为了正常的体验网站,请在浏览器设置里面开启Javascript功能!
首页 > 慢性假性肠梗阻的临床特征和诊断

慢性假性肠梗阻的临床特征和诊断

2012-03-29 4页 pdf 141KB 29阅读

用户头像

is_282025

暂无简介

举报
慢性假性肠梗阻的临床特征和诊断 #论著# 作者单位: 100730中国医学科学院、中国协和医科大学 北京协 和医院消化内科(方秀才、柯美云、刘晓红、杨爱明、王智凤 ) ,小儿科 (董梅) ,放射科(赵荣国) 慢性假性肠梗阻的临床特征和诊断 方秀才 柯美云 刘晓红 杨爱明 王智凤 董梅 赵荣国 =摘要> 目的 分析慢性假性肠梗阻 ( CIP) 的临床特征和诊断方法。方法 对北京协和医院 1978年 11月至 2000 年12 月诊断的23 例 CIP 的临床资料进行了分析,并结合文献, 总结CIP的临床特 征和诊断方法。结果 2...
慢性假性肠梗阻的临床特征和诊断
#论著# 作者单位: 100730中国医学科学院、中国协和医科大学 北京协 和医院消化内科(方秀才、柯美云、刘晓红、杨爱明、王智凤 ) ,小儿科 (董梅) ,放射科(赵荣国) 慢性假性肠梗阻的临床特征和诊断 方秀才 柯美云 刘晓红 杨爱明 王智凤 董梅 赵荣国 =摘要> 目的 分析慢性假性肠梗阻 ( CIP) 的临床特征和诊断方法。方法 对北京协和医院 1978年 11月至 2000 年12 月诊断的23 例 CIP 的临床资料进行了分析,并结合文献, 总结CIP的临床特 征和诊断方法。结果 23例 CIP患者中男性 9 例,女性 14 例,年龄 4~ 75岁 (中位数 50 岁)。主要症 状有腹胀( 87% )、腹痛( 57% )、腹泻( 65%)、便秘( 48% )、呕吐( 39% )和体重下降( 83% )。CIP患者腹胀 突出而腹痛相对较轻,伴有腹泻、体重明显下降和消化道其他部位动力的异常; 很少出现机械性肠梗 阻的体征;腹部平片除存在液气平面( 17/ 20, 85% )外,可见肠管普遍扩张和结肠积气( 13/ 20, 65% ) ;消 化道钡剂造影显示肠管明显扩张( 19/ 23, 83% ) , 肠蠕动减慢和消失( 17/ 23, 74% ) ; 有关检查或 (和)手 术探查均未发现机械性肠梗阻的证据。病变主要累及小肠( 83% )和结肠( 39% )。18 例为慢性特发性 假性肠梗阻,其中 1 例为家族性内脏肌病, 5 例继发于结缔组织病。结论 CIP 的临床表现具有一定 的特征性,凭借腹部平片的特点, 有针对性地选择消化道钡剂造影, 结合胃肠道动力检查的异常发现 可对 CIP 做出正确诊断。 =关键词> 肠假性梗阻; 症状和体征; 诊断 Clinical characteristics and diagnosis of chronic intestinal pseudo-obstruction FANG Xiucai, KE Meiyun, LIUXiaohong , et al . Department of Gastroenter ology , Peking Union Medical College Hospital, Beij ing 100730, China =Abstract> Objective To analyze and determine the clinical characteristics and diagnostic methods of chronic intestinal pseudo-obstruction( CIP) . Methods We reviewed the medical records of all 23 patients who diagnosed with CIP in Peking Union Medical College Hospital from 1978 to 2000. Results Twenty three patients fulfilled the diagnostic criteria ( 9 male, 14 female, median age 50 years, range 4~ 75 years) . The main symptoms at the presentation were abdominal distension ( 