卵巢癌诊治指南

三、卵巢癌 PAGE 妇科肿瘤诊疗指南——卵巢癌 30 三、卵巢癌 3.1.上皮性卵巢癌的治疗 3.1.1.检查 3.1.1.1.初诊，怀疑卵巢癌时应做的检查 · 需要时，钡餐或结肠镜检查 · CA 125或其他肿瘤标志物 · B超 · 胸X片 · 血常规 · 肝肾功能 · 肿瘤家族史 · 需要时，盆腔或/和腹腔 CT/MRI 3.1.1.2.已经手术诊断或组织活检、细胞病理学证实 · 切片会诊 · CA 125或其他肿瘤标志物 · B超 · 胸部X片 · 血常规 · 肝肾功能 · 肿瘤家族史 · 需要时，盆腔或/和腹腔 CT/MRI 3.1.2. 预防性卵巢切除 · 5-10% 的卵巢癌有家族史，包括3种不同的遗传方式：卵巢癌；卵巢癌和乳腺癌；卵巢癌和大肠癌。 · 35岁以上有家族史，已经生育妇女，可以考虑作预防性卵巢切除。但预防性卵巢切除的作用尚不明确；少部分预防性卵巢切除者，仍然可以患与卵巢癌相似的腹膜癌。 3.1.3．治疗 3.1.3.1．初诊患者 · 全面分期基础上的TAH+BSO，大网膜切除 · 希望保留生育功能者，所有分级的临床IA或IC期，全面分期后可以做USO（分化I级，希望生育的女性，单侧附件切除有较低的复发率） · 膈面需直视下活检；盆腹腔腹膜、盆腔和腹主动脉旁淋巴结活检；以及任何癌疑部位活检 · 常规腹腔洗液脱落细胞检查 · 黏液性EOC切除阑尾，探查胃肠道和胰腺 · II-IV期行卵巢癌肿瘤细胞减灭术，IIIB期前病例需要手术分期 3.1.3.1.1．I 期EOC治疗 3.1.3.1.1.1．IA和IB，高分化或中分化: · 观察随访 · IB中分化，可紫杉醇联合卡铂静脉化疗3-6疗程 3.1.3.1.1.2．IA和IB，分化III级；透明细胞癌；致密粘连；IC期（30%的复发率和死亡率） · 系统化疗：铂类单药或与烷化剂联合。 铂类和紫杉醇，紫杉醇175mg/m2（3h）+卡铂 AUC 5，q3w，3-6个疗程。 3.1.3.1.2．II-IV期EOC治疗 3.1.3.1.2.1．手术 首次肿瘤细胞减灭术。IIIB期前需行手术分期。 3.1.3.1.2.2．化疗 · 诱导化疗 静脉化疗 腹腔化疗:残癌 > 1cm者直接静脉化疗； 残癌≤1cm者腹腔化疗4次后，静脉化疗（临床试验）。 腹腔化疗临床试验推荐和剂量 腹腔化疗：顺铂 50 mg/m2； VP16 100 mg/m2 / 静脉化疗：卡铂+紫杉醇 推荐剂量：卡铂AUC 5，紫杉醇 175mg/m2 顺铂+紫杉醇 推荐剂量：顺铂 70 mg/m2，紫杉醇 135mg/m2 q3w，6-8个疗程 维持化疗 Maintenance treatment 临床试验 巩固化疗 Consolidation treatment 临床试验 3.1.3.1.2.3放射治疗 · 临床试验 II-IV期EOC初治完成后 · 完全缓解者：可观察，或临床试验，或化疗（EBM2B），或二探评估（EBM3）。SLL阴性者，可随访或临床试验或化疗（EBM3）；阳性者，按复发癌治疗（1/3患者SLL +）。 · 部分缓解者，按复发癌治疗。 3.1.3.2外院初次术后已经诊断的患者 · 评估手术分期情况 3.1.3.2.1 I 期EOC治疗 · 初次手术完全，分期准确的患者，后续治疗同初诊。 · 初次手术不完全或未准确分期：检查无肿瘤者，再手术分期或接受6疗程化疗；怀疑有肿瘤者，分期手术。 3.1.3.2.2 II-IV期EOC治疗 · 恰当的初次手术，后续治疗同初诊。 · II－IV 期患者，未手术分期或有肿瘤残留者，再次手术. 3.1.4．观察随访（I-IV期完全缓解） 3.1.4.1 随访内容 · 2-4月/次，共2年；再3-6个月/次，持续3年；然后每年一次。 · 初治时CA125或其他肿瘤相关指标升高者，每次随访复查。 · 需要时血常规、生化检查。 · 查体包括妇科检查。 · 需要时胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET（EMB2B ）检查。 · 需要时胸片检查 · 家族史评估（先前未进行该项评估） 3.1.4.2 随访中出现的情况 · CA125升高且先前未化疗，或临床复发而先前未化疗者：影像学检查，需要时胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET（EMB2B ）检查。