创伤性截肢术后并发症及处理

童星盟 剑 丝壁照 医学与哲学(临床决策论坛版)2008年6月第29卷第6期总第359期 创伤性截肢术后并发症及处理 卢中道① 王义生② 摘要：近年来因创伤或创伤后并发症行截肢手术的数量仍然比较多。限于手术时的客观和主观务件，截肢术后并发症并 不少见，成为妨碍残肢功能康复的一个重要原因。手术后并发症主要有残端出血、感染、皮肤坏死、深静脉血栓、继发性骨 筋膜室综合征，以及残肢疼痛、幻肢痛等，常常关系到病人的生命和后续治疗的进行，需要认真对待和处理。 关键词：截肢，创伤，并发症，治疗 中图分类号 ：R687．5 文献标识码：A 文章编号：1002—0772(2008)6—0026—03 TheComplication andTreatment afterTramaticAmputation LUZhong-dao。WANG Yi—sheng．TheOrthopaedic’sHospi— tal of Zhengzhou，Zhengzhou 450052，China Abstract：Recently，there were many amputations because of trauma and its complication．Because the limited condition， the complications after the operation were not rare．These mainly consist of wound bleeding，infections，skin necrosis，deep venous thrombosis，secondary extremity compartment syndrome in the stump，and sores and Phantom Limb pain，et a1． These complications are related to the quality of the patient’s life and theirs postoperation treatment，so we should give our effort to treat． Key Words：amputation，trauma，complication，treatment 1987年全国残疾人抽样调查结果显示，我国有肢体缺损者 8O万人，其中创伤性截肢约占 7O 。长久以来，截肢是以挽救 患者的生命为主要 目的的。但从现代医学观点来看，截肢不是 治疗的结束 ，而只是治疗的第一步，接下来就是功能锻炼，装配 假肢，训练假肢的使用等来补偿失去肢体的功能，使患者能 日常 生活自理，早 日回归社会。限于手术时的客观和主观条件，截肢 术后并发症并不少见，成为妨碍残肢功能康复的一个重要原因。 本文就截肢后常见并发症处理措施做以综述，以供参考。 1 出血和血肿 形成[1-7 3 1．1 原 因 多由于大血管结扎不可靠致线结脱落，止血不彻底，闭塞萎 陷的血管重新开放，栓塞血管的血栓脱落以及包扎加压不够肌 肉渗血，受到意外伤等所致。 1．2 预防及处理 大血管一定要双重缝扎，缝扎时夹带周围少量正常组织；残 端处理完毕，应放松止血带，充分止血；对重要的血管可能断端 血栓堵塞暂不出血，这时务必仔细按局部解剖关系找到血管进 行结扎，以免血栓脱落发生术后大出血。术后残端加压包扎，妥 善保护残端，预防外伤。出血量大的应立即再次手术止血。少 量出血引起的血肿可穿刺抽吸后局部加压包扎。 2 感染[1—7 3 2．