梅毒诊治指南

梅毒诊治指南 梅毒是由苍白螺旋体引起的一种全身慢性传染病，主要通过性交传染，侵入部位大多为阴部。临床表现极为复杂，几乎侵犯全身各器官，造成多器官损害。早期主要侵犯皮肤黏膜，晚期可侵犯血管、中枢神经系统及全身各器官。可通过胎盘传给胎儿。 梅毒螺旋体的运动极为活跃。在人体外很容易死亡，在干燥的环境中和阳光直射下迅速死亡，在潮湿的器皿和毛巾上可生存数小时，39℃，4小时死亡。40℃失去传染力，3小时死亡。48℃可生存30min，60℃仅生存3～5min。100℃立即死亡。对寒冷抵御力强，0℃可存活1～2天，－78℃以下经年不丧失传染性。肥皂水和一般消毒液均可使其死亡。 梅毒螺旋体的致病能力与粘多糖及粘多糖酶有关，螺旋体表面似荚膜样的粘多糖能够保护菌体免受环境中不良因素的伤害并有抗吞噬作用。粘多糖酶能作为细菌受体与宿主细胞膜上的粘多糖相粘附，TO藉其粘多糖酶与组织细胞粘附。粘多糖物质几乎遍布全身组织，因而，TP感染几乎累及全身组织，在不同组织粘多糖含量不一，其中尤以皮肤、眼、主动脉、胎盘、脐带中粘多糖基质含量较高，故对这些组织的损伤也较为常见和严重，此外，胎盘和脐带在妊娠18周才发育完善，含有大量的粘多糖，故TP从母体转移到胎儿必须在18周以后才发生。 人类是梅毒螺旋体的唯一宿主。临床上绝大多数病例是通过有活动性病灶感染者的亲密接触而获得。病原体经由完整的黏膜表面或皮肤微小破损灶进入体内，在临床症状出现前，菌体在感染局部繁殖，数小时后侵入局部淋巴结，2～3d经血播散全身。由此可见，早在下疳发生前机体既有传染性。生殖器溃疡（硬下疳）是一期梅毒最常见的表现，在感染后2～3周。此后，在机体免疫作用下，原发灶中梅毒螺旋体大部分被杀死，硬下疳自然消退，进入无症状期，此即一期潜伏梅毒。残存的梅毒螺旋体继续在体内繁殖，经6～8周，大量入血，全身播散，引起二期早发梅毒。二期早发梅毒以典型皮损为主要表现，常伴有低热、不适和弥漫性无痛性淋巴结肿大等，亦可有各种内脏并发症发生。此时，梅毒螺旋体可在皮肤、淋巴结、眼球房水、脑脊液等多个组织中出现。当机体免疫应答建立，大量抗体产生，绝大多数梅毒螺旋体被杀死，二期早发梅毒随即自然消退，再次进入无症状期，称为二期潜伏梅毒。虽然此时机体无临床症状，但残存的梅毒螺旋体可伺机再繁殖，在机体抵抗力下降时再次入血，发生二期复发梅毒。经典研究发现，15％～40％未经治疗的潜伏梅毒患者最终发展为三期梅毒。三期梅毒可累及各个系统，但最先累及中枢神经系统（神经梅毒）、心血管系统（梅毒主动脉炎/动脉瘤）和皮肤、骨骼（梅毒树胶肿）。这些并发症最终可引起死亡。如机体无任何症状，胸部、心血管透视检查及脑脊液检查阴性，而仅有梅毒血清试验阳性，则称为晚期潜伏梅毒。在晚期潜伏梅毒，虽然持续感染灶中的炎症反应可继续发展，但感染者不再具有传染性。 传播途径：性接触传播、垂直传播、血源传染、其他：少数患者可因和梅毒患者皮肤粘膜发生非性接触的直接接触而受到传染，极少数患者可因接触带有梅毒螺旋体的内衣、被褥、毛巾、剃刀、餐具、医疗器械而间接被传染。 一期：硬下疳；二期：梅毒性玫瑰疹、丘疹性梅毒疹、脓疱性梅毒疹、秃发、甲损害；三期：结节性梅毒疹、梅毒性树胶肿、近关节结节、口腔与鼻腔间穿孔，鞍鼻、树胶肿、心血管梅毒、神经梅毒。 先天梅毒：先天梅毒由胎盘传染，不发生硬下疳。 早期先天梅毒：发病在2岁以内，往往早产、营养不良、消瘦、烦躁、皮肤脱水呈老人面貌、发育不良，严重者可由贫血及发热。 试验室检查： 一、组织及体液的梅毒螺旋体的 对早期梅毒的诊断具有十分重要的价值，特别是对已出现硬下疳，但梅毒血清反应仍阴性者。 1.