全身恶性肿瘤神经系统并发症的诊断与治疗修改

null恶性肿瘤的神经系统并发症的 诊断与治疗恶性肿瘤的神经系统并发症的 诊断与治疗 北京大学深圳医院 神经内科 张海鸥 概 述 概 述一、直接转移 二、副肿瘤综合征 三、肿瘤性脑血管病（瘤卒中） 四、癌瘤治疗并发症 直接转移直接转移脑转移 脊髓转移 软脑膜转移 颅神经及脊神经转移null 脑 转 移 瘤 概 况 概 况 指身体其他部位恶性肿瘤转移到脑内 生长引起神经系统损害。 25%全身系统性癌症向颅内转移 约1/4癌症患者死于脑转移癌 2/3患者年龄在40-60岁之间 80%脑转移癌发生于幕上，大脑中动脉居多 10-15%的病例找不到原发灶 转移途径 转移途径1、血行转移：癌瘤-淋巴转移为主， 肉瘤-血源转移为主； 2、邻近组织直接浸润； 3、种植转移：颅内恶性肿瘤通过脑脊液 种植转移； 4、医源性转移（外科手术后）原发肿瘤部位与脑转移机率原发肿瘤部位与脑转移机率 部位 转移机率 肺 46% 乳腺 13% 胃肠道 9% 白血病 7% 泌尿生殖系统 7% 上呼吸道 3% 黑色素瘤 3% 肉瘤 3% 其他（肝、胰、内分泌腺） 9%脑内多发转移瘤临床特点脑内多发转移瘤临床特点起病急、进展快、病程短； 全身状态差，呈恶病质； 首发症状不一，头痛、精神症状、癫痫； 临床症状广泛复杂，不能用单一病灶解释； 头痛与高颅压体征（视盘水肿）不一致； 精神症状出现早而明显； 伴多种形式的癫痫发作 颅外原发灶特点 颅外原发灶特点血行转移：肺Ca、乳腺Ca、 绒毛膜上皮Ca、消化道肿瘤 造血系统：白血病 头颅邻近器官：鼻咽Ca 孤立性脑转移癌：指脑内脑外未发现其他 病灶，占原发肿瘤的12% 病程分型 病程分型急性进展型 46.5% 卒中样起病，数日内昏迷， 病程<3周， 见于多发脑转移、 绒毛膜上皮癌或黑色素瘤脑转移，常伴出血 中间缓解型 21.5% 急性起病，经过一至数周缓解期，病程数月 进行性加重型 32%，急性或慢性起病，呈进行性加重，历时3-4月 临床现分型（5型） 临床表现分型（5型）卒中型：卒中起病，骤然恶化-瘤内出血、坏死 使瘤体骤增有关，多见绒癌脑转移； 脑瘤型：缓慢起病，头痛首发，体征与部位有关； 精神病型：缓慢起病，淡漠、幻觉、抑郁、 人格改变、痴呆； 脑膜脑炎型：癌细胞在蛛网膜下腔广泛转移， 类似脑膜炎表现； 癫痫型：局灶性或全身型癫痫发作为首发， 随即出现高颅压、局灶性体征 影像学特点（CT或MRI） 影像学特点（CT或MRI）1、单发或多发圆形低密度或混合密度肿块， 边界清，瘤内坏死囊变或出血，有液平面； 2、环形强化，囊壁厚薄不一或结节状强化； 3、瘤周水肿及占位效应明显； 4、血行转移病灶多位于皮髓（灰白质）交界处， 单发或多发； 5、MRI发现脑干、小脑及脑膜转移灶优于CT； 6、fMRI：DWI低信号、ADC值高信号可能是 囊变或坏死性肿瘤；MRS中 Lipids高耸提示 肿瘤坏死其他辅助检查其他辅助检查X线：胸片：肺癌； B超：腹腔原发灶； 脑脊液：反复腰穿查瘤细胞阳性率50-80%， WBC↑ GLU↓ PRO↑无特异性， β-葡萄糖醛酸酶>80u/L，有临床意义； 活检：立体定向null鼻咽Ca术后1年 T1WI T2WInull鼻咽Ca术后1年 增强null肺Ca术后10个月 T1WInull肺癌术后10个月 T2WInull肺Ca术后10月 增强null 脊 髓 转 移 脊髓转移 脊髓转移1、硬脊膜外转移多见； 2、转移途径-血源转移，先椎体转移后向硬膜外生长； 