1 原因 常见原因是抢救严重危及患者生命的复合伤时，急症截肢 手术比较匆忙，严重污染的开放伤手术中清创不彻底，已坏死或 已感染肢体的截肢手术；伴有糖尿病、闭塞性脉管炎等周围血管 病的截肢，截肢术后引流不畅，截肢残端血运不良，伤 口裂开不 愈合等，由于战伤或地震等开放性伤口感染重、坏死组织多，残 端错误地行一期缝合，使伤 口感染率增高，甚至发生气性坏疽。 ①郑州市 骨科 医院 河南郑 州 450052 ② 郑州大学第 一附属 医院 河南郑州 450052 26 2．2 预防及处理 正确估计软组织损伤的程度，清除无生机及血运状况差的 组织是预防感染的有效措施。对损伤、污染严重、肿胀明显、伤 口感染和截肢平面不易判定的伤肢，应做开放式截肢。感染后 的处理：(i)及时切开充分引流坏死组织及脓液；(2)全身应用敏 感抗菌素，根据细菌培养和药敏实验选择有效的抗生素；(3)有 条件时可以配合物理治疗，如超短波、TDP等；(4)轻度的皮下感 染，如无骨外露，经敞开引流、换药多可愈合。 3 皮肤软组织坏死[1-7 3 3．1 原因 截肢水平选择不当，残端组织血运不良如皮肤捻挫、剥脱 、 皮肤缝合时张力过大、血肿等都可造成皮肤坏死。手术中处理 不当导致渗血、操作粗暴加重组织损伤，清创不彻底、术后包扎 不当，换药不及时等一些医源性因素也可导致皮肤坏死。 3．2 处理措施 应当注意患 者的全身和局部情况，血清 白蛋白水平低于 3．5g／dl或淋巴细胞总数低于 1 500／ml的患者切口愈合困难，在 这种情况下，补充营养可以促进伤口愈合。吸烟患者应该立刻 停止，因为吸烟能够严重破坏皮下血流 ，降低氧分压。一般情况 下，皮缘的坏死经换药等非手术治疗可 自行愈合；单纯的较大面 积皮肤坏死，可以行游离植皮或皮瓣覆盖；皮肤和深层组织的严 重坏死提示残端血供不足，截肢平面不够，应迅速做近端平面的 再截肢。 4 深静脉血栓[8 4．1 原因 创伤后的血液高凝状态、静脉损伤、静脉残端结扎后静脉淤 滞，手术后的制动等。 4．2 预防及处 理 预防术后早期活动、给予抗凝药低分子肝素等，尽量减少血 栓发生的风险。一旦发生，应当进行相应的诊断和治疗。 5 溃疡和窦道 Medicine and Philosophy(Clinical Decision Making Forum Edition)．Jun 2008．Vo1．29．No．6．Total No 359 维普资讯 http://www.cqvip.com 创伤性截肢 术后并发症 及处理—— 卢中道等 5．1 原因 感染、皮肤坏死、结扎线头过多、过粗、骨蜡过多、异物等使 残端伤El经久不愈或窦道形成。骨端太锐或软组织覆盖少，致 使骨端刺破皮肤形成溃疡。 5．2 治疗措施 根据病因进行治疗 ，可以行刮除术 、中西药换药治疗，或者 彻底清创、缝合皮肤，放置引流管 ，持续灌洗。如果皮肤有缺损， 可以应用皮瓣移植关闭伤口。 6 残端 肿胀 [10 6．1 原因 创伤后软组织及其毛细血管、淋巴管受损伤引起血液淤滞 ， 组织渗出增多且不能及时回流；术后包扎不当或未能及时进行 早期康复治疗 ，均可加重残端肿胀。 6．2 预 防及处理 (1)应仔细设计手术切口，保证残端皮肤软组织松紧适度、 血运良好，伤口一期愈合；(2)硬绷带技术应用，一般方法是用 U 型石膏固定。它可以有效地预防血肿和减少肿胀，促进静脉回 流，固定肢体，使残肢尽早定型；(3)早期康复训练；术后 3d～5d 即开始肌肉收缩训练以增强肌力，同时促进残端体液循环，减轻 水肿；(4)软绷带技术应用，即 2周伤 口愈合拆线后用弹力绷带 包扎残端 ，促进残端“成熟”，穿假肢后应坚持夜间使用弹力绷 带，防止肿胀影响次 日穿用假肢 ，同时强调终生使用弹力绷带； (5)应用物理疗法消肿、消炎、镇痛；鼓励使用临时假肢，该方法 有肯定的促进残端“成熟”作用。 7 皮肤瘢痕r 。 7．1 病因 瘢痕产生于人体创伤修复过程；多见于损伤程度 重，范围 大，坏死组织多，且常伴有感染而未经早期合理的外科处理 的伤 El。