50%时的氧分压。 动静脉氧差（Arteriovenous difference of oxygen content）：动脉与静脉血氧含量的差值。 图2 Oxygen dissociation curve 第一节 缺氧的类型、原因和发病机制 低张性缺氧（Hypotonic hypoxia） 血液性缺氧（Hemic hypoxia） 循环性缺氧（Circulatory hypoxia） 组织性缺氧（Histogenous hypoxia） 血氧变化的特点 PaO2、CO2及SO2均降低 CO2max正常 动静脉氧差略小（或接近正常） Hb数量减少 Hb性质改变： Characteristics of blood oxygen： PaO2正常、 SO2正常 CO2及 CO2max均降低 动静脉氧差减小 Underlying causes： 全身性血液循环障碍：休克、心衰 Characteristics of blood oxygen： PaO2、CO2、CO2max及SO2均正常 动静脉氧差增大 Definition：由组织细胞利用氧障碍所引起的缺氧称为组织性缺氧,即氧利用障碍性缺氧(dysoxidative hypoxia)。 Underlying causes： 组织中毒:氰化物、硫化物 细胞损伤:放射线、细菌毒素 呼吸酶合成障碍：Vit缺乏 Characteristics of blood oxygen： PaO2、CO2、CO2max及SO2均正常 动静脉氧差减小 表1 各型缺氧的血氧变化特点 缺氧类型 PaO2 CO2 CO2max SO2 A-V 低张性 ↓ ↓ - ↓ ↓/- 血液性 - ↓ ↓ ↓ ↓ 循环性 - - - - ↑ 组织中毒性 - - - - ↓ 第二节 缺氧时机体的功能代谢变化 二. 循环系统变化 1. 心输出量↑（cardiac output↑） 2. 血流分布改变(Blood redistribution) 心、脑血管扩张（乳酸、腺苷），皮肤、内脏血管收缩（交感神经兴奋） 3. 肺动脉收缩 机制：① 交感神经作用 ② 体液因素作用： 白三烯、TXA2、ET、 ATII； PGI2、NO ③ 缺氧直接对SMC作用 三.血液系统变化 1. RBC↑ → O2的运输↑ 2. 氧离曲线右移→Hb释放O2 ↑ 五.组织细胞变化 （一）Cellular adaptation 1. 利用氧的能力↑:线粒体↑，酶↑ 2. 无氧酵解加强 3. 肌红蛋白↑ 4.低代谢状态 （二）缺氧性细胞损伤 (Hypoxic cell damage) 第三节 影响机体对缺氧耐受性的因素 Factors involved in tolerance to Hypoxia 一.代谢耗氧率 二.机体的代偿能力 第四节 氧疗与氧中毒 Oxygen treatment and oxygen toxicity 1. Oxygen treatment 低张性缺氧疗效最好 2. oxygen intoxication 0.5大气压↑→活性氧→细胞中毒 (1)肺型氧中毒：胸骨后疼痛、呼吸困难、肺活量↓、PaO2 ↓ (2)脑型氧中毒：视觉、听觉障碍、恶心、抽搐、晕厥 历史回顾 整体（50年代以前）：外周循环衰竭、 Bp  组织（ 50年代末~60年代）：微循环学说 细胞、分子（70年代以来）：细胞、体液因子 （一）概 念 （二）病因和分类 1. 按病因分类: （1）失血性休克 （2）烧伤性休克 （3）创伤性休克 （4）感染性休克 （5）过敏性休克 （6）心源性休克 （7）神经源性休克 （三）正常微循环的结构和特点 二、stages and mechanisms of shock 休克早期（缺血性缺氧期、代偿期） 休克期（淤血性缺氧期、可逆性失代偿期） 休克晚期（休克难治期、不可逆期、微循环衰竭期、 ） （一）缺血性缺氧期（ischemic anoxia phase） 1. 