癫痫的药物治疗原则

癫痫的药物治疗原则 （一）.治疗目标。1.完全控制癫痫的发作。这是癫痫治疗中首要的目标。也是医生追求的目标。癫痫完全控制的患者，相比较与那些有临床发作的患者生活质量有着明显的提高。2.当使用最大剂量及联合用药后，临床发作仍然不能有效地完全控制，而再进一步的治疗可能会出现严重的药物的副作用。此时治疗的目标是尽可能的减少对于患者生活质量造成严重影响的癫痫的发作频率。同时减少药物可能的副作用，尤其是在联合治疗中。3.改善脑电图的异常。癫痫的治疗是以控制临床发作为目标的。但部分抗癫痫药对于痫样的放电具有效果，如丙戊酸钠。因此如果有可能也应该把控制脑电图的异常作为目标之一。痫样放电的减少预示着治疗的有效性，痫样放电的真正消失说明治疗的成功。当然放电的多少与临床的发作频率并非总是平行的。例如良性罗兰多区放电有时非常明显，但临床发作并不频繁，预后也良好。 （二）。药物治疗的开始时间。癫痫发作出现后何时开始治疗往往困扰着医生及家属。必须详细的询问病史，发作时的具体的现及完善相关的检查。作出临床发作类型及综合症的判断，这一点非常重要，因为有的综合症有其自身的特点。仔细分析权衡利弊。不治疗的风险是癫痫再次的发作以及造成的损害。治疗的风险是有的癫痫发作出现的频率很低，甚至一生只出现一次，有的癫痫具有自我缓解趋势，有的具有年龄的依赖性，随着年龄的增长发作会逐渐减少（这就要求医生对于发作类型及癫痫综合症尽可能的做出判断）。而服用药物会出现副作用，甚至是严重的副作用，因为有的药物的副作用是个体差异，无法预测，与药物的剂量无关。必须权衡药物使用的益处及风险。必要时与家属或患者沟通。对于症状性癫痫，头部影像学存在着明显的异常。而这种异常可能是发作的原因，即使是第1次发作，其后再次发作的可能性很高，此时第1次发作就应该治疗。对于其他情况如果出现第2次发作，其后出现再次发作的可能是70%。此时也应该考虑开始治疗。 （三）。选药的基本原则。1.根据发作类型及癫痫综合症选药。药物的选择是根据临床的发作类型进行的。因此医生最起码应该知道患者的发作是局灶性发作还是全身性发作。如果有可能做出癫痫综合症的判断。应该注意的是有的患者开始时为局灶性发作但不明显，没有引起注意，继发全身性发作后就诊。最后误判为全身发作导致选药的错误。许多药物对于全身发作与局灶性发作的作用是不同的。例如卡马西平、奥卡西平对于局灶性发作常作为首选，但该药可以加重全身失神及肌阵挛发作。拉莫三嗪可以控制全身发作及失神发作，但可以加重肌阵挛发作，加重严重的婴儿肌阵挛性癫痫。安定类有时加重强直性发作。氨己烯酸对于伴有结节性硬化的婴儿痉挛症比氢化考的松更有效。鲁米那加重失神发作。丙戊酸钠大多数医生作为全身发作的首选药。但该药可以引起体重增加，限制了在女性中的应用。2.根据脑电图选药。如果脑电图为3Hz棘慢波提示全身失神发作，选用卡马西平是错误的，应该首选丙戊酸钠。脑电图表现为全面性棘慢波爆发选用卡马西平会发展为失神发作甚至是癫痫持续状态。有时脑电图在治疗中未见明显变化，但临床发作却明显减少。有时临床发作明显好转，但脑电图却恶化，此时就应该选用对于脑电图具有改善作用的药物。3.注意抗癫痫药物的副作用。抗癫痫药物的服作用是大家都关心的。但发生的情况不同。有些与剂量有关，增加到一定剂量就会明显的表现出来。例如苯妥英钠、鲁米那表现出来的视力模糊、共济失调、头晕嗜睡等，减少剂量可以减轻甚至使副作用消失。还有一部分是与剂量无关，与个体的体质有关，无法预测。