87% ) , pain ( 57% ) , diarrhea ( 65% ) , constipation ( 48% ) , vomiting( 39% ) and weight loss( 83% ) . In this group of CIP patients, the abdominal distension was more common and serious than pain, presenting with diarrhea, weight loss and dismotility in esophagus and stomach. Bowel loops and visible peristalticwaves were seldom observed in the CIP patients. The plain film showed the multiple air- fluid levels ( 17/ 20, 85% ) and generalized intestinal distention and air in colon. The abnormal findings on the barium contrast examination included intestinal dilation ( 19/ 23, 83% ) , weaken peristalses or/ and prolongation of transit time ( 74% ) without mechanical lesions. The pseudo-obstruction involved the small intestine ( 83% ) and colon ( 39% ) that determined according to the radiographic features, abnormal gastrointestinal motor functions, findings of endoscopic examination and laparotomy. Eighteen cases were chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction ( 1 familial myopathy) , 5 were secondary to CTD. Conclusions Comparison with the typical mechanical obstruction, the presentations of CIP have some relatively characteristics. The clinical diagnosis of CIP can be confirmed on the basis of typical clinical symptoms and radiographic features, abnormal gastrointestinal motility. =Key words> Intestinal pseudo-obstruction; Sings and symptoms; Diagnosis 慢性假性肠梗阻 ( chronic intestinal pseudo- obstruction, CIP)是由于肠道肌肉神经病变引起的肠 道运动功能障碍性疾病, 表现为反复发作或持续存 在的肠梗阻而无肠道机械性梗阻的证据。由于临床 医生对本病的认识不足, 致使一些患者误行剖腹探 查手术。我们对北京协和医院诊断的 23例 CIP 的 临床资料进行了总结分析, 并结合文献复习,旨在探 讨 CIP 的临床特征和诊断方法。 材料和方法 11 一般资料: 对 1978年 11月至 2000年 12月 经住院诊断的 23例 CIP 患者的病历资料进行了回 顾性分析。23例患者中男性 9 例, 女性 14例,年龄 #666# 中华内科杂志 2001年 10月第 40卷第 10期 Chin J Intern Med, October 2001, Vol 40, No. 10 4~ 75岁(中位数为 50岁)。入院时病程为 1个月~ 20年(中位数为 3年)。7例肠梗阻为间歇性发作。 