微循环变化特点：少灌少流，灌少于流 3. 微循环变化的代偿意义 （二）淤血性缺氧期（ stagnant anoxia phase） 3. 微循环变化对机体的影响 （三）休克难治期（irreversible phase） 三、Metabolic alteration of cell 四、alterations of organ function in shock 1. 心肌缺氧 2. 酸中毒 高钾血症 心肌抑制因子（ MDF ） 3. DIC 4. 内毒素 （四）脑功能障碍 （五）消化道和肝功能障碍 （六）多系统器官功能衰竭 五、treatment principles of shock （一）病因学防治 （二）发病学治疗 过敏性休克和神经源性休克首选 （2）缩血管药 早期轻型或高排低阻型休克 Bp过低，扩容不能迅速进行者 心力衰竭 心力衰竭（heart failure） 在各种致病因素的作用下，心脏的收缩和（或）舒张功能发生障碍，使心输出量绝对或相对下降，以致不能满足机体代谢需要的病理生理过程称为心力衰竭。 第一节 心力衰竭的发病学 一、病因 （一）心室负荷过度 A.压力负荷(pressure load)过度 心室收缩时承受的负荷称为压力负荷或后负荷 B.容量负荷(volume load)过度 心室舒张时承受的负荷称为容量负荷或前负荷 (二)心肌缺血缺氧 冠状动脉粥样硬化、贫血 （三)弥漫性心肌病变 A.病毒性心肌炎 B.心肌病 二、诱因 增加心肌耗氧或减少心肌供氧 （一)感染 (二)电解质及酸碱平衡紊乱 A.酸中毒 B.高钾血症 (三)妊娠与分娩 (四)心律失常 第二节 心力衰竭的分类 一、根据心力衰竭的发病部位 (一)左心衰竭 (二)右心衰竭 (三)全心衰竭 二、根据心力衰竭的发展速度 （一)急性心力衰竭 (二)慢性心力衰竭 三、根据心力衰竭病情程度 (一)轻度心力衰竭 安静或轻体力活动时可不出现心力衰竭的症状和体征。 (二)中度心力衰竭 轻体力活动时出现心力衰竭的症状和体征。 (三)重度心力衰竭 安静情况下即可出现心力衰竭的症状和体征。 四、根据心输出量的高低 (一)低输出量性心力衰竭 (二)高输出量性心力衰竭 心衰发生时心输出量较发病前有所下降，但其值仍属正常，甚至高于正常，故称为高输出量性心力衰竭。造成这类心衰的主要原因是高动力循环状态。. 五、根据心肌收缩与舒张功能障碍 (一)收缩功能不全性心力衰竭 （收缩性衰竭） (二)舒张功能不全性心力衰竭 （舒张性衰竭） 第三节 心力衰竭时机体的代偿 一、心脏的代偿 （一)紧张源性扩张 心室容量加大并伴有收缩力增强的心脏扩张。 根据Frank--starling定律，心肌收缩力在一定范围内随着心肌纤维初长度的增加而增强。 （二)心率加快 当心率过快时（>180次/分），可促使心力衰竭的发生： ①由于舒张期缩短影响冠脉灌流，导致心室充盈不足及心肌缺血，心输出量下降； ②心肌耗氧量增加。 (三)心肌肥大 心肌肥大是指心肌细胞体积增大，重量增加。 A.向心性肥大(concentric hypertrophy) 在长期压力负荷作用下，心肌纤维呈并联性增生。 B.离心性肥大(eccentric hypertrophy) 在长期容量负荷作用下，心肌纤维呈串联性增生。 意义：由于整个心脏重量增加，所以心脏总的收缩力加强。 二、心外代偿 （一)血容量增加 A.肾素--血管紧张素--醛固酮系统 B.抗利尿激素 C.