3、临床特点：腰背痛，四肢神经根痛， 胸腰上部双侧束带感，肢瘫表现； 4、X线见骨质破坏； 5、CT、MRI占位肿块、强化灶； 6、中年腰背痛为首发症状，尤其卧位休息后背痛不缓解，而且进行性加重，高度警惕恶性肿瘤引起的 脊髓压迫症状null 白血病椎管内浸润 T1WI T2WI 及增强null肺Ca术后1年 硬膜外及椎体多发转移瘤 T1WI T2WInull 小脑蚓部髓母细胞瘤术后2年 脊髓脊膜转移瘤 T1WI T2WI及增强 软脑膜转移癌 软脑膜转移癌定义：指全身癌瘤向软脑膜有弥散性或 广泛性多灶性播散，可沿蛛网膜下腔 浸润，脑底池明显 临床特点： 1、常见病源： 白血病--70%有脑膜转移，儿童多见， 腺癌：乳腺、胃肠， 其他：非霍奇金淋巴瘤、 黑色素瘤及未治疗的原发性CNS肿瘤； 2、类脑膜炎表现； 临床特点 临床特点3、多组颅神经、脊神经受损多见； 4、可脑脊髓实质侵犯引起症状； 5、脑积水、高颅压； 6、反复腰穿脑脊液检查细胞学阳性率为50% 7、神经系统损害较多，不能用单一病变解释 ； 8、影像特点：脑膜、脑沟、脑池、脑室壁膜样或同时 结节状强化或脑积水，应注意与SAH鉴别； null白血病1年 T1WI T2WInull白血病1年 增强null 颅神经、脊神经转移 颅神经及脊神经转移 颅神经及脊神经转移1、单或多颅神经受损表现； 2、臂丛神经受压：肩痛、臂内侧、前臂和第4-5手指放射痛； 3、下颈及上胸神经根受压：相应节段感觉运动障碍及Horner综合征、X线椎体破坏； 4、其它同脑脊髓转移表现； 5、原发灶常见肺癌、 40岁以上吸烟者null 副肿瘤综合征 定义及机制 定义及机制定义：是癌症在CNS和肌肉系统引起远隔效应 ， 而非肿瘤直接浸润所造成的中枢神经及 肌肉损害征候群。 机制：不清。 1、病毒感染； 2、癌细胞分泌神经毒素； 3、自身免疫反应：肿瘤组织与神经组织之间 发生抗原-抗体交叉反应，有时有某种特殊抗体 副肿瘤综合征一览表 副肿瘤综合征一览表 中枢神经系统 亚急性小脑变性 边缘系统脑炎 进行性多灶性白质脑病 脑干脑炎 斜视性眼阵挛综合征 坏死性脊髓炎 运动神经元病 周围神经及骨骼肌系统 亚急性感觉神经元病 感觉运动性多发性神经病 复合性单神经炎 Lambert-Eaton肌无力综合征 重症肌无力 皮肌炎/多发性肌炎 神经性肌僵直 共性临床特点共性临床特点多出现于肿瘤之前，可数年后才出现原发性肿瘤或先后同时出现； 亚急性起病 数日-数周到高峰，之后症状体征固定不变，就诊时有严重的功能障碍或丧失劳动力； 特征症状包括：小脑变性，边缘叶脑炎等； CSF细胞数增多，蛋白和IgG增多，抗-Hu，抗-Yo，抗-Ri等特异性抗体阳性； 电生理检查：周围神经或肌肉病变特异性抗体警示原发肿瘤及常见神经征特异性抗体警示原发肿瘤及常见神经征特异性抗体警示原发肿瘤及常见神经征特异性抗体警示原发肿瘤及常见神经征 亚急性小脑变性 亚急性小脑变性病理：弥漫性广泛性小脑普肯野细胞脱失，少数变性，并大量的 星形胶质细胞增生，认为是自身免疫性疾病 临床表现： 1、50岁左右； 2、亚急性起病，可早于肿瘤数月数年； 3、常见小细胞肺癌，霍奇金淋巴瘤、女性生殖器肿瘤； 4、早期弥散性小脑损害症状，晚期广泛性脑脊髓损害症状； 5、脑脊液压力高，轻度蛋白、细胞数增高； 抗-Yo抗体（+）→妇科肿瘤、乳腺Ca 抗-Hu抗体（+）→小细胞肺Ca 6、CT或MRI：小脑萎缩或异常信号 诊断：亚急性发病的成人的小脑症状， 