21CIP的诊断为: ( 1)临床上有肠梗阻的症 状和体征; ( 2)腹部 X线平片证实有肠梗阻的存在; (3)有关检查明确排除了机械性肠梗阻; ( 4)消化道 造影检查发现有肠管的扩张, 或肠蠕动明显减慢、消 失;或(和) ( 5)消化道压力测定异常、胃肠通过时间 明显延长。 结 果 11 临床表现:本组患者主要症状有腹胀、腹痛、 腹泻、便秘、呕吐和体重下降(表 1) ,其中 11例以腹 胀为突出症状, 表现为全腹胀或脐周胀,呕吐和腹泻 后腹胀可减轻; 5例腹胀如鼓, 严重影响了生活。腹 痛为上腹或全腹胀痛、隐痛, 3例为上腹、脐周发作 性绞痛。便秘时间多为 3~ 5 d, 1例便秘严重者至 50 d无排便, 3 例在肠梗阻发作时表现为典型的排 便、排气停止, 2例有腹泻和便秘交替现象。65%的 患者在腹胀、腹部X线平片显示有肠梗阻时表现为 腹泻, 3~ 10 次/日糊状和稀水样便, 严重者大便多 达30次/日,便量达 2 L/ d。1 例老年患者以纳差为 首发症状, 2例病程中有吞咽困难,症状无进行性加 重。由于长期进食减少、呕吐、腹泻, 患者有体重下 降,最明显者达 20 kg/年, 22例成人入院时体重为 ( 4119 ? 9157 ) kg, 最轻者为 2415 kg。 表 1 23例 CIP患者主要症状和体征 症状/体征 例数 百分比( % ) 症状/体征 例数 百分比( % ) 腹胀 20 87 肠型 7 30 腹痛 13 57 肠蠕动波 3 13 腹泻 15 65 肠鸣音 便秘 11 48 正常 7 30 呕吐 9 39 减弱 11 48 体重下降 19 83 活跃 4 17 腹部膨隆 15 65 气过水声 1 4 21 体格检查: 腹部膨隆是最常见的腹部体征, 少数患者出现肠型, 少见肠蠕动波。多数 CIP 患者 在梗阻存在时肠鸣音正常或减弱, 仅 1例闻及气过 水声。其他少见阳性体征包括腹部压痛、肝大、腹 水、右下腹包块、振水音。 31 影像学检查和内镜检查: 20例在肠梗阻发作 时拍摄了腹部 X线平片, 17例腹部 X线平片上存在 多个液气平面, 其中 10例同时有肠管的普遍扩张、 结肠积气; 3例无液气平面的患者在腹部 X 线平片 上可见肠管普遍扩张( 2例)、肠积气( 1例)。所有患 者均接受了全消化道造影, 6例接受了钡灌肠。检 查发现 19例有肠管明显扩张, 其中 13例同时存在 肠蠕动明显减慢、消失, 可见肠管非推进性收缩; 在 有钡剂到达回盲部时间的 8例中, 6例时间超 过 8 h, 最长时间为 24 h。在 4例无肠管扩张患者 中, 1例表现为食管运动功能障碍、排空延缓, 同时 肠蠕动减慢,另3例X线透视下见胃肠蠕动差、钡剂 排空慢, 这 4例患者腹部 X线平片上均存在多个液 气平面。所有患者消化道造影检查均未发现机械性 梗阻的证据。7例接受了胃镜检查, 3例有轻度食管 炎;结肠镜检查 7例, 2例有结肠扩张、蠕动慢, 1例 结肠腔内有大量液体潴留, 均未发现其他器质性 改变。 41 胃肠动力检查:仅部分患者接受胃肠动力检 查,包括上胃肠道压力测定 2例、左半结肠/肛门直 肠压力测定 4例、胃肠通过时间测定( GITT) 9 例。 结果表明, CIP 存在食管、胃和十二指肠、上段空肠 和左半结肠动力低下。新斯的明试验证明 1例胃、 空肠动力低下为肌原性损害, 1例左半结肠动力低 下为神经原性损害。肛门直肠功能异常 2例。8例 GITT 延长。 51 病变累及范围:根据消化道造影显示肠管扩 张或(和)肠蠕动明显减慢部位、内镜见结肠扩张范 围和消化道动力检查异常所在、手术中所见等, 判定 病变累及的范围。有 19例病变累及小肠( 83%) ,无 十二指肠单独受累, 9例病变累及结肠( 39% ) ,其中 5例病变同时累及小肠和结肠( 22% ) , 食管和胃动 力的异常是肠道受累的同时表现。 61 原发病和病因:本组病例中有 5例确诊为结 缔组织病 ( CTD) , 其中 3 例为系统性红斑狼疮 (SLE) , 1 例为进行性系统性硬化, 1 例属未分化 CTD。18例属慢性特发性假性肠梗阻, 其中 1例为 家族性内脏肌病,无泌尿道受累。2例有吞咽困难 者经检查证实为贲门失弛缓。2例发病前 2~ 7年 有胸腺瘤手术史。11 例经血清学检查证实有乙型 肝炎病毒( HBV)感染,其中 4例为HBsAg 阳性,另 7 例为HBV抗体阳性( HBeAb、HBcAb)。