瘢痕增生的原因尚不十分清楚，瘢痕体质者易发生。临床 常见因残端皮肤软组织缺损过多，残端外形或皮肤条件差引起 皮肤反复破溃、感染、窦道和坏死造成的瘢痕 7．2 预防及处理 预防：(1)严格按无菌和微创技术操作，争取创 口一期愈合， 减少瘢痕的产生。切 口尽量与皮纹一致或与关节平面平行可减 少瘢痕。缝合时创缘应对齐，如有皮肤缺损可以植皮或皮瓣修 复，避免张力过大，不能一期闭合的创面应该尽早植皮修复，以 减少瘢痕修复。(2)术后采取局部加压包扎、适 当的物理治疗、 创El愈合后早期拆线均能防止瘢痕过度增生。后期可采取物理 疗法、药物治疗、适当的主动运动、体位维持等措施，促进组织愈 合、减少瘢痕增生。 如果瘢痕已经形成，可根据具体情况采取以下方法治疗：(1)压 力疗法：通过持续加压使局部毛细血管受压萎缩，数量减少，内皮细 胞破碎，造成瘢痕组织局部缺血、缺氧从而抑制瘢痕增生；常用方法 是用弹力绷带或硅材料等加压包扎残端，但强调早期应用，压力足 够且适当(1．33kpa~3．3kpa)，持续使用，终生坚持，随时检查，定期 清洗，保持清洁；(2)物理疗法：主要是应用放射、冷冻、激光等方法抑 制瘢痕或破坏瘢痕，使其萎缩或坏死脱落；(3)中药治疗：多用活血化 瘀、攻毒散结、通络止痛、酸涩收敛之品，有汤剂、霜剂、膏剂等；(4)西 药：皮质激素类可抑制胶原产生与堆积，是目前效果肯定的治疗增 生性瘢痕的药物，但应注意其局部和全身反应；维 甲酸乳膏外用能 减少胶原合成，促进上皮生长；干扰素局部注射能抑制成纤维细胞 的增殖，阻制胶原产生，促进胶原降解；(5)手术：瘢痕、粘连严重或滑 医学与哲学(临床决策论坛版)2008年 6月第 29卷第 6期总第 359期 囊炎影响假肢配戴时需手术切除、整形。 8 皮肤病[” 常见的皮肤病有残端皮肤过敏 、皮炎、毛囊炎等。 8．1 病因 造成上述皮肤病的主要原因有残端皮肤松弛形成皱褶且皱 褶处潮湿、血运障碍引起湿疹甚至溃疡，残端皮肤对接受腔化学 材料过敏、残肢不卫生或接受腔潮湿致细菌和霉菌生长。 8．2 预防及处理 预防最为重要，主要是注意残肢卫生，保持残肢皮肤干燥 ， 每天用温水清洗残肢 ，应用护肤用品(如硅霜等)；残肢穿用吸水 性好的棉制袜套 ，并保持其清洁平整；注意接受腔和内套的清洁 卫生，每天用温水或酒精擦洗 1次。一旦发生皮肤病，及时就医 进行治疗 ，防止病情延误；对皮肤软组织松弛、溃疡反复发作或 经久不愈的，应考虑手术治疗。 9 残端外形不 良 一 般为不适当的手术所致 主要有皮肤及软组织臃肿，圆 锥状残肢等。如果影响到假肢的穿戴时，需要再次手术矫正。 10 残肢末端骨刺r” 10．1 病因 截肢后残端发生骨刺的概率较高 ，大约占截肢患者的 6O％ ～ 7O ，发生原因大致与以下因素有关：(1)术中骨膜残留较多， 且未用骨膜封闭髓腔；(2)术中截骨后未彻底清洗去除残留骨组 织；(3)未行肌肉固定成形或止血不彻底，因出血引起血肿，血肿 机化后引起异位骨化；(4)儿童截骨后由于生长特点骨端过度生 长，如儿童腓骨较胫骨生长快，手术时应多截除腓骨，否则会因 腓骨生长过快而突出残端。 10．2 预防与处理 截肢手术时消除上述病因是最好的预防。因此，术中应用 盐水彻底冲洗创面，将残留骨组织彻底冲洗干净；骨端以骨锉修 整圆钝；残端以骨膜缝合封闭；肌肉应固定成形，使其获得新止 点 ，避免回缩废用，同时封闭髓腔减少出血；术中彻底止血 ，术后 充分引流；残肢石膏加压固定，避免血肿形成。如骨刺已形成， 并影响假肢穿用，可手术切除。 11 残肢痛[ 。 11．1 病因 假肢使用过程中出现残肢痛的原因有残肢本身和假肢两方 面。