无论伴发癌肿与否均应考虑本病； 抗-Hu抗体和抗-Yo抗体阳性 更要仔细寻找及随访癌肿来源 治疗：激素等，10%的病人症状有改善 边缘系统脑炎 边缘系统脑炎1、病理改变：以颞叶内侧面有广泛的神经元丧失， 胶质细胞增生及小胶质细胞结节为主， 扣带回、岛叶皮质轻微改变 2、多见于小细胞肺Ca； 3、亚急性起病； 4、以近事遗忘、人格改变、情感障碍等神经症状为主, 逐渐痴呆进展为昏迷,似其他原因引起的亚急性脑炎； 5、血清：神经元ANA升高； 6、MRI：弥漫性脑萎缩，双颞叶非特异性改变null边缘系统脑炎 进行性多灶性白质脑病 进行性多灶性白质脑病定义：中枢神经系统白质发生弥漫性多灶性髓鞘变性, 大脑半球及脑干白质多见； 机制：自身免疫低下，中枢神经系统慢病毒感染所致； 原发肿瘤：慢淋：淋巴肉瘤，多发骨髓瘤， 急慢粒细胞白血病：真性红细胞增多症； 临床特点：原发肿瘤较长时间后发生神经症状， 进展快 预后较差， 临床表现和体征因受损部位不同各异 斜视性眼阵挛-肌阵挛 斜视性眼阵挛-肌阵挛1、任何年龄； 2、多种病因(感染、中毒、代谢)，成人多见于 小细胞肺Ca和乳腺Ca； 3、机制：桥脑旁正中网状结构内全息神经元对 暴发神经元失去抑制时即出现斜视性肌阵挛， 自身免疫性疾病； 4、双眼球或单眼呈不自主舞蹈样，多方向不间断扫视，伴肌阵挛和躯干性共济失调； 5、治疗：激素 坏死性脊髓炎 坏死性脊髓炎1、无特定原发癌肿类型； 2、病理：病变节段横贯性大片坏死，向首尾端延伸，髓鞘轴突同等受损，很少有炎症反应； 3、临床表现相当一致 亚急性起病，渐进性完全性横贯性脊髓损伤 症状，无疼痛； 胸段多，可类似上升性脊髓炎表现，数月内死于呼吸肌麻痹 亚急性感觉神经元病 亚急性感觉神经元病1、小细胞肺癌； 2、病灶在脊髓后根神经节： 神经元广泛丧失，脊髓后索及周围感觉神经继发性变性； 3、亚急性起病 不对称的肢体麻木，烧灼感或刀割样剧痛， 以后可波及四肢和全身，检查时感觉障碍，运动功能保存。 深感觉受损最重，致假性手足徐动及严重感觉性共济失调， 如脊髓前角受损出现类GBS表现； 4、肌电图：感觉神经传导速度减慢； 5、血中抗-Hu抗体阳性，多方寻找隐匿性肿瘤 Lambert-Eaton肌无力综合征 Lambert-Eaton肌无力综合征1、自身免疫性疾病，15-40%患者血清中ANA抗体阳性； 2、主要病理改变：运动神经末梢突触前膜上的电压控制性钙通道被IgG抑制，钙内流减少，膜活性带的颗粒减少到耗尽，Ach释放遭受破坏； 3、 病程可>7年，有的症状出现2年后才发现原发灶； 4、 100%肢体近端无力，92%腱反射减低或消失， 80%有自主神经症状，62%有颅神经损害， 全部AchR抗体（－）； 5、肌电图：呈强直后易化现象，持续用力15秒后可使肌力暂时 改善，是本病特有现象；复合肌肉动作电位，每例均见增强； 6、治疗： a、吡啶新斯的明无效； b、治疗原发肿瘤症状可改善； c、联合血浆置换、激素及细胞毒药物可获较长时间的疗效 亚急性运动神经病 （副肿瘤性前角细胞病） 亚急性运动神经病 （副肿瘤性前角细胞病）多伴淋巴瘤或非霍奇金淋巴瘤； 运动神经元瘫痪似肌萎缩侧索硬化症； 肌电图：失神经电位 多发肌炎与皮肌炎 多发肌炎与皮肌炎亚急性起病，占10-15%； 40岁以上者，恶性肿瘤，肺癌多见； 四肢肌无力、肌痛，血清肌酶学增高； 面部和肢体肿胀伴面部皮疹null 肿瘤性脑血管病 流行病学 流行病学恶性肿瘤病人脑血管病发病率很高， 有文献报道 