心房利钠因子(atrial natriuretic factor， ANF) （二)血流重分布 交感--肾上腺髓质系统兴奋 (三)红细胞增多 肾合成红细胞生成素增多 (四)组织细胞利用氧的能力增强 细胞线粒体数量增多 肌肉中的肌红蛋白含量增多 第四节 心力衰竭的发病机制 一、心肌收缩功能障碍 (一)心肌能量代谢紊乱 1.心肌能量生成障碍 最常见的原因是心肌缺血缺氧。 2.心肌能量利用障碍 肌球蛋白ATP酶同工酶有V 1 、V 2 、V 3 三种。V 1 由两条α肽链(αα)组成，活性最高；V 2 由α及β肽链(αβ)组成，活性次之；V 3 由两条β链(ββ)组成，活性最低。 过度肥大的心肌其肌球蛋白头部ATP酶的活性下降，原因是该酶的肽链结构发生变异，由原来高活性的 V1 型ATP酶逐步转变为低活性的 V3 型ATP酶。 （二)兴奋--收缩耦联障碍 1. 肌浆网处理Ca 2+ 功能障碍 肌浆网通过摄取、储存和释放三个环节来调节胞内的Ca2+浓度，心衰时肌浆网对钙处理功能紊乱，导致心肌兴奋-收缩耦联障碍。 （1）肌浆网摄取Ca2+能力减弱: 心肌缺血缺氧，ATP供应不足，肌浆网Ca2+泵活性减弱可导致肌浆网从胞浆中摄取Ca2+的能力下降。 （2）肌浆网储存Ca2+减少: 心力衰竭时肌浆网Ca2+泵的摄钙能力下降，而线粒体摄取Ca2+反而增多，不利于肌浆网的钙储存，导致心肌收缩时释放到胞浆中的Ca2+减少，心肌收缩性减弱。 （3）肌浆网Ca2+释放量下降： Ry-受体(ryanodin receptor,RyR)是肌浆网上重要的Ca2+释放通道，心衰时，RyR蛋白及RyR的mRNA均减少，使肌浆网Ca2+释放能力下降。 2.Ca2+内流障碍 Ca2+内流的主要途径有两条：经过Ca2+通道内流；经过Na+-Ca2+交换体内流。 Ca2+通道分为“电压依赖性”Ca2+通道和“受体操纵性”Ca2+通道。 伴有严重心肌肥大的心力衰竭，其心肌内去甲肾上腺素含量降低，心肌肌膜β-受体密度相对减少，Ca2+内流受阻。 细胞外液的K+与Ca2+在心肌细胞膜有竞争作用，因此高钾血症时K+可阻止Ca2+的内流。 3. 肌钙蛋白与Ca2+结合障碍 各种原因引起的心肌细胞酸中毒时，由于H+与肌钙蛋白的亲和力比Ca2+大，使Ca2+无法与肌钙蛋白结合。 4. 心肌内去甲肾上腺素含量减少 当交感神经兴奋，释放去甲肾上腺素，后者与β-受体结合，激活腺苷酸环化酶，使ATP变为cAMP，cAMP再激活膜上“受体操纵性”Ca2+通道,使其开放而Ca2+内流。 肥大而衰竭的心肌内去甲肾上腺素含量减少的机制： ①去甲肾上腺素合成减少 酪氨酸羟化酶活性降低 ； 心脏重量的增加超过了支配心脏的交感神经元轴突的生长； ②去甲肾上腺素消耗增加 （四）心肌肥大的不平衡生长 心肌肥大超过限度(成人心脏重量>500g或左室重量>200g)，将由代偿转为代偿失调而发生心力衰竭。肥大心肌发生衰竭的基础是心肌的不平衡生长。 1. 心肌重量的增加超过心脏交感神经元轴突的增长，使单位重量心肌的交感神经分布密度下降，使心肌去甲肾上腺素含量减少; 2. 肥大心肌因毛细血管数量增加不足，常处于供血供氧不足的状态; 3. 心肌线粒体数量不能随心肌肥大成比例地增加, 导致能量生成不足; 4. 肥大心肌的肌球蛋白ATP酶活性下降，心肌能量利用障碍。 （五）心肌收缩蛋白的破坏 1. 心肌细胞坏死 当心肌细胞受到各种严重的损伤因素作用后，心肌细胞发生坏死。引起心肌细胞坏死最常见的原因是急性心肌梗死。 2. 心肌细胞凋亡 细胞凋亡(apoptosis)是指由体内外因素触发细胞内预存的死亡程序而导致的细胞死亡过程。 对来自心力衰竭病人心肌标本的研究也证实，心肌凋亡指数(apoptotic index)高达35.5%，而对照仅0.2%--0.4%。 