后续治疗同Ⅰ- IV期初治患者。 · 临床复发且先前化疗者：影像学检查，需要时胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET（EMB2B ）检查，按复发癌治疗。 · CA125持续升高且先前化疗者：影像学检查，需要时胸/腹/盆CT、MRI或PET-CT或PET（EMB2B ）检查，观察至临床复发(EMB2B)，或按复发癌立即治疗(EMB2B)，或临床试验。 3.2.复发性上皮性卵巢癌的治疗 3.2.1. 手术 二次肿瘤细胞减灭术（secondary cytoreductive surgery） 手术指证：① 缓解症状，提高生活质量；② 孤立复发病灶；③ 缓解期12个月以上。 有争议的指证： ① 缓解期3-12个月；② 2次以上手术者。③ 多个病灶者；④ 肝实质或肺实质转移。 3.2.2. 二线化疗（挽救化疗） 3.2.2.1. 铂类药物敏感者 · 联合化疗：卡铂/紫杉醇（EBM1），卡铂/多西他赛，卡铂/吉西他宾，顺铂/吉西他宾。 · 单药化疗：卡铂，顺铂。 · 病灶局限，首选手术治疗 3.2.2.2. 铂类耐药 · 非铂类单药化疗：多西他赛，依托铂甙（口服），吉西他宾，脂质体阿霉素，紫杉醇周疗，培美曲塞（pemetrexed），拓扑替康。 3.2.2.3. 铂类难治或泰素耐药： · 六甲蜜胺(Altretamine)，卡培他滨(Capecitabine)，环磷酰胺(CTX)，异环磷酰胺(IFO)，伊立替康(Irinotecan)，马法兰(Melphalan)，奥沙利铂(Oxaliplatin)，紫杉醇，长春瑞滨(Vinorelbine)。 · 内分泌治疗：阿那曲唑（Anastozole），来曲唑(Letrozole)，亮丙瑞林(Leuprolide)，醋酸甲地孕酮(Megestrol acetate)，他莫昔芬。 3.2.2.4. 腹腔化疗 病灶小，有腹水。 3.2.3 靶向治疗: 贝伐单抗。 3.3.低度恶性卵巢癌的治疗 3.3.1初诊患者 手术 · I-IV期希望保留生育功能者，全面手术分期基础上标准手术，保留生育功能手术（单侧附件切除），术后严密随访。 · I-IV期无生育要求者，标准手术（TAH+BAO，大网膜切除），包括全面分期。 · 非浸润性种植灶-----观察。 · 浸润性种植灶----观察（临床试验），或按上皮性卵巢癌化疗（EBM2B） 3.3.2外院初次术后 · 初次手术恰当、分期完全者，同初治患者。 · 未分期手术者：怀疑有病灶残留，再次手术分期；怀疑无病灶残留，不希望保留生育功能者再次手术分期或观察，非浸润性种植灶者再次手术分期或观察，浸润性种植灶者可观察（EBM2B）（临床试验）或按EOC化疗（EBM2B）。 3.3.3观察随访 · 2-6月/次，共2年；再3-6个月/次，持续5年；然后每年一次。 · 查体包括妇科检查。 · 保留生育功能者，B超检查。 · 初治时CA125或其他肿瘤指标升高者，每次随访复查。 · 需要时生化检查。 · USO者完成生育后，考虑全面手术（EBM2B）。 · 家族史 3.3.4. 复发：首选手术治疗 · 非浸润性种植灶-----观察 · 有浸润性病灶----按EOC化疗（EBM2B） 3.4.卵巢生殖细胞肿瘤的治疗 3.4.1.1. I 期无性细胞瘤 · 单侧附件切除 · 年轻希望保存子宫和对侧卵巢，以保留生育功能或继续妊娠者。 · 术前盆腔和主动脉旁淋巴结没有进行手术和病理分期者，术后应行淋巴造影或CT/MRI检查 · 完成分期的术后严密随访，不做化疗。未适当分期术后可观察或考虑辅助治疗，可选化疗或放疗。 3.4.1.2. I 期其他生殖细胞肿瘤 · 除高分化的未成熟畸胎瘤外，如胚胎癌、内胚窦瘤，术后常规化疗。5年生存率高，但文献报道保守的化疗仍然有一定的复发率。 · 与VAC （vincristine, dactinomycin, and cyclophosphamide）方案相比，PEB （cisplatin, etoposide, and bleomycin）方案复发率低，疗程短。 