暗视野显微镜检查：是一种原始的、最简便、最可靠的梅毒实验诊断，收集害处组织渗出液或淋巴结穿刺液，立即暗视野显微镜下观察，可发现活动的梅毒螺旋体。 2.免疫荧光染色： 3.涂片染色法： 4.PCR检测： 二、梅毒血清学试验 梅毒螺旋体进入人体后，可产生两种抗体，非特异性的抗心磷脂抗体，可用牛心磷脂检测，称非梅毒螺旋体抗原血清反应；抗梅毒螺旋体抗体可用梅毒螺旋体检测出来，称梅毒螺旋体抗原血清反应。 1.非梅毒螺旋体抗原血清反应：包括 a、快速血清反应素环状卡片试验VDRL，b、快速血浆反应素环状卡片试验RPR，c、血清不需加热的反应素试验USR，d、自动反应素试验ART等。其敏感性高但特异性较低，可作为常规筛选试验，因可作定量试验及充分治疗后反应素可消失，故可用于疗效观察。 2.梅毒螺旋体抗原血清反应：包括a、荧光螺旋体抗体吸附试验FTA－ABS test。b、梅毒螺旋体血凝试验TPHA。c、梅毒螺旋体被动颗粒凝集试验TPPA。d、梅毒螺旋体制动试验TPI。e、酶联免疫吸附试验ELISA等。其敏感性和特异性较好，一般用作证实试验，但这种方法是检测血清中抗梅毒螺旋体IgG，充分治疗后仍能持续阳性，甚至终生不消失，因此，不能用作疗效观察。 3.梅毒血清假阳性反应：无梅毒螺旋体感染，但梅毒血清反应阳性，可分为技术性假阳性及生物学假阳性。技术性假阳性是由于标本的保存、输送及实验室操作的技术所造成的，如重复试验，无梅毒患者的试验可转为阴性；生物学假阳性则是由于病人有其他疾病或生理状况发生变化所导致。由其他螺旋体引起的疾病如品他、雅司、回归热、鼠咬症等出现的梅毒血清反应阳性，则不属于假阳性反应，而是真阳性。梅毒血清学假阳性主要发生在非螺旋体抗原血清试验，在螺旋体抗原血清试验中则较少见。 治疗 我国目前梅毒治疗概况 2003年国家卫生部疾病控制司修订并颁布的《中华人民共和国国家：梅毒诊断标准及处理原则》指出，青霉素仍是治疗梅毒的首选药物。 1.早期梅毒：包括一期梅毒、二期梅毒及病期在2年以内的潜伏梅毒。治疗首选苄星青霉素或普鲁卡因青霉素：苄星青霉素G，240万u/周，分两侧臀部肌注，共2～3次；普鲁卡因青霉素G，80万U，1次/日，肌注，连续10～15天。青霉素过敏者：四环素，500mg/次，4次/天，连服15天；强力霉素，100mg/次，2次/天，连服15天。忌服四环素者：红霉素，500mg/次，4次/天，连服15天。 2.晚期梅毒：包括三期皮肤、黏膜、骨骼梅毒、晚期潜伏梅毒及二期复发梅毒。推荐用苄星青霉素或普鲁卡因青霉素，疗程均比早期梅毒长。 3.妊娠期梅毒：治疗同上。孕妇忌服四环素，因可影响胎儿牙齿及四肢骨骼发育。要求在妊娠初3个月内和妊娠末3个月各用1个疗程。 4.先天梅毒：早期先天梅毒≤2岁，脑脊液CSF异常者用水剂青霉素或普鲁卡因青霉素，CSF正常者用苄星青霉素治疗；晚期先天梅毒≥2岁用水剂青霉素或普鲁卡因青霉素。先天梅毒母亲未经治疗或治疗不足者，新生儿无论有无阳性临床表现，均需治疗。水剂青霉素G5万U/Kg，分2次给药，肌注或静脉滴注，共10天；普鲁卡因青霉素G，5万U/Kg，肌注，1次/天，共10天。产妇已接受足量治疗，新生儿外观正常，无随诊条件者，苄星青霉素G，5万U/Kg，肌注1次。 5.心血管梅毒：治疗用青霉素，宜从小剂量用药开始，并在注射青霉素前1d开始给予泼尼松10mg，2次/d，连续3d，以避免吉－海反应。 6.神经梅毒：治疗需保证在CSF治疗期内中青霉素浓度持续维持数倍于最低杀螺旋体摸你共度，0.018ug/ml，大剂量（2000～2400万U）静脉给予青霉素治疗可使CSF中杀梅毒螺旋体峰值>0.310ug/ml。血清中青霉素浓度最少为0.03ug/ml，并维持7～10d。