就残肢本身而言，常见的原因有：(1)残端处理不当：骨端过 长或骨刺压迫残端皮肤，造成血运不 良引起疼痛 ；(2)炎症 ：最常 见的是残肢软组织蜂窝组织炎，残端皮下滑囊炎也可弓I起疼痛； (3)粘连 ：残肢皮下软组织瘢痕粘连、神经粘连等；(4)残端神经 瘤形成，神经切断后都会生长神经瘤。大约有 1O 为痛性神经 瘤。穿用假肢时受挤压产生疼痛；(5)血管病、糖尿病截肢者，残 端血供差，缺血引起疼痛亦不少见。 11．2 预防与处理 判断疼痛的原因至关重要，若是假肢适配不良则请相关技 术人员协助排查处理；若是残肢本身的原因，则进行相应的治 疗，详见前述并发症的预防与处理。痛性神经瘤有的可以扪到， 不十分痛，可先保守治疗 ，试用拍打法，每天 3次～5次，每次 5 分钟左右，不得已或神经瘤与瘢痕粘连时需行手术切除，结扎断 端或者行神经吻合术。 12 幻肢及幻肢痛r - 一13．15-” 幻肢(phantom limb)是主观感觉已切除的肢体仍然存在 ，以 Medicine and Philosophy(Clinical Decision Making Forum Edition)。Jun 2008。Vol 29。No．6．Total No 359 27 维普资讯 http://www.cqvip.com 堕丝墼堕 墨 垄壅垦 里二二 主 兰 医学与哲学(临床决策论坛版)2008年 6月第 29卷第 6期总第 359期 远端肢体部分更为清晰，有些患者甚至觉得 自己可随意运动幻 肢并能感受到外界对幻肢的刺激，这种现象称为幻肢觉 ，通常在 截肢 1年后消失。幻肢觉严重者可出现幻肢锐痛，如电击样、灼 烧样、刀割样 、针刺样等，且多数有幻肢屈曲抽搐感 ，此种现象称 为幻肢痛。截肢前患肢就存在疼痛者截肢后更易发生幻肢痛， 是截肢后常见并发症之一。 12．1 病因 幻肢痛发病机制主要有器质性和心理学假说两类 ：器质性 学说认为是残肢神经末梢的冲动刺激传人中枢神经系统，患者 感到似乎是来 自原有神经支配的肢体，或患肢术前长期疼痛在 皮层中枢形成顽固性疼痛病灶有关；心理学假说认为幻肢痛是 属于精神医学范畴，受到心理、包括社会因素的很大影响。可能 与疼痛传导通路的各个水平均有关系：(1)周 围神经机制：临床 观察发现，残端局部麻醉后幻肢觉可暂时消失，残端修整或切除 敏感神经瘤可暂时减轻疼痛，说明幻肢痛与残肢的周围神经刺 激有关；(2)脊髓机制：有时 ，脊髓损伤和臂丛脊神经根断裂会出 现与幻肢痛同样性质的疼痛，而且脊髓麻醉可诱发或减轻幻肢 痛；(3)脊髓上机制：幻肢痛的感知性质复杂，受患者的情绪、注 意力等高级脑机能活动的影响比较大，说明幻觉现象要经过大 脑的整合。 幻肢痛的发生与疼痛传导通路的各级水平均有关系，是典 型的神经源性疼痛。神经源性疼痛的病理生理学特征是痛觉阈 值下降，临床上常表现为痛觉过敏、痛觉超敏或自发痛。由于幻 肢痛的病因和病理机制不明，虽然治疗方法很多，但治疗病程 长、性质顽固的幻肢痛仍很棘手，常无满意疗效。 12．2 预 防与处理 截肢术后残肢 的妥当处置有助于预防幻肢痛的发生。首 先，术后及时的残肢弹力绷带训练能避免或消除残肢的肿胀，缓 解因此造成的血循环障碍，从而减轻或消除缺血残肢痛对大脑 皮层的刺激；其次，尽早配戴假肢，包括临时假肢，一方面可改善 患者的心理状态；另一方面，可加快残肢成熟，对预防幻肢痛有 很大帮助；第三，术后早期残肢物理治疗，如蜡疗、电疗等有 良好 的消炎、消肿、镇痛作用。幻肢痛发生后，及时采用药物、针灸、 心理疗法等进行治疗，避免顽固性幻肢痛的形成非常重要，而手 术治疗常难以奏效，只有在手术指征明确，如残端神经瘤存在且 局部封闭治疗有效时，才考虑手术切除。目前仍缺乏有效 的药 物治疗方法，国内外文献报道也存在争议。常用药物有三环类 抗抑郁药、抗惊厥药、局部麻醉药、降钙素、镇痛药、麻醉药等药 物。