二、心肌舒张功能障碍 （一）钙离子复位延缓 心肌收缩完毕后，产生正常舒张的首要因素是胞浆中Ca2+浓度要迅速降至“舒张阈值”，即从10-5 mol/L降至10-7 mol/L，这样Ca2+才能与肌钙蛋白脱离，肌钙蛋白恢复原来的构型。 在ATP供应不足时，舒张时肌膜上的钙ATP酶不能迅速将胞浆内Ca2+向胞外排出，肌浆网钙泵不能将胞浆中的Ca2+重摄回去，肌钙蛋白与Ca2+仍处于结合状态，心肌无法充分舒张。 （二）肌球-肌动蛋白复合体解离障碍 正常的心肌舒张过程，要求肌球-肌动蛋白体解离，恢复到收缩前的位置。在ATP参与下肌球-肌动蛋白复合体才能解离为肌球蛋白-ATP和肌动蛋白。 心力衰竭时，①由于Ca2+与肌钙蛋白的亲和力增加，使钙难以解离；②ATP缺乏，使肌动-肌球蛋白复合体难以分离。 (三)心室舒张势能减少 心衰时，由于心肌收缩性减弱，收缩时心室几何结构改变不明显，产生舒张势能减少，影响心室充分舒张。 第五节 心力衰竭时机体的机能和代谢变化 一、心血管系统的变化 （一）心功能的变化 1. 心输出量(cardiac output, CO)减少 2. 心脏指数降低 心脏指数(cardiac index, CI)是单位体表面积的每分心输出量 3. 射血分数降低 射血分数(ejection fraction,EF)是每搏输出量与心室舒张末期容积的比值 4. 心室dp/dt max减小 心室dp/dt max是指心室等容收缩期中心室内压上升的最大速度，即心室内压力上升随时间的最大变化率，它可反映心肌的收缩性。 5. 心室舒张末期容积增大、压力增高。 6.肺动脉楔压升高 肺动脉楔压(pulmonary artery wedge pressure，PAWP)或称肺毛细血管楔压(pulmonary capillary wedge pressure，PCWP)是用漂浮导管通过右心进入肺小动脉末端而测出的。因为PAWP接近左房压和左室舒张末期压力，可以反映左室功能状态。 （二）动脉血压的变化 急性心力衰竭时,动脉血压可以下降。慢性心力衰竭时，可通过外周小动脉收缩和心率加快，以及血量增多等代偿活动，使动脉血压维持正常。 （三）器官、组织血流量的改变 由于各脏器的血管对交感神经兴奋的反应不一致，因而发生血液的重发布。 （四）淤血和静脉压升高 心力衰竭时静脉回流受阻,发生静脉淤血。静脉淤血和交感神经兴奋导致小静脉收缩，使静脉压升高。 左心衰竭引起肺淤血和肺静脉压升高，严重时可导致肺水肿。右心衰竭引起体循环淤血和静脉压升高，体循环淤血可引起许多器官机能代谢变化。 二、肺呼吸功能的变化 呼吸功能的改变是左心衰竭时最早出现的症状，是由肺淤血、肺水肿所引起。呼吸困难的表现形式有： （一）劳力性呼吸困难 是指伴随着体力活动而出现的呼吸困难，休息后自行消失。其发生机制包括： 1. 肺顺应性降低; 2. 肺泡通气/血流比值失调,引起低氧血症; 3. 支气管粘膜水肿,使呼吸道阻力增大; 4. 肺毛细血管压力增高,刺激肺泡毛细血管感受器。 （二）端坐呼吸 心衰病人可加重呼吸困难而被迫采取端坐或半卧体位以减轻呼吸困难的状态称为端坐呼吸(orthopnea)。其发生机制为： 1. 端坐时部分血液因重力关系转移到躯体下半部，使肺淤血减轻; 2. 端坐时膈肌位置相对下移，胸腔容积增大,肺活量增加; 3. 平卧位时身体下半部的水肿液吸收入血增多，而端坐位则可减少水肿液的吸收，肺淤血减轻。 三）夜间阵发性呼吸困难 患者夜间入睡后突感气闷被惊醒，称为夜间阵发性呼吸困难(paroxysmal nocturnal dyspnea) 。其发生机制如下： 1. 入睡后由于中枢神经系统处于相对抑制状态，反射的敏感性降低;