9例在入院时 存在低钾血症,血钾最低为 210 mmol/ L,经静脉补钾 2~ 5 d后血钾恢复正常,但腹胀情况无改善。 71 诊断和鉴别诊断: 共有 4例患者因肠梗阻持 续不缓解、疑为机械性肠梗阻而行剖腹探查,术中见 肠管扩张、肠腔内大量积液、蠕动减弱, 均未能发现 #667#中华内科杂志 2001年 10月第 40卷第 10期 Chin J Intern Med, October 2001, Vol 40, No. 10 机械性梗阻病变。3例取得了病理诊断依据, 2例为 神经病变,显微镜下见肠肌间神经节细胞减少、神经 细胞异型增生; 另 1例为全层间质水肿,有较多淋巴 细胞和浆细胞浸润。 81 治疗和预后:在有详细治疗记录的病历资料 中,有 7例患者使用了西沙必利( 5~ 30 mg, 每日 3 次) , 3例症状明显减轻; 2例试用了胃动素受体激动 剂红霉素( 6215~ 125 mg, 每日 3次) , 腹泻、腹胀均 有缓解; 4例合并肠道细菌过度生长的患者加用甲 硝唑口服, 2 例腹泻、腹胀减轻。1 例 CTD 患者死 亡, 3例 SLE患者在使用激素治疗后肠道症状缓解。 讨 论 1958年 Dudley 等报道了一组临床上表现为肠 梗阻而缺乏机械性梗阻的放射学证据, 患者因腹痛、 呕吐和腹胀反复发作而多次行剖腹探查病例, 提出 了CIP 的概念。至 1970年 Maldonado 等[ 1]提出了慢 性特发性假性肠梗阻( CIIP) ,特指原因不明的假性 肠梗阻。CIP属少见病,迄今为止, 英文文献报道的 最大宗病例为 44例[ 2]。张英于 1981年首先在我国 报道了 3例 CIIP, 以后国内文献也陆续有小宗病例 报道。在复习这些文献资料时, 我们发现不少作者 所沿用的诊断标准不够确切, 缺乏一致的诊断标准; 随着对本病认识的不断提高, 我院诊断假性肠梗阻 的时间在不断缩短( 1989年以前为 35 d, 1990 年以 后为 15 d) ,充分认识本病临床特征和诊断方法对及 时确诊有重要意义。 CIP 可发生在任何年龄, 特发性病例多在 10岁 以前发病, 常有家族史。一组成人 CIIP 资料表明腹 痛( 80% )和呕吐( 75% )是本病最常见的症状[ 3] , 便 秘和腹泻的发生率分别为 40%和 20%。本组病例 腹痛表现不如腹胀突出。和机械性肠梗阻不同的 是, CIP患者的腹痛多以脐周或全腹持续性胀痛为 主,很少表现为绞窄性疼痛,腹痛在呕吐或腹泻后减 轻,但不能完全缓解。患者腹胀是由于肠动力下降 致肠腔内重度积气、积液, 肠管极度扩张所致, 在肠 梗阻缓解期间, 患者也存在腹胀。便秘是结肠受累 的表现。我们发现,不少患者有明显的肠梗阻的体 征和影像学证据,而临床上却表现为腹泻( 65%) ; 虽 腹泻不止, 腹胀却无明显缓解。经粪便苏丹 III 染 色、尿N-苯甲酰-L-酪氨酰-对氨基苯甲酸( PABA)试 验和 D-木糖试验证实腹泻为继发性吸收不良 ( 9 例)、小肠内细菌过度生长( 5例)所致, 1例为脂肪泻 ( 24 h粪便脂肪定量为 65%)。15例腹泻患者均有 小肠受累。 合并消化道其他部位的动力异常是 CIP 的另一 特点。本组病例中有 1例食管动力低下, 2例同时 存在贲门失弛缓, 5例合并胃排空障碍(胃轻瘫)。 消瘦和营养不良是 CIP 患者常见的体征, 在儿 童还表现为生长发育的迟缓[ 4]。常见的腹部体征为 腹部膨隆, 多为全腹膨隆。我们发现, CIP 患者很少 表现出典型的机械性肠梗阻体征。 腹部 X 线平片是证实肠梗阻的最简易方法。 85%患者存在液气平面, 并可见肠管的普遍扩张和 结肠内普遍积气, 而机械性肠梗阻在梗阻的远段肠 管内无气体存在,仔细观察腹部 X 线平片, 借此点 可与机械性肠梗阻作初步鉴别。 本组患者经内镜、反复消化道钡剂造影均未能 发现机械性肠梗阻的证据, 但同时能发现肠管扩张, 蠕动减弱甚至消失、钡剂在胃肠道内的通过时间明 显延缓。需要指出的是, 当 CIP 患者肠梗阻的症状 较重时,切忌匆忙行全消化道钡剂造影检查,以免大 量钡剂进入肠道后不能及时排出,加重肠梗阻。要 根据患者的情况选择稀钡和所用钡剂量, 并逐段肠 管观察, 钡剂造影后要采取切实有效的润肠措施以 保证钡剂及时排出。 临床上对不明原因的肠梗阻患者在钡剂造影难 以进行时应安排内镜检查。