心理疗法(包括暗示疗法和睡眠疗法)在幻肢痛的治疗中有 不可忽视的作用，特别是对于一些顽固性幻肢痛可能会获得意 想不到的疗效。针灸治疗幻肢痛也有肯定的临床效果，进针的 部位往往选择在健侧肢体相对应部位进行。胡永生等研究立体 定向脑内靶点毁损术和脊髓后根人髓区(DREZ)毁损术治疗幻 肢痛，取得了较好的效果。 总之，幻肢痛的治疗要认真分析病例，综合治疗的同时有所 侧重，而患者的积极参与配合也极为重要。 13 关节挛缩畸形[．--7,10--” 13．1 原 因 与手术后将肢体放在不正确的位置、锻炼不及时有关。关 节挛缩畸形多发生在上臂截肢后肩关节内收挛缩，前臂截肢后 肘关节屈曲挛缩，大腿残肢的髋关节屈曲、外展 、外旋挛缩和小 腿残肢的膝关节屈曲挛缩，足部残肢的马蹄内翻等。轻度畸形 28 影响残肢的对线，当畸形较严重时则不能穿戴假肢。 13．2 预防及治疗措施 (1)截肢手术后早期预防关节挛缩是非常关键的，截肢后注 意保持关节功能位 ，早期进行增强肌肉力量及增加关节活动的 功能锻炼 ，伤口拆线后，就应开始关节的屈曲、后伸及外展活动， 必要时可行 CPM 辅助训练，恢复关节功能；(2)对挛缩一定要早 期发现早期处理，一旦发生轻度挛缩，可以通过正确摆放残肢体 委、被动拉伸关节和加强控制关节的肌肉力量来矫正；(3)对中 度和重度的固定性挛缩畸形可能需要应用楔形石膏或外固定架 逐渐牵拉矫正的方法，或者进行手术松解挛缩组织；(4)对因局 部瘢痕挛缩造成的畸形，如果不能安装和佩戴假肢者，应当切除 瘢痕并根据具体情况采用游离植皮或者皮瓣移植。 14 残肢合并 损伤 残肢合并骨折不愈合、畸形愈合或关节损伤，影响假肢佩戴 者，需要根据具体情况采用不同的方法治疗。 参 考 文 献 [1] 葛宝丰，卢世璧．手术学全集矫形外科卷[M]．北京：人民军区出版 社 ，1996：1 821—1 869． [2] 胥少汀，葛宝丰，徐印坎．实用骨科学[M]．3版．北京：人民军医出 版社 ，2005：2 125—2 146． [33 Canale S T．Campbells operative orthopaedics[M]．9th．St．Louis： Mosby，Inc，1998：521— 562． [4] 蓝文正，郭巨灵．实用骨科手术学[M]．天津：科学技术出版社， 1992：1 295— 1 310． [5] 林月秋，李主一．战伤截肢 231个残端并发症分析[J]．人民军医， 1992，394：10— 11． [63 王 洋，熊小江，关 群．下肢截肢常见并发症的处理 29例 [J]．实用骨科杂志，2002，8(3)：226． [7] 王亦璁．骨与关节损伤[M3．4版．北京：人民卫生出版社，2007：456--485． [8] Burke B，Kumar R，Vickers V，et a1．Deep vein thrombosis after lower limb amputation[J]．Am J Phys Med Rephabil，2000，79(2)： 145— 149． [9] Baars E C，Ettema H B，Fritschy W M．Deep venous thrombosis in an amputation stump[J]．Ned Tijdschr Geneeskd，2007，151(37)： 2 O61— 2 063． [103崔寿昌．现代截肢应注意的问题[J]．中国骨肿瘤骨病，2002，1(2)： 78— 82． [11]崔寿昌．现代截肢康复[J]．中国康复理论与实践，1996，2(3)：131—132． 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