水剂青霉素300～400万U静脉滴注，1次/4h，或普鲁卡因青霉素240万U肌注，1次/d，加丙璜舒0.5g口服，4次/d。用药10～14天后，继以苄星青霉素240万U肌肉注射，1次/周，共3周。 2006美国疾病控制中心梅毒治疗指南 一、一期、二期梅毒： 1.推荐方案：苄星青霉素，240万U，单次肌注。 2.儿童推荐方案：苄星青霉素，5万U/Kg，最大剂量240万U，单次肌注。 3.青霉素过敏（非妊娠期）：强力霉素100mg，2次/d，连用14天。或四环素500mg，4次/天，口服，连用14天。头孢曲松对早期梅毒是有效的，但最佳剂量和疗程尚未确定，推荐头孢曲松1g/d，肌注，连用8～10d。或阿奇霉素2g，单次口服，已报道有耐药和治疗失败。 4.妊娠期梅毒对青霉素过敏 应做青霉素脱敏，然后应用青霉素方案治疗。 5.随访、疗效评价和重复治疗 患者在治疗后第6 和第12个月进行非螺旋体血清定量试验和临床检查来评价疗效，如不能确定疗效，应增加随访次数。如在治疗后6个月内血清滴度未下降4倍，应视为治疗失败或再感染，需加倍重新治疗。应做CSF检查，以观察神经系统有无梅毒。经CSF检查除外神经梅毒后，重复给予苄星青霉素治疗，240万U，1次/周，肌注，共3次。 二、三期梅毒 三期梅毒指的是心血管梅毒或梅毒树胶肿等，不包括神经梅毒和潜伏梅毒的晚期梅毒。 1. 推荐治疗方案：苄星青霉素，240万U，1次/周，肌注，共3次。 2. 青霉素过敏：强力霉素100mg，2次/d，连用28天。或四环素500mg，4次/天，口服，连用28天。 3. 随访和疗效评价 相关资料有限。 三、神经梅毒 梅毒的人很阶段均可发生中枢神经系统受累，出现神经系统症状（如认知功能障碍，运动和感觉功能障碍，眼、听觉障碍，炉神经麻痹），有脑膜炎症状或体征时应结合CSF检查诊断。 1. 推荐方案 水剂青霉素1800万～2400万U/d，300万～400万U/4h，静脉滴注，连续10～14天，继以苄星青霉素，240万U，1次/周，肌注，共3次。 2. 替代方案 普鲁卡因青霉素240万U肌注，1次/d，加丙璜舒0.5g口服，4次/d。用药10～14天。 3. 青霉素过敏 头孢曲松2g，肌注或静脉滴注，1次/d，连续10～14d。 4. 治疗方案选择 参考一期梅毒、二期梅毒。神经梅毒患者要随访，6个月检查1次CSF，直至CSF完全转为正常。 5. 随访和疗效评价 治疗后每6个月进行1次CSF检查评价疗效。治疗6个月后CSF细胞数无下降或治疗2年后CSF细胞数未降至正常需要重新治疗。 四、潜伏梅毒 仅有梅毒血清学反应而没有梅毒的临床症状定义为潜伏梅毒。 早期潜伏梅毒可依据下述条件综合做出判断： 1. 血清学试验阳性或非螺旋体抗原血清试验滴度升高4倍及以上； 2. 有过一期梅毒或二期梅毒症状； 3. 其性伴侣确有一期梅毒、二期梅毒或早期潜伏梅毒； 4. 感染明确由过去12个月内可能的暴露引起。 非螺旋体抗原血清试验滴度不能有效确定是否为晚期潜伏梅毒，必须结合临床及黏膜损害去判断。所有的患者必须作HIV检测。 （一） 早期潜伏梅毒 1. 推荐方案 苄星青霉素，240万U，1次/周，单次肌注。 2. 儿童推荐方案 苄星青霉素，5万U/Kg，最大剂量240万U，单次肌注。 3. 青霉素过敏 强力霉素100mg，2次/d，连用14天。或四环素500mg，4次/天，口服，连用14天。头孢曲松1g/d，肌注，连用8～10d。或阿奇霉素2g，单次口服（效果未确定）。 4. 治疗方案选择 参考一期梅毒、二期梅毒治疗。 （二） 晚期潜伏梅毒 1. 推荐方案 苄星青霉素，240万U，肌注，1次/周，共3次。 