我们认为内镜检查一方 面能帮助除外器质性疾病, 另一方面能为 CIP 的诊 断提供线索,如果胃镜检查时发现无幽门、十二指肠 的梗阻,胃内有大量潴留液, 且胃、十二指肠蠕动明 显减弱,甚至消失,或结肠镜检查时未发现器质性疾 病但结肠腔内有大量液体、肠管高度扩张、肠蠕动减 弱或消失则进一步提示 CIP 的诊断。 Stanghellini等[ 5]发现 CIIP 患者有明显的消化道 压力异常,表现为肌原性和神经原性损害的改变,包 括缺乏消化间期移行性运动复合波( MMC)或MMC III的形态、传导异常,空腹和餐后出现非传导性簇 状收缩或爆发性时相性收缩活动, 部分肠段出现持 续( > 30 min)、增强的时相性压力活动, 而其他肠段 同步出现正常或减低的收缩活动, 进餐不能使空腹 状态的小肠运动形式转换为餐后运动。作者认为上 述动力异常对CIIP的确诊有帮助, 也有助于病变范 围的判断,对以胃潴留或便秘为突出表现的患者选 择治疗还有一定的指导意义。本组资料中进行 胃肠道动力检查的病例有限, 也显示出 CIP 的动力 #668# 中华内科杂志 2001年 10月第 40卷第 10期 Chin J Intern Med, October 2001, Vol 40, No. 10 异常。值得注意的是,压力测定应在影像学、内镜检 查排除了机械性肠梗阻和其他器质性疾病后进行。 CIP 病理诊断需要取全层肠壁标本。用常规的 染色法对全层活检标本进行检查仅在 50% 患者可 发现肠壁肌肉、神经的异常[ 3]。有文献报道, 对组织 学检查正常的标本用收缩蛋白进行免疫组化检查可 发现肌细胞收缩蛋白缺陷, 电镜检查可以发现各种 退行性改变和超微结构改变。本组病例中仅 3例取 得了病理诊断的证据。因此, 在现阶段常规病理学 检查无异常不能否定假性肠梗阻的诊断。 CIP 的诊断是一种排除性诊断。我们认为, CIP 的临床症状有相对特点, 包括病程长、特发性患者发 病早、腹胀突出、除便秘外还可表现为腹泻或腹泻便 秘交替,可伴有消化道其他部位动力异常的表现; 很 少出现机械性肠梗阻的体征; 结合腹平片上存在液 气平面、有肠管普遍扩张和结肠积气,要考虑 CIP 的 可能。根据对梗阻部位、范围的初步判断,有针对性 地选择胃镜(高位梗阻)或结肠镜/钡灌肠检查(低位 梗阻)除外器质性疾病; 待患者梗阻症状缓解后, 行 全消化道造影或小肠造影进一步除外小肠的机械性 梗阻,同时明确有无肠管扩张、蠕动减弱或消失、钡 剂通过延缓等支持 CIP诊断的表现。进一步安排胃 肠道压力测定、GITT 有助于 CIP 的确诊和对肠道病 变范围、动力损害环节和程度的了解。因此, 诊断 CIP 的前提是明确排除了机械性肠梗阻, 在此基础 上结合影像学检查、胃肠道压力测定、胃肠道通过时 间测定作出临床诊断[ 6]。当患者有手术指征时, 通 过对受累肠段全层活检组织进行检查争取得到病理 学证据。 在本组病例中, HBV 感染率达 48% , 明显高于 自然人群,这些患者在假性肠梗阻发生时,并无活动 性肝炎的表现, HBV感染与 CIP的发病是否有关,是 一个值得注意的问。本组 9例 CIP 患者在入院时 存在明显低钾,补钾的效果表明低钾血症不是引起 CIP的根本原因。CIIP 的发病机制尚不明了, 新近 的研究发现 CIP 患者肠壁内一氧化氮持续减少, 而 一氧化氮合酶增加, c-kit 细胞(一种有肠道起搏作 用的细胞)的缺乏可能与 CIP的发病有关[ 7]。 CIP的治疗目的是缓解症状、改善和恢复肠道 动力、纠正营养不良。促胃肠动力剂对增强肠道动 力有一定的作用。对继发性患者, 强调对原发病的 积极治疗。手术治疗仅限于病变局限、经保守治疗 无效且患者重度腹胀或持续呕吐、出现肠穿孔等并 发症或极少数有条件行全胃肠外营养者[ 6]。小肠移 植可望成为儿童假性肠梗阻治疗的新途径[ 8]。 参 考 文 献 1 Maldonado JE, Gregg JA, Green PA, et al. Chronic idiopathic intest inal pseudo-obst ruction. Am J Med, 1970, 49: 203-212. 2 Heneyke S, Smith VV, Spitz L, et al. Chronic intestinal pseudo- obstruction: treatment and long term follow up of 44 patients. Arch Dis Child, 1999, 81: 21-27. 