3.4.1.3. II-IV 期无性细胞瘤和其他生殖细胞肿瘤 · 常规TAH+BSO，大网膜切除，全面分期手术。但对年轻希望保存生育功能者可选单侧附件切除，术后辅助化疗。 · 初次手术治疗不完全者，术后辅助化疗，或行全面分期手术、术后化疗。 · 除个别患者不适宜化疗外，BEP方案化疗替代放射治疗。如果肿瘤有残留，通常给予3-4疗程的PVB或BEP化疗。 · IV期无性细胞瘤选择化疗，不用放射治疗。 3.4.2. 复发生殖细胞肿瘤 · 临床完全缓解，观察，指标初始增高，前2年每2-4月复查。 · 影像学发现肿瘤病灶、指标正常，可手术治疗或观察。手术切除病灶为坏死组织，可监测随访；为良性畸胎瘤，需要时CT或其他影像学检查；为肿瘤病灶，辅助化疗（EBM2B）或观察（EBM2B）。 · 持续指标升高且有明确肿瘤病灶，TIP（紫杉醇、异环磷酰胺、顺铂）方案化疗或高剂量化疗（强烈建议三甲医院治疗）。 · 复发无性细胞瘤，含铂类化疗通常有效，选或不选放射治疗。 · 无性细胞瘤以外的复发性生殖细胞肿瘤放疗无效，选择化疗。方案视先前的化疗而定。 · 铂类化疗无效者，VAC或ifosfamide/cisplatin挽救化疗仍然有效。 · 二次肿瘤细胞减灭术。 3.5卵巢间质肿瘤 · IA/IC期、要求保留生育功能者，行全面分期基础上保留生育功能手术。其他均行全面分期手术。 · I期：低危组可观察；高位组（如IC期肿瘤破裂，或I期分化差），可观察（EBM2B）或铂类为基础的化疗（EBM2B）或放射治疗（EBM2B）。 · II-IV期：铂类为基础化疗（按生殖细胞肿瘤化疗方案化疗，或紫杉醇联合卡铂）（EBM2B），或局限病灶放疗（EBM2B）。若临床复发，可加入临床试验，或考虑二次肿瘤细胞减灭术，或按复发治疗。 · 复发治疗：亮丙瑞林可用于粒层细胞瘤的内分泌治疗；多西他赛；紫杉醇；紫杉醇/异环磷酰胺；紫杉醇/卡铂；他莫昔芬；VAC（长春新碱/更生霉素/环磷酰胺）；放疗；支持治疗。 3.6癌肉瘤（恶性中胚叶混合瘤） · 手术同卵巢上皮癌。 · 按上皮性卵巢癌治疗。 3.7.完善医疗文件、随访 3.7.1. 资料齐全 · 现病史准确（有家族史需注明） · 初次治疗流程清晰(复发病例：初次手术方式和范围，术中所见，残留病灶大小、部位，术后病理，分期，术前、术后肿瘤指标（eg.CA125）,术后化疗—药物、剂量、给药途径、疗程、时间（尤末次化疗时间），术后随访肿瘤指标变化） · 化疗副反应 · ECOG评分 3.7.2. 手术 · 手术方式和范围 · 准确分期情况 · 残留病灶部位、大小 · 格式手术记录 3.7.3 随访信息 · 症状、查体、肿瘤指标、辅检、治疗 附件 1 卵巢癌FIGO分期 Ⅰ期 肿瘤局限于卵巢。 Ⅰa 肿瘤局限于一侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。 Ⅰb 肿瘤局限于双侧卵巢，包膜完整，表面无肿瘤。 Ⅰc 肿瘤局限于一侧或双侧卵巢，包膜已破裂或膜一面有肿瘤或腹 水/腹腔冲洗液内有恶性细胞， 术中肿瘤破裂。 Ⅱ期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴盆腔转移。 Ⅱa 肿瘤累及子宫和/或输卵管。 Ⅱb 肿瘤蔓延至其它盆腔器官。 Ⅱc 肿瘤蔓延到盆腔，腹水或腹腔冲洗液细胞学阳性。 Ⅲ期 肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有组织学证实的腹腔内转移或区域性淋巴结转移。 Ⅲa 仅显微镜下的腹腔转移。 Ⅲb 腹腔转移灶，肉眼下直径≤2cm。 Ⅲc 腹腔转移灶直径＞2cm，或区域性淋巴结转移。 