2. 儿童推荐方案 苄星青霉素，5万U/Kg，肌注，最大剂量240万U，共3次。 3. 青霉素过敏 强力霉素100mg，2次/d，连用28天。或四环素500mg，4次/天，口服，连用28天。 4. 治疗方案选择 参考一期梅毒、二期梅毒治疗。 （三） 随访和疗效评价 在治疗后第6、12和24个月进行非螺旋体血清定量试验评价疗效，如不能确定疗效，应增加随访次数。所有患者必须评价有无三期梅毒的证据，如主动脉炎、树胶肿以及梅毒性眼炎（虹膜炎、眼葡萄膜炎）。必要时做CSF检查。 （四） 必须行CSF检查的潜伏梅毒 以下情况必须做CSF检查：有神经系统、眼部症状或相关体征；有活动性晚期梅毒的证据如动脉炎、虹膜炎；治疗失败；伴发HIV感染的潜伏梅毒或未知病程梅毒。 （五） 关于重复治疗 对CSF检查正常但符合以下情况者需要重复治疗： 1. 非梅毒螺旋体抗原血清试验抗体效价上升4倍； 2. 最初抗体效价较高（1：32），治疗后12～24个月未下降4倍； 3. 有提示梅毒进展的症状或体征； 4. 尽管CSF检查阴性，但多次治疗抗体效价仍未下降。 五、梅毒合并HIV感染 1.一期梅毒、二期梅毒 苄星青霉素，240万U，肌注，1次/周，共3次。 2. 随访和疗效评价 在治疗后第3、6、9、12和24个月进行非螺旋体血清定量试验评价疗效。在治疗后第6个月行CSF检查。伴发HIV感染的梅毒患者非螺旋体抗体滴度可持续升高。 3.潜伏梅毒 苄星青霉素，240万U，肌注，1次/周，共3次。 4.对青霉素过敏者 如果治疗和随访的依从性差，则应做到青霉素脱敏，然后应用青霉素方案治疗，而且仅限于有条件严密随诊者。应用头孢曲松替代治疗的最佳剂量和疗程尚未确定。 5. 随访和疗效评价 在治疗后第6、12、18和24个月进行非螺旋体血清定量试验评价疗效。如果出现，应复查CSF并做相应处理；如果治疗后12～24个月非梅毒螺旋体抗原血清试验抗体效价下降<4倍，应复查CSF并做相应处理。 六、妊娠梅毒 所有孕妇在第一次产钳检查时做梅毒血清学筛查。对梅毒高发地区孕妇或梅毒高危孕妇，在妊娠28～32周及临产前再次筛查。如梅毒血清学阳性且又不能排除梅毒时，尽管以往已行抗梅毒治疗，为了保护胎儿，应再做抗梅毒治疗。梅毒患者妊娠时如果已经接受正规治疗和随诊，则无需再治疗。如果对上次的治疗和随诊有疑问或本次检查发现有梅毒活动征象，则应再接受1个疗程治疗。任何在妊娠20周后有死胎史者均需作梅毒血清学筛查。所有孕妇在妊娠期间至少做1次梅毒血清学筛查。 1. 治疗原则和推荐方案 根据妊娠梅毒的不同分期采用相应的青霉素方案治疗，必要时增加疗程。 2. 一期梅毒、二期梅毒、早期潜伏梅毒 苄星青霉素，240万U，肌注，1次/周，共1次。 3. 对青霉素过敏者，首选口服或静脉滴注青霉素脱敏后再进行青霉素治疗。脱敏处理一定要在有急救药物及设施的医院进行。脱敏是暂时的，必要时重新做青霉素皮肤试验，患者日后仍可能对青霉素过敏。强力霉素或四环素禁忌使用。红霉素也不应使用（能否治疗感染的胎儿尚不能确定）。 4. 其他问：孕妇在治疗过程中出现的吉－海反应可导致胎儿宫内窘迫、早产等。孕妇与胎儿梅毒感染严重者治疗后吉－海反应、早产、死胎或死产发生率高。不应因吉－海反应的出现停止治疗。在妊娠后期可通过超声检查发现胎儿先天梅毒（胎儿腹腔积液、肝大）。所有妊娠梅毒孕妇均应做HIV筛查。 5. 随访和疗效评价：在妊娠28～32周和分娩期复查非螺旋体血清定量试验评价疗效。在高复发危险人群或梅毒高发地区孕妇需要每月检查非螺旋体血清定量试验，以及时发现在感染。 