3 Mann SD, Debinski HS, Kamm MA. Clinical characterist ics of chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruct ion in adults . Gut , 1997, 41: 675- 681. 4 王燕霞. 小儿 CIP 6例报告.中华小儿外科杂志, 1982, 3: 21-23. 5 Stanghellini V, Camilleri M , Malagelada JR. Chronic idiopathic intestinal pseudo-obstruction: cl inical and intestinal manomet ric f indings. Gut , 1987, 28: 5-12. 6 Murr MM, Sarr MG, CamilleriM . The surgeoncs role in the treatment of chronic intest inal pseudo-obstruction. Am J Gastroenterol , 1995, 90: 2147-2151. 7 Wang ZQ, Watanabe Y, Toki A, et al. Involvement of endogenous nit ric oxide and c-kit cells in chronic intest inal pseudo-obstruct ion, J Pediatr Surg, 2000, 35: 539-544. 8 Sigurdsson L, Reyes J, Kocoshis SA, et al . Intestinal transplantation in children w ith chronic intestinal pseudo-obstruction. Gut, 1999, 45: 570-574. (收稿日期: 2001-04-02) (本文编辑:游苏宁) 国内外心脑血管相关疾病临床试验及药物治疗研讨会 随着人类疾病谱的变化,威胁人类健康的一些重要疾病已由单一因素疾病逐渐转变为多因素疾病, 其诊断治疗要复杂的 多,而对这类疾病的控制往往要依靠临床试验的宏观证据来解决。为此中华心血管病学分会、中华内科杂志及世界心血管病 学会,将于 2002 年 4月在青岛举办/ 国内外心脑血管相关疾病临床试验及药物治疗学术研讨会0。此次大会将邀请国内外著 名专家就近年来国际有关心脑血管相关疾病药物治疗的大型临床试验进行客观, 并就心脑血管相关疾病治疗的最新进 展、如何进行临床科研试验、循证医学等诸多问题作专题报告。研讨会征文内容涉及内科多领域如心脑血管相关疾病、糖尿 病、高血压、肥胖等疾病的病理生理、临床及治疗。中华医学会继续教育部将给予参会代表 Ñ类继续教育学分。因名额限制, 欲参加者请及早报名。截稿日期: 2002 年 2月 28 日。来稿请寄全文( 4 000字以内)和摘要( 1 500字以内)各一份, 并同时邮寄 审稿费 20元。地址: 100710 北京东四西大街 42 号中华内科杂志编辑部丁云秋收。欢迎踊跃投稿。 #669#中华内科杂志 2001年 10月第 40卷第 10期 Chin J Intern Med, October 2001, Vol 40, No. 10
/
本文档为【慢性假性肠梗阻的临床特征和诊断】,请使用软件OFFICE或WPS软件打开。作品中的文字与图均可以修改和编辑, 图片更改请在作品中右键图片并更换,文字修改请直接点击文字进行修改,也可以新增和删除文档中的内容。
[版权声明] 本站所有资料为用户分享产生,若发现您的权利被侵害,请联系客服邮件isharekefu@iask.cn,我们尽快处理。 本作品所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用。 网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽..)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。

历史搜索

    清空历史搜索