Ⅳ期 远处转移 附件 2 体力状况ECOG评分标准 级别 体力状况 0 活动能力完全正常，与病前无差异 1 能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动 2 能自由走动及生活自理，但丧失工作能力，日间不少于一半时间可以起床活动 3 生活仅部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅 4 卧床不起，生活不能自理 附件3 WHO或RECIST实体肿瘤治疗效果判断标准* Best response WHO change in sum of products RECIST change in sums longest diameters CR Disappearance; confirmed at 4 wks Disappearance; confirmed at 4 wks PR 50% decrease; confirmed at 4 wks 30% decrease; confirmed at 4 wks SD Neither PR nor PD criteria met Neither PR nor PD criteria met PD 25% increase; no CR, PR, or SD documented before increased disease 20% increase; no CR, PR, or SD documented before increased disease * WHO = World Health Organization; RECIST = Response Evaluation Criteria in Solid Tumors; CR = complete response, PR = partial response, SD = stable disease, and PD = progressive disease. 附件4 2007，2008年NCCN卵巢癌诊治指南更新 1． 外院初次治疗，怀疑IA或IB期、低分化和IC期的治疗选择，其推荐级别由2B升为2A。 2． II～IV期初次治疗后：WART(全腹放疗)不再作为一治疗选择，肯定IP作为选择性治疗。 3． 二线治疗：初次治疗临床完全缓解，二探术结果（－），WART不再作为下一步治疗选择。 4． I～IV期经初次治疗完全缓解后监测/随访内容修改。 5． “病灶持续”加入“复发癌治疗”标。II～IV期部分缓解和二探阳性患者，可观察。 6． 初次手术原则更新。 7． 新增紫杉醇/IFO和Tamoxifen作为复发性少见类型卵巢肿瘤（LCOH）的治疗药物选择。 附件5 2009年NCCN卵巢癌诊治指南主要更新内容 1. II、III、IV期患者术后紫杉醇联合卡铂静脉化疗疗程改为“6-8”。 2. 腹腔化疗：对于初次术后接受了满意肿瘤细胞减灭术的FIGO III期卵巢癌患者，需向她们提出静脉、腹腔联合化疗的临床益处。 3. 复发治疗：“初次术后完全缓解及复发>6个月”改为“……6-12个月”、“……>12个月”，对应相应的治疗“临床试验，或铂类为基础的联合化疗（EBM2B），或复发二线治疗（EBM2B）”、“临床试验，或铂类为基础的联合化疗”。 （臧荣余 执笔） 四、妊娠滋养细胞肿瘤 2000年FIGO会议推荐使用统一术语—妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN)，GTN包括一组相关的肿瘤—葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。除葡萄胎为良性肿瘤外，其余均属恶性滋养细胞肿瘤范畴。FIGO 2000年建议将侵蚀性葡萄胎和绒癌合称为妊娠滋养细胞肿瘤；由于胎盘部位滋养细胞肿瘤临床表现、处理原则及预后均不同于前两者而另列一类。 4.1诊断 · 病史：先期妊娠的性质（葡萄胎，流产或足月产后），阴道不规则流血，转移灶引起的症状 · 体检 · 血β-HCG定量 · B超或彩色多普勒超声：用于子宫病灶及转移灶的诊断 · 胸片 · 其他：选择性CT或MRI检查，有肺转移者必须行脑增强CT或MRI检查，以除外脑转移。 葡萄胎后滋养细胞肿瘤（GTN）的诊断标准（FIGO,2000）[1] · 连续3周或3周以上（即在第1、7、14、21天）测定HCG共4次，其值处于平台 · 连续3周或3周以上测定HCG，其中至少2周或2周以上（即在第1、7、14天）HCG升高 · 当HCG水平在6个月或6个月后持续升高 · 如果组织学诊断为绒毛膜癌 4.2分期及预后评分 FIGO (2000年)分期评分系统有两部分组成：Ⅰ~Ⅳ期的解剖学分期和修改自WHO的评分系统（表1）[2]。