例如皮疹、肝功能的损害、白细胞的减少等。丙戊酸钠在2岁以下的患者中肝脏的毒性发生率明显高于成人。安定类与鲁米那对于认知存在着影响，尤其是儿童出现活动紊乱 。苯妥英钠引起粉刺、面容粗糙、牙龈增生及多毛等。 4.药物的互相作用。包括抗癫痫药物的互相作用及抗癫痫药物与其它非抗癫痫药物的作用。如卡马西平、鲁米那为肝酶诱导剂，可以加速其它药物的代谢。而丙戊酸钠为转化酶抑制剂可以升高鲁米那、拉莫三嗪的血药浓度，延长代谢时间。因此联合用药时，必须考虑相互的作用，尤其是药物的副作用叠加更应该注意。尽量选用作用机制不同、副作用不同的药物联合使用。5.药物治疗中应该注意的问。①所谓的标准剂量只是对于大部分患者的参考用量，并非适合所有的患者。由于个体的药代动力学差异及药效学差异，同一种药，对于同一种癫痫发作或综合症，有的患者低于标准剂量或仅仅达到标准剂量的下限就发挥作用，此时可以不再增加剂量维持治疗。而有的即使给出了最高标准剂量发作可能还未控制，此时应该在严密监控药物的副作用的同时，与患者沟通后谨慎的增加剂量，直到发作控制或副作用明显表现患者无法忍受需要换用其它药物为止。②。紧急情况下如癫痫持续状态或发作频繁严重的影响到患者的生活质量以及会产生继发性脑损伤等，此时可以采取快速加药的方法，迅速给予负荷量控制发作，随后给予维持剂量。但大多数情况下，采用的是缓慢加量的方法。从最低参考剂量开始，在达到5个半衰期血药浓度稳定后患者未见不良反应此时可以再加量，直到发作控制或副作用不能容忍需要换药为止。具体的加药速度应该根据不同的药物代谢等来考虑。丙戊酸钠半衰期短，可以在数天内达到稳态血药浓度，加量可以速度快些。而鲁米那半衰期长，需要较长时间（数周）才能在血中达到有效的治疗浓度。左乙拉西坦副作用很少，患者耐受性好，可以在开始就用全剂量。因此必须结合具体的情况来分析。之所以大多数药物采用最小剂量开始，是因为许多药物的副作用（如中枢系统和胃肠系统）患者在小剂量可以逐渐耐受。抗癫痫药物的一些过敏反应及特异性反应与开始的剂量及加药的速度有关。③。对于癫痫推荐单药治疗，但如果药物没有效果或患者无法忍受副作用，此时应该换用其它药物治疗。换药的具体方法是不要突然停用开始服用的药物，而是在逐渐加用第2中替换药的同时逐渐停用第1种药物，时间需要2—3个月。还有一种方法就是不要停用第1种药物，逐渐加用第2种药物直到病情控制。此时再逐渐减少原来的药物，直到撤完，形成单药治疗。如果在撤药的过程中再次发作，则停止撤药，维持目前的治疗，形成联合治疗。④。对于单药难以控制的癫痫发作可以采用联合用药。联合用药可以再使20%的患者发作得到控制。此时必须对于联合治疗的益处与风险进行评估。联合用药时尽量选用作用机制不同和副作用不同的药物，避免副作用叠加造成更大的损伤。例如丙戊酸钠联合拉莫三嗪对于一些难治性癫痫发作具有很好的效果，而且联合后两药的剂量都会减少，血药浓度在较低的水平就可以发挥作用。但两药联用后可以增加皮疹的发生率，此时缓慢加药可以避免此种现象的发生。⑤许多癫痫，尤其是儿童癫痫具有年龄依赖性，可以自行缓解。因此当发作控制相当的时间后（常常为3年左右）可以考虑停药。停药前必须评估复发的几率。停药需要6月左右的时间，需要缓慢的停药，不能突然地停药，以免诱发大发作等表现。停药也应该参考不同的综合症，例如 Rolandic癫痫很少复发，儿童失神发作复发的几率很小，而青少年肌阵挛停药后几乎都会复发，直到40岁后发作才会减少。因此可能需要终身服药。