七、先天梅毒 孕妇在产前进行血清学筛查能有效预防和检测出先天梅毒；梅毒高发区的孕妇在妊娠28周和分娩前至少各做一次血清学检查；所有的孕妇必须做HIV检测；不推荐新生儿血清和脐带血常规筛查，因母亲的血清学反应比新生儿敏感，尤其在母亲的血清学抗体滴度比较低时。 1. 婴儿是否需要检查和治疗的依据 1）.母亲梅毒是否确诊； 2）.母亲梅毒治疗情况； 3）.婴儿出现梅毒的临床、实验室和影像学表现； 4）.同一实验室检查母亲和婴儿血非梅毒螺旋抗体滴度差别。 2.诊断或高度怀疑先天梅毒的依据 1）.有先天梅毒的临床症状和体征； 2）.婴儿血非梅毒螺旋体抗体滴度较母血增高4倍以上； 3）.暗视野或体液荧光抗体试验阳性。 应检查以下项目：CSF检查（包括性病研究实验室检查VDRL）、细胞计数和蛋白测定；血常规检查；根据临床需要做其他检查，如长骨X线检查、X线胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查、脑干视觉反应。高度怀疑先天梅毒的患儿按先天梅毒进行治疗。 治疗方案： 1）.水剂青霉素，出生7天内，5万U/Kg，静脉滴注，1次/12h。出生7天后，5万U/Kg，静脉滴注，1次/8h，连用10天。 2）.普鲁卡因青霉素5万U/Kg，肌注，1次/d，连用10d。 3）.如果治疗中断1d，整个治疗过程要重新开始。 3.婴儿体检无异常发现、血非梅毒螺旋体抗体滴度≤母血抗体滴度4倍或与母亲相同时对婴儿进行梅毒检测和评估的指征 ⑴母亲患梅毒未经治疗或未正规治疗 ⑵产前梅毒治疗不足4周 ⑶妊娠期应用非青霉素疗法治疗 婴儿检测包括：⑴CSF检查（包括VDRL、细胞计数和蛋白定量）⑵血常规检查⑶长骨X线检查。经检查诊断或高度怀疑先天梅毒的患儿需要进行以下治疗：.水剂青霉素，出生7天内，5万U/Kg，静脉滴注，1次/12h。出生7天后，5万U/Kg，静脉滴注，1次/8h，连用10天。或普鲁卡因青霉素5万U/Kg，肌注，1次/d，连用10d。或苄星青霉素5万U/Kg，单次肌注。 4.婴儿体检无异常发现、血非梅毒螺旋体抗体滴度≤母血抗体滴度4倍或与母亲相同、且母亲已经在分娩前4周得到恰当治疗或无梅毒复发及再感染证据。无需对婴儿进行有关临床和实验室检测。可选择以下治疗或单纯观察：苄星青霉素5万U/Kg，单次肌注。 5.较大婴儿或儿童梅毒 需进行如下检查： 1）CSF检查包括VDRL、细胞计数和蛋白定量） 2）血常规检查 3）根据临床需要做其他检查，如长骨X线检查、X线胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反应。如果无临床症状且CSF检查VDRL阴性，可选择苄星青霉素， 5万U/Kg，肌注，1次/周，共3次。如果怀疑或诊断先天梅毒，可选择水剂青霉素5万U/Kg，1次/（4～6h），静脉滴注，连用10d。 6.随访和疗程评价 所有血非梅毒螺旋体抗体阳性的婴儿出生后每2～3个月复查1次，直到结果转阴或滴度下降4倍。未获感染或感染但已经正规治疗的患婴，其非梅毒螺旋体抗体滴度应从3月龄开始逐渐下降，至6个月时消失。若发现其滴度保持稳定或在6～12个月后又增高，则应对患婴重新进行检测评估（包括CSF检查），并彻底治疗。已予治疗的婴儿，应注意观察非梅毒螺旋体抗体滴度逐步下降情况，该抗体滴度至6个月龄时应消失。已经证实CSF细胞数增高的婴儿应每6个月复查1次，直至CSF细胞数正常为止。如果2年后细胞数仍不正常或每次复查无下降趋势，则应对该婴儿予以重新治疗，并每6个月检查1次，若VDRL－CSF反应阳性，应予重新治疗。婴儿在15个月内被动转移母体梅毒螺旋体抗体常常不用于治疗反应的评估。若超过18个月仍然存在，则该婴儿应按先天梅毒治疗。