报告的格式为患者的诊断先用罗马数字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ分期，然后以冒号分隔，再用阿拉伯数字表示确切的各危险因子评分之和，如Ⅱ：4，Ⅳ：9。如此对每个患者进行分期和评分。推荐以6分为界将患者分为低危组（评分0～6分）和高危组（评分≥7分）。 表1 FIGO（2000年）的GTN分期评分系统 分期 Ⅰ期 病变局限于子宫 Ⅱ期 GTN超出子宫，但局限于生殖器官（附件、阴道、阔韧带） Ⅲ期 GTN转移至肺，伴或不伴有生殖器道转移 Ⅳ期 所有其他部位的转移 高危因素评分 评分 0 1 2 4 年龄（岁） <40 ≥40 — — 前次妊娠 葡萄胎 流产 足月产 — 妊娠终止至化疗开始的间隔（月） <4 4~<7 7~<13 ≥13 治疗前血清HCG (IU/L) <103 103~<104 104~<105 ≥105 肿瘤最大直径(cm)（包括子宫） <3 3~<5 ≥5 — 转移部位 肺 脾、肾 胃肠道 肝、脑 转移数目 — 1~4 5~8 >8 以前失败的化疗 — — 单药 两种药或多药 （GTN，妊娠滋养叶细胞肿瘤；HCG，人绒毛膜促性腺激素） 4.3治疗 4.3.1 治疗原则：以全身化疗为主，适当配合手术、放疗、免疫等综合治疗。早期病例，单纯化疗可以得到根治。晚期和耐药病例，则应以全身化疗为主，局部治疗为辅。如对肝、脑转移，以及直径在5cm以上的病灶，化疗消退不满意者，应及早配合放疗或手术。单个转移灶可手术或放疗，多个病灶则宜放疗。 4.3.2 化疗：结合临床分期及FIGO评分，采用个体化分层次治疗。（化疗方案见第五章妇科肿瘤化疗方案） 4.3.3 治愈标准、停药和换药指征 4.3.3.1 GTN临床治愈标准： · 血清或HCG连续3周测定值正常(β-HCG < 3.1 mIU/ml)。 · 临床症状消失。 · 体征消失（包括体检及影像学检查）。 4.3.3.2 GTN临床停药指征： · 建议早期病例在达到治愈标准后继续巩固化疗1~2个疗程 · 晚期病例则需巩固2~3个疗程，以减少复发 · 保留子宫者，再增加1~2个疗程。 4.3.3.3 GTN临床换药指征： · 化疗敏感者一般用药1疗程后即可出现明显疗效，或HCG下降至化疗前数值的10%以下，但有些病例在第2疗程后疗效才明显。 · 无效者应及早换药或改用联合化疗。 · 化疗开始有效，以后出现耐药，亦应尽早换药。 4.3.4 手术 仅少数病例需配合手术治疗。 手术适用于： · 子宫明显增大； · 病灶大出血； · 子宫穿孔； · 各种脏器有单个大的转移灶； · 耐药病灶； · 脑转移颅内高压危及生命者，需开颅减压或行病灶清除； · 胎盘部位滋养细胞肿瘤。 4.3.5 放疗 除脑、肝转移外，一般很少应用放疗。 4.3.5.1适应证 · 外阴、阴道、宫颈等转移灶的急性出血，可局部放疗止血； · 脑、肝等重要脏器转移急需解除症状，可在病灶区域放疗； · 化疗后的残余病灶或耐药病灶； · 团块病灶的综合治疗； · 局部病灶的姑息性放疗。侵蚀性葡萄胎的适宜剂量为20~30 Gy/2~3周，绒癌则为30~40 Gy/3~4周。 4.4随访 4.4.1 随访内容：每次复查包括体检、盆腔检查、胸片、血β-HCG定量、血常规等。 4.4.2 随访时间： · 治疗后1年内每1~2个月复查1次； · 治疗后1~3年每3个月复查1次； · 3~5年每6个月复查1次； · 5年以上每年复查1次。 4.4.3 避孕：保留子宫者，宜避孕1年后再生育。 参考文献 1. FIGO Oncology Committee Report. FIGO staging for gestational tropjoblastic neoplasia 2000. Int J Gynecol Obstet, 2002,77:285-287. 2. Ngan HY. The practicability of FIGO 2000 staging for gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynecol Cancer, 2004,14:202-205. （汤洁 蔡树模 执笔） PAGE