500/3426，占14%， 以缺血性脑血管病为多 机 制 机 制一、肿瘤直接浸润： 1、肿瘤栓子：肺Ca、乳腺Ca； 2、肿瘤样动脉瘤：肿瘤栓子直接侵犯动脉壁， 扩张形成动脉瘤→ICH、SAH； 3、硬膜下转移瘤出血： 胃Ca、前列腺Ca； 4、瘤栓引起静脉窦闭塞： 见于白血病、乳腺Ca； 5、肿瘤内出血：生殖细胞瘤和黑色素细胞瘤、 肺Ca 机 制 机 制二、感染 1、细菌性栓塞：造血系统肿瘤继发败血症 引起脑梗，常见真菌 2、感染性血管炎： a、真菌、结核性脑膜炎； b、副鼻窦炎、毛霉菌和曲霉菌； c、肿瘤伴免疫缺陷病 机 制 机 制三、血小板和凝血机制障碍 1、高凝状态：常见腺癌，白血病人颅内出血是 DIC的一个常见早期并发症； 2、血小板减少：因骨髓浸润、化疗等 3、无菌性血栓性心内膜炎：消耗性心内膜炎 4、医源性因素： a、造影引起脂肪栓塞； b、化疗放疗：损伤动脉壁发生血栓或闭塞，抑制骨髓发生血小板减少 临床表现 临床表现1、恶性肿瘤与脑血管病类型： 白血病→脑出血；淋巴瘤→脑梗塞； 2、年龄：24-76岁，平均56岁； 3、起病和病程：脑血管病为首发症状， 大多卒中样起病，少数TIA 4、症状体征： a、脑出血，b、硬膜下血肿，c、SAH， d、脑梗塞，e、脑静脉窦血栓形成 辅助检查 辅助检查1、血常规、血沉、凝血四项、肿瘤标志物； 2、脑脊液； 3、CT或MRI 诊断与治疗 诊断与治疗对恶性肿瘤的类型和病情要了解， 临床体征识别，进行必要的检查 1、原发病治疗， 2、脑血管病的治疗 null 癌症治疗的并发症 癌症治疗的并发症 癌症治疗的并发症放射性脑脊髓周围神经病 化疗后神经毒性放射性脑脊髓、周围神经病放射性脑脊髓、周围神经病定义： 恶性肿瘤局部放疗后引起脑脊髓及 周围神经损伤症状 临床表现 临床表现1、颅内肿瘤放疗后神经损害表现： a、大脑型：以近记忆力减退为主，精神症状 b、脑干型 2、鼻咽癌及食道癌放疗后脊髓损伤： 潜伏期：1月-2年，平均1-2年， 隐匿起病，表现形式多种多样 临床表现 临床表现 A）短暂性放射性脊髓病 潜伏期3-4个月，轻度感觉异常，典型Lhermitte征（+），几周-几个月内完全缓解 B) 慢性进行性放射性脊髓病（远期反应） 远期反应 潜伏期长，平均14个月，逐渐出现不完全或完全性横贯性脊髓损害，开始进展快，以后逐渐变慢性进展 临床表现 临床表现 C）静止型放射性脊髓病 1、急性起病 2、几小时或几天内发展为截瘫或四肢瘫， 以后静止状态 3、机制：脊髓血管梗塞 D）肌萎缩型(放射后运动神经元综合征) a、双下肢迟缓性瘫痪，无感觉及括约肌功能障碍； b、脊髓前角选择性受损，完全性下运动神经元损害表现 临床表现 临床表现3、乳腺癌放疗后臂丛神经损害 潜伏期 5月-20年，平均5、6年； 臂丛损害症状； 上肢疼痛，感觉异常或麻木； 运动障碍轻 部分在感觉障碍出现前只有肌无力症状 MRS特点 MRS特点NAA Cho Cr 峰值下降→放射性坏死 Cho/NAA和Cho/Cr比值显著升高→肿瘤复发 诊 断 诊 断 1、神经组织在照射范围内； 2、临床症状与遭受的最大放射量的脑、脊髓损伤部位相符null鼻咽癌放疗5年 双颞叶放射性脑病 T1WI T2WInull放射性脊髓病 常规MRnull放射性脊髓病 增强MR 鉴别诊断 鉴别诊断 治疗 治疗激素治疗 化疗后神经毒性症状 化疗后神经毒性症状定义： 化疗药物引起神经损害症状， 抗癌治疗附加的和/或协同的神经